STATUS ILMU PENYAKIT DALAM

SMF PENYAKIT DALAM

Rumah Sakit Umum Daerah KOJA
Nama Mahasiswa : Reni Oktavina
N.I.M.
: 11 2007 - 034
Pembimbing
: Dr. Benyamin. S Tambunan, Sp. PD

Tanda Tangan

IDENTITAS PASIEN
Nama Lengkap
: Nn. M
Tempat / Tanggal Lahir : 12 Dec 1983
Status Perkawinan
: Belum menikah
Pekerjaan
: Guru SMA
Alamat
: Kebantenan 5 No 10 Rt 6/ Rw 6

Jenis Kelamin
Suku Bangsa
Agama
Pendidikan

: Perempuan
: Jawa
: Islam
: S1 Pendidikan

A. ANAMNESIS
Diambil dari : Autoanamnesa & Alloanamnesa

Tanggal :27 Februari 2008

Jam : 15.30 WIB

Keluhan Utama : 3 hari SMRS os melihat mata os semakin kuning.

Riwayat Penyakit Sekarang :
2 minggu SMRS os mengeluh demam tinggi hingga mencapai 40 C dengan demam yang
tidak turun naik. Os juga mengeluh mual, tidak muntah, karena keluhannya os berobat ke dokter
dan mendapat obat maag, obat mual dan obat penurun panas. Namun setelah 3 hari minum obat os
merasa kondisinya tidak ada perbaikan.
4 hari SMRS os kembali terserang mual yang hebat, sehingga os tidak nafsu makan, kulit
dan mata os menjadi kuning. Os juga muntah berupa cairan tidak ada darah dan lendir serta nyeri di
ulu hati seperti di tusuk-tusuk dan menjalar ke seluruh bagian perut. Os mempunyai riwayat maag,
riwayat minum jamu disangkal.
3 hari SMRS BAK os mulai berwarna seperti teh, frekuensi dalam batas normal, tidak ada
rasa sakit saat berkemih. BAB os berwarna coklat tua konsistensi lembek, frekuensi dalam batas
normal, nyeri saat BAB disangkal. Os merasa perut kanan dan kiri nya agak membesar, dan bila
ditekan agak sakit. Ibu os dan teman-teman os mengatakan badan os semakin hari semakin kuning.
Os mengaku sangat suka jajandi pinggir jalan dan membeli makanan di warteg, os sangat jarang
makan dirumah, dikatakan ibu os bahwa os sangat tidak suka makan paling hanya 1 x sehari. Os
juga merasa pusing dan lemas, karena keluhannya os berobat ke RSUD Koja.

Penyakit Dahulu ( Tahun )

Status.IPD.hal.1

(
(
(
(
(
(
(
(
(
(
(
(

X
X
X
-

) Cacar
) Cacar air
) Difteri
) Batuk Rejan
) Campak
) Influenza
) Tonsilitis
) Khorea
) Demam Rmtk Akut
) Pneumonia
) Pleuritis
) Tuberkulosis

(
(
(
(
(
(
(
(
(
(
(
(

X
-

) Malaria
) Disentri
) Hepatitis
) Tifus Abdominalis
) Skirofula
) Sifilis
) Gonore
) Hipertensi
) Ulkus Ventrikul
) Ulkus Duodeni
) Gastritis
) Batu Empedu

( - ) Batu Ginjal / Saluran Kemih

( - ) Burut ( Hernia )
( - ) Penyakit Prostat
( - ) Wasir
( - ) Diabetes
( - ) Alergi
( - ) Tumor
( - ) Penyakit Pembuluh
( - ) Perdarahan Otak
( - ) Psikosis
( - ) Neurosis
Lain-lain:
( - ) Operasi
( - ) Kecelakaan

