Anda di halaman 1dari 3

KEWENANGAN KLINIS (CLINICAL PRIVILEGE)

DOKTER UMUM (GENERAL PRACTITIONER)


RS NATAR MEDIKA
Nama Dokter:

dr. Henindita Anggra


Swastika

Spesialisasi:
Dokter Umum

RS. Natar Medika


Saya menyatakan bahwa saya kompeten untuk menangani kasus-kasus yang saya minta di
bidang spesialisasi saya, termasuk melayani konsultasi dari dokter-dokter lain. Saya juga
menyatakan kompeten untuk melakukan prosedur teknis seperti yang tercantum di bawah ini
sebagai bagian dari kewenangan klinis (clinical privilege) berdasarkan status kesehatan saat ini,
pendidikan dan/ atau pelatihan yang telah saya jalani, serta pengalaman yang saya miliki.
Sertifikasi:
Universitas:

Tanggal:

Universitas Kristen Krida Wacana

14 januari 2013

Kolegium:

Tanggal:

Kolegium Dokter Indonesia


Pelatihan:

Tanggal:

29 november s.d 1
Desember 2103

ATLS

Institusi
Komisi
Trauma
IKABI

Surat Tanda Registrasi Konsil Kedokteran Indonesia


Spesialisasi:
Berlaku hingga tanggal:

Dokter Umum

13 Juni 2019

Petunjuk:
Untuk Dokter:
Untuk Komite Medik
Tuliskan kode untuk dokter menurut permintaan Mohon melakukan telaah pada setiap
sejawat sesuai daftar Kode untuk Dokter yang kategori dan kewenangan klinis yang
tersedia. Setiap kategori yang ada dan/atau diminta oleh setiap dokter sesuai dengan
kewenangan klinis yang diminta harus tercantum kode yang tersedia. Cantumkan persetujuan
kodenya. Pengisian harus lengkap untuk seluruh Komite Medik pada kolom persetujuan yang
kewenangan klinis yang tercantum. Tandatangan tersedia. Persetujuan Komite Medik kepada
dicantumkan pada akhir bagian I (kewenangan Komite Medik untuk pemberian penugasan
klinis). Jika terdapat revisis atau perbaikan, klinis (clinical appointment) dari Direktur RS
setelah daftar Kewenangan Klinis ini disetujui Natar Medika. Bubuhkan tanda tangan
maka harus mengisi kembali formulir yang baru.
Komite Medik pada akhir bagian II
(rekomendasi Sub Komite Medik).
Kode untuk Dokter

Kode untuk Komite Medik

1. Kompeten sepenuhnya
2. Memerlukan supervisi
3. Tidak dimintakan kewenangannya karena di
luar kompetensi
4. Tidak dimintakan kewenangannya karena
fasilitas tidak tersedia

1. Disetujui berwenang penuh


2. Disetujui di bawah supervisi/Tidak
disetujui karena bukan
kompetensinya/Tidak disetujui karena
fasilitas tidak tersedia

Bagian I. Kewenangan Klinis


Kategori I : Kewenangan Inti
Diminta

Kewenangan inti meliputi :


1

Dokter umum dapat menerima dan mengelola pasien


rawat jalan. Pasien dengan berbagai presentasi
kesehatan akut dan kronis sesuai dengan kompetensi
dokter umum. Pasien dengan masalah kesehatan
yang serius dan kompleks dapat dikonsultasikan ke
dokter spesialis yang sesuai.

Dokter umum dapat mengelola pasien rawat inap


dengan presentasi kesehatan akut dan kronis,
masalah medis serius atau kompleks internal, yang
dapat diterima di bawah pengawasan spesialis atau
dapat konsultasi dengan spesialis yang tepat.
Dokter umum dapat mengelola resusitasi pada
pasien darurat untuk mencegah kematian dan
kecacatan, termasuk resusitasi sistem pernafasan,
sistem peredaran darah dan saraf serta menyediakan
obat yang diperlukan (termasuk kasus bronchiale
asma dan asfiksia).
Oro/nasotrachea intubation
Needle thoracocentesis
Memberikan pertolongan pertama pada pasien
dengan aritmia
Memberikan pertolongan pertama pada pasien
dengan infark miokard (DC) (termasuk pertolongan
pertama dalam kasus sindrom koroner akut)
Menanggulangi syok/ syok hipovolemik. (termasuk
pertolongan pertama dalam kasus gangguan
keseimbangan cairan dan elektrolit, gangguan
keseimbangan asam-basa)
Vena seksi (jika perlu)
Menghentikan pendarahan (termasuk pertolongan
pertama dalam kasus hematemesis melena dan
haemoptoe)

4
5
6
7
8

9
10

11
12
13
14
15
16
17
18
19

Diagnosis/ diagnosis pasien koma dengan gangguan


sistem saraf pusat, SSP darurat (termasuk hilangnya
kesadaran).
Mengelola alergi akut
Mengelola abdomen akut (menempatkan tabung
nasogastrik)
Memasang bidai
Memberikan pertolongan pertama pada kebidanan
dan kandungan darurat
Memberikan
pertolongan
pertama
dalam
penyalahgunaan narkoba/ gigitan hewan/ keracunan
Pertolongan pertama dalam kasus retensi urin
(menempatkan kateter kemih)
Memberikan pertolongan pertama dalam kasus
cedera listrik dan terbakar
Melakukan perawatan luka, kecuali :
a. Cedera mata

Disetujui

20

b. Cedera di rongga faring


c. Luka tembus rongga faring
d. Luka tembus dari rongga perut
e. Cedera anal
f. Cedera vagina
g. Fraktur terbuka
h. Ruptur Tendon
i. Cedera saraf
j. Cedera vaskular
Lain-lain:

Dengan ini saya menyatakan bahwa saya telah memiliki pelatihan, kemampuan, pengalaman
dan kompetensi saat ini untuk kewenangan klinis saya telah diminta dan berjanji untuk berlatih
dalam keterbatasan dan ruang lingkup kewenangan klinis ini.

Bagian II. Rekomendasi Komite Medik


Disetujui

Disetujui dengan
catatan

Tanggal
Catatan
Ketua Komite Medik

(..............................................
.....)

Tidak disetujui