Riwayat Keluarga
Hubungan
Kakek
Nenek
Ayah
Ibu
Saudara
Anak-anak

Umur (Tahun)
Meninggal
Meninggal
Meninggal
Sehat
Sehat
-

Jenis Kelamin
Pria
Wanita
Pria
Wanita
5P 2L
-

Keadaan Kesehatan
Sudah meninggal
Sudah meninggal
Sudah meninggal
Sehat
Sehat
-

Penyebab Meninggal
Usia tua
Usia tua
Usia tua

Adakah Kerabat yang menderita

Penyakit

Ya

Tidak
+
+
+
+
+
+
+
+
+

Alergi
Asma
Tuberkulosis
Artritis
Rematisme
Hipertensi
Jantung
Ginjal
Lambung

Hubungan

ANAMNESIS SISTEM
Catatan keluhan tambahan positif disamping judul-judul yang bersangkutan
Kulit
( - ) Bisul

Status.IPD.hal.2

) Rambut

(
(
(

) Kuku
) Keringat malam
) Lain-lain

(
(

X ) Kuning / ikterus
- ) Sianosis

Kepala
( - ) Trauma
( - ) Sinkop

(
(

X ) Sakit Kepala
- ) Nyeri pada Sinus

Mata
( - ) Nyeri
( - ) Sekret
( X ) Kuning / Ikterus

(
(
(

- ) Radang
- ) Gangguan penglihatan
X ) Ketajaman Penglihatan

Telinga
( - ) Nyeri
( - ) Sekret

(
(

) Tinitus
) Gangguan pendengaran

(
(
(

) Gejala Penyumbatan
) Gangguan penciuman
) Pilek

Mulut
( - ) Bibir
( - ) Gusi
( - ) Selaput

(
(
(

) Lidah
) Gangguan pengecap : terasa pahit
) Stomatitis

Tenggorokan
( - ) Nyeri Tenggorokan

) Perubahan Suara

Leher
( - ) Benjolan

) Nyeri Leher

Dada (Jantung / Paru-paru)

( - ) Nyeri dada
( - ) Berdebar
( - ) Ortopnoe

(
(
(

) Sesak nafas
) Batuk darah
) Batuk

Abdomen (Lambung / Usus)

( - ) Rasa Kembung
( X ) Mual
( X ) Muntah
( - ) Muntah darah
( - ) Sukar menelan
( X ) Nyeri ulu hati,perut

(
(
(
(
(
(

) Perut membesar
) Wasir
) Mencret
) Tinja darah
) Tinja berwarna dempul
) Tinja berwarna

Hidung
( - ) Trauma
( - ) Nyeri
( - ) Sekret
( - ) Epistaksis

Status.IPD.hal.3

) Benjolan

Saluran Kemih / Alat Kelamin

( - ) Disuria
( - ) Stranguri
( - ) Poliuria
( - ) Polaklauria
( - ) Hematuria
( - ) Kencing batu
( - ) Ngompol (tidak disadari)

(
(
(
(
(
(
(

X
-

) Kencing spt teh

) Kolik
) Oliguria
) Anuria
) Retensi urin
) Kencing menetes
) Penyakit prostat

) Perdarahan

(
(
(
(

) Jumlah dan lamanya

) Nyeri
) Pasca monopause
) Gejala Klimakterium

Saraf dan Otot

( - ) Anastesi
( - ) Parestesi
( - ) Otot lemah
( - ) Kejang
( - ) Afasia
( - ) Amnesia
( - ) Lain-lain

(
(
(
(
(
(
(

) Sukar mengingat
) Ataksia
) Hipo / Hiper esthesi
) Pingsan
) Kedutan
) Pusing (vertigo)
) Gangguan bicara (disartri)

Ekstremitas
( - ) Bengkak
( - ) Nyeri sendi

(
(

) Deformitas
) Sianosis

Katamenia
( - ) Leukore
( - ) Lain-lain
Haid
( ( X
( ( -

) Haid terakhir
) Teratur
) Gangguan haid
) Menarche

BERAT BADAN
Berat badan rata-rata (Kg)
Berat badan tertinggi (Kg)
Berat badan sekarang (Kg)

: 48
: 50
: 46

( Bila pasien tidak tahu dengan pasti )

Tetap ( - )
Turun ( X )
Naik ( - )

Status.IPD.hal.4

RIWAYAT HIDUP
Riwayat Kelahiran
Tempat Lahir :
Ditolong Oleh :

(
(
(

) Dirumah
) Dokter
) Lain-lain

(
(

X ) BCG
- ) Tetanus

(
(

- ) Rumah Bersalin
X ) Bidan

(
(

X ) R.S. Bersalin
- ) Dukun

X ) Campak

Riwayat Imunisasi
(
(

) Hepatitis
) Polio

) DPT

Riwayat Makanan
Frekuensi / Hari
Jumlah / Hari
Variasi / Hari
Nafsu makan

:
:
:
:

2X
Sedang
Bervariasi
Kurang

Pendidikan
( - ) SD
( - ) Akademi

(
(

Kesulitan
Keuangan
Pekerjaan
Keluarga
Lain-lain

: Kesulitan keuangan ada

: Kesulitan pekerjaan ada
: Kesulitan keluarga ada
:

- ) SLTP
(
X ) Universitas (

) SLTA(
) Kursus

) Sekolah kejuruan STM

( - ) Tidak sekolah

B. PEMERIKSAAN JASMANI
Pemeriksaan Umum
Tinggi badan
Berat badan
Tekanan darah
Nadi
Suhu
Pernafasan (frekuensi dan tipe)
Keadaan gizi
Kesadaran
Sianosis
Udema umum
Habitus
Cara berjalan

Status.IPD.hal.5

: 156 cm
: 46 kg
: 100/70
: 80 x/mnt
: 37,8 C
: thorakoabdominal 20 x/mnt
: cukup
: composmentis
: tidak ada
: tidak ada
: astenikus
: aktif

Mobilitas (aktif / pasif)

Umur menurut taksiran pemeriksa
ASPEK KEJIWAAN
Tingkah laku
Alam perasaan
Proses pikir

:
:
:

: aktif
: umur sesuai taksiran pemeriksa

wajar
biasa
wajar

KULIT
Warna : sawo matang
Jaringan parut : Pertumbuhan rambut : merata
Suhu raba : hangat
Keringat :
Umum : (+)
Setempat :
Lapisan lemak : merata
Lain-lain
:
KELENJAR GETAH BENING
Submandibula
: tidak teraba
Supraklavikula
: tidak teraba
Lipat paha
: tidak teraba
KEPALA
Ekspresi wajah : normal,wajar
Rambut : hitam,merata

Effloresensi : Pigmentasi : Pembuluh darah : +

Lembab / kering : kering
Turgor : baik
Ikterus : ada
Edema : tidak ada
Leher : tidak teraba
Ketiak : tidak teraba

Simetri muka : simetris

Pembuluh darah temporal : teraba pulsasi

MATA
Exophthalmus : tidak ada
Kelopak : edema (-)
Konjungtiva : tidak anemis
Sklera : ikterik
Lapangan penglihatan : normal
Deviatio konjungae : tidak ada
TELINGA
Tuli : -/Lubang : +/+
Serumen: +/+
Cairan : -/MULUT
Bibir : kering
Langit-langit : tidak bercelah
Gigi geligi : ada caries
Faring : tidak hiperemis
Lidah : tidak kotor

Status.IPD.hal.6

Enopthalmus : tidak ada

Lensa : normal
Visus : menurun
Gerakan mata : normal
Tekanan bola mata : tidak diperiksa
Nystagmus : tidak ada
Selaput pendengaran: intact
Penyumbatan : tidak ada
Perdarahan : tidak ada

Tonsil : T1-T1 tenang

Bau pernafasan : tidak khas
Trismus : tidak ada
Selaput lendir : normal

LEHER
Tekanan vena Jugularis (JVP): 5-2 cm H20
Kelenjar Tiroid
: tidak tampak membesar
Kelenjar Limfe
: tidak tampak membesar
DADA
Bentuk
: normochest
Pembuluh darah
: tidak tampak vena kolateral
Buah dada
: simetris normal
PARU-PARU
DEPAN
BELAKANG
Inspeksi
Kiri
: simetris dalam keadaan stasis dan dinamis
Kanan
: simetris dalam keadaan statis dan dinamis
Palpasi

Kiri
Kanan

: fremitus taktil simetris, benjolan (-), nyeri tekan (-)

: fremitus taktil simetris, benjolan (-), nyeri tekan (-)

Perkusi

Kiri
Kanan

: sonor di seluruh lapangan paru

: sonor di seluruh lapangan paru

Auskultasi

Kiri
Kanan

: suara napas vesikuler Rh (-/-) Wh (-/-)

: suara napas vesikuler Rh (-/-) Wh (-/-)

JANTUNG
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi

: ictus cordis tidak tampak

: ictus cordis tidak teraba
: Batas atas
: sela iga III linea parasternalis kiri
Batas kiri
: sela iga V linea midclavicula kiri
Batas kanan : sela iga IV linea sternalis kanan
: Bunyi Jantung I - II reguler, Murmur (-), Gallop (-)

PEMBULUH DARAH
Arteri Temporalis
Arteri Karotis
Arteri Brakhialis
Arteri Radialis
Arteri Femoralis
Arteri Poplitea
Arteri Tibialis Posterior
Arteri Dorsalis Pedis

: teraba pulsasi
: teraba pulsasi
: teraba pulsasi
: teraba pulsasi
: teraba pulsasi
: teraba pulsasi
: teraba pulsasi
: teraba pulsasi

PERUT
Inspeksi
: simetris, datar, tidak tampak benjolan/hiperpigmentasi
Palpasi ........... Dinding perut
: supel
Hati
: tidak teraba
Limpa
: tidak teraba

Status.IPD.hal.7

Ginjal
Lain-lain

: Ballotement (-), nyeri ketok CVA (-)

:
: timpani, shifting dullness (-)
: BU (+)
: (+)

Perkusi
Auskulasi
Refleks dinding perut
ALAT KELAMIN (ATAS INDIKASI)
Tidak dilakukan pemeriksaan
ANGGOTA GERAK
Lengan

Kanan

Kiri

Otot
Tonus
Massa
Sendi
Gerakan
Kekuatan
Lain-lain

: normotonus
: eutrofi
: nyeri (-) pergerakan baik, radang (-)
: aktif
:5
:

Tungkai dan Kaki

Luka
Varises
Otot (Tonus dan massa)
Sendi
Gerakan
Kekuatan
Edema
Lain-lain

: (-)
: (-)
: normotonus
: nyeri (-) pergerakan baik, radang (-)
: aktif
: 5
: tidak ada
:

Refleks
Refleks Tendon
Bisep
Trisep
Patela
Achiles
Kremaster
Refleks kulit
Refleks patologis
COLOK DUBUR (ATAS INDIKASI)
Tidak dilakukan

Status.IPD.hal.8

Kanan
+
+
+
+
+
+
+
+

Kiri
+
+
+
+
+
+
+
+

LABORATORIUM RUTIN
Hasil laboratorium tanggal 26 februari 2008
Darah rutin
Hb
9,8
Hematokrit
31
Trombosit
Leukosit
Urinalisa
Warna
BJ
Ph
Albumin
Glukosa
Keton
Bilirubin

Kuning tua keruh

1015
7,5
+
+
+2

Darah samar
Nitrit
Urobilinogen

+
1,0

Sedimen:
Lekosit
Eritrosit
Silinder
Epitel
Bakteri

3-5
6-15
+
-

Kristal :
Ca Oksalat
Karbonat
Fosfat
Asam urat
Amorf
Sel ragi

Hasil laboratorium tanggal 29 februari 2008

Fungsi hati
Bilirubin Direct
5,61
Bilirubin Indirect
2,51
SGOT/ASAT
264
SGPT/ALAT
544
Bilirubin Total
8,12

Status.IPD.hal.9

RINGKASAN
ANAMNESIS
2 minggu SMRS os mengeluh demam tinggi hingga mencapai 40 C dengan demam yang
tidak turun naik. Os juga mengeluh mual, karena keluhannya os berobat ke dokter dan mendapat
obat maag, obat mual dan obat penurun panas. Namun setelah 3 hari minum obat os merasa
kondisinya tidak ada perbaikan.
4 hari SMRS os kembali terserang mual yang hebat, sehingga os tidak nafsu makan, kulit
dan mata os menjadi kuning. Os juga muntah berupa cairan serta nyeri di ulu hati seperti di tusuktusuk dan menjalar ke seluruh bagian perut. Os mempunyai riwayat maag.
3 hari SMRS BAK os mulai berwarna seperti teh, BAB os berwarna coklat tua konsistensi
lembek. Os juga merasa pusing dan lemas, oleh karena keluhannya dirasa mengganggu maka os
berobat ke dokter.
PEMERIKSAAN FISIK
LABORATORIUM

Diagnosis kerja dan dasar diagnosis

1. Ikterus ec hepatitis virus akut
Dasar diagnosa ikterus :
Anamnesa :
- 4 hari SMRS mata dan kulit os menjadi kuning.
- 3 hari SMRS BAK os mulai berwarna seperti teh, dan BAB os berwarna coklat tua.
Ibu os dan teman-temannya juga mengatakan badan os semakin hari semakin kuning.
Pemeriksaan fisik:
- Kulit ikterik
- Sklera ikterik
Dasar diagnosa hepatitis virus akut :
Anamnesa :
- Riwayat demam sebelum ikterik.
- Terdapat gejala prodromal : os lemes, mual, muntah

Status.IPD.hal.10

Pemeriksaan fisik :
- Kulit ikterik
- Sklera Ikterik
Palpasi Abdomen : Hati membesar 4 jari bawah arcus costae, konsistensi lunak, tepi tajam, reguler,
permukaan licin, tidak nyeri tekan.
Laboratorium

Diagnosis diferensial dan dasar diagnosis diferensial

Pemeriksaan yang dianjurkan

1. USG Abdomen
2. Pemeriksaan SGOT/SGPT setiap 3 hari sekali
3. Pemeriksaan Bilirubin direct, indirect, dan total
4. Imunoserologi ( IgM anti HAV, HBs Ag, anti HCV, IGM dan HEV )
5. Pemeriksaan fosfatase alkali serum
Rencana pengelolaan
Non farmakologis
1. Istirahat
2. Diet hati III
3. Hindari alkohol, terutama selama fase akut
4. Hentikan penggunaan obat-obatan yang tidak diperlukan, terutama obat yang bersifat
hepatotoksik
5. Hindari aktifitas fisik yang berlebihan dan berkepanjangan
Farmakologis
1. IVFD Ringer Laktat 8 jam / kolf ( 20 tetes / menit )
2. Ekstrak Curcuma 3 x 50 mg ( caps-oral )
3. Vitamin B complex 1 x 1 tab / hari

Pencegahan
1. Menjaga kebersihan perorangan dan lingkungan, seperti mencuci tangan sebelum makan,
memperhatikan kebersihan makanan yang dimakan.
2. Vaksin HAV

Status.IPD.hal.11

Prognosis
Ad vitam
Ad fungtionam
Ad sanationam

Status.IPD.hal.12

: dubia ad bonam
: dubia ad bonam
: dubia ad bonam