Anda di halaman 1dari 24

LAPORAN

ASUHAN KEPERAWATAN KEGAWATDARURATAN


PADA Bp. T DENGAN SCI (SPINAL CORD INJURY)
COMPLETE DI RUANG IMC 1 RSUP DR SARDJITO
Disusun untuk memenuhi tugas praktik klinik Keperawatan Gawat Darurat

OLEH
NAMA : VINDA ASTRI PERMATASARI
NIM
: P07120112080

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA


POLTEKKES KEMENKES YOGYAKARTA
JURUSAN KEPERAWATAN
2015

LEMBAR PENGESAHAN
ASUHAN KEPERAWATAN KEGAWATDARURATAN
PADA Bp. T DENGAN SCI (SPINAL CORD INJURY)
COMPLETE DI RUANG IMC 1 RSUP DR SARDJITO

Disusun Oleh :
Vinda Astri Permatasari

(P07120112080)

TINGKAT III REGULER B

Telah diperiksa dan disetujui pada tanggal ___ Mei 2015


Oleh :

Mengetahui,
Pembimbing Klinik

Pembimbing Pendidikan

BAB I
TINJAUAN PUSTAKA

A. PENGERTIAN
Trauma medula spinalis adalah suatu kerusakan fungsi neurologis
yang disebabkan oleh benturan pada daerah medulla spinalis (Brunner &
Suddarth, 2001).
Trauma medulla spinalis adalah buatan kerusakan tulang dan
sumsum yang mengakibatkan gangguan sistem persyarafan didalam
tubuh manusia yang diklasifikasikan sebagai berikut (Doengoes, 2000) :
1. Komplet (kehilangan sensasi dan fungsi motorik total)
2. Tidak komplet (campuran kehilagan sensori dan fungsi motorik)
Klasifikasi menurut American Spinal Injury Association (ASIA)
impairement scale (modifikasi dari klasifikasi frankle) (Chin, 2013) :
1. Grade A : komplit. Motoris (-), sensoris (-) termasuk pada segmen
sakral S4-S5
2. Grade B : inkomplit. Motoris (-), sensoris (+)
3. Grade C : inkomplit. Motoris (+) dengan kekuatan otot < 3
4. Grade D : inkomplit. Motoris (+) dengan kekuatan otot > 3 atau lebih
dari sama dengan 3
5. Grade E : Motoris dan sensoris normal

B. PATOFISIOLOGI KEPERAWATAN (MIND MAP)


Trauma mengenai tulang belakang
Cedera kolumna vertebralis
Cedera medula spinalis
Kerusakan jalur simpatik desenden
Kehilangan
kontrol tonus
vasomotor
persarafan
simpatis
ke jantung

Terputus
jaringan
saraf di
medula
spinalis

Paralisis dan
Refleks spinal
paraplegia
Mengaktifkan
sistem saraf
simpatis

Hambatan
mobilitas fisik

Kelemahan
Konstriksi
fisik umum
pembuluh darah
Risiko infark
miokardium
Penekanan
jaringan
setempat
Risiko
kerusakan
integritas
kulit

Kemampuan batuk
menurun, kurang
mobilitas fisik

Perdarahan mikroskopik

Blok saraf parasimpatik

Reaksi peradangan

Kelumpuhan otot
pernapasan

Syok
Edema
Reaksi
spinal Pembengkakan anestetik
Respon
nyeri
hebat
dan akut
Nyeri

Penekanan Ileus paralitik,


gangguan
saraf dan
fungsi
pembuluh
rektum dan
darah
kandung
Penurunan
kemih
Perfusi
Gangguan
jaringan
eliminasi

Iskemia dan hipoksemia


Ketidakefektifan
pola nafas
Hipoventilasi
Gagal nafas
Kematian
Koma

urine

Disfungsi persepsi
spasial dan
kehilangan sensori

Penurunan
tingkat
Perubahan proses keluar
kesadaran

Defisit
perawatan diri
Perubahan persepsi
Ansietas
Asupan nutrisi
sensori
Gangguan
psikologis
tidak adekuat
Risiko distress spiritua

Risiko
ketidakefektifan
bersihan
Ketidakseimbangan
jalan nafas
nutrisi

Risiko jatuh
Ketidakefektifan koping individu

Risiko ketidakefektifan managemen regimen

BAB II
ASUHAN KEPERAWATAN
A. PENGKAJIAN DATA UMUM
Tanggal pengkajian

: Senin, 25 Mei 2015

Jam : 08.00 WIB

Oleh

: Vinda

Sumber data

: Pasien, keluarga, status dan tenaga kesehatan


lain

Metode pengumpulan data : Observasi, pemeriksaan fisik, studi dokumen dan


wawancara
1. IDENTITAS PASIEN
Nama

: Bp. T

Tempat/tgl.lahir

: Sleman/ 06 Juni 1974

Status perkawinan

: Kawin

Agama/suku

: Islam/ Jawa

Warga negara

: Indonesia

Pendidikan

: SMP

Pekerjaan

: Petani

Dx. Medis

2. PENANGGUNG JAWAB
Nama

: Ny. R

Hubungan dgn pasien : Istri


Alamat

: Umbul Harjo, Cangkringan, DIY

Umur

: 40 tahun

B. PENGKAJIAN DATA DASAR


1. PRIMARY ASSESSMENT
AIRWAY

: Jalan nafas bersih, tidak ada sumbatan jalan nafas maupun


bunyi abnormal, tidak ada cairan keluar dari mulut maupun
hidung. Terpasang soft collar neck.

BREATHING :
I : Pernapasan 12 x/menit dangkal, pernapasan perut,
tidak terlihat penggunaan otot pernapasan tambahan
P : Tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolan
P : Suara sonor di lapang paru
A : Suara vesikuler di lapang paru
CIRCULATION : Nadi 53 x/menit teratur, teraba kuat di arteri radialis
kanan, tekanan darah 107/68 mmHg di tangan kanan
dalam posisi berbaring, CRT 2 detik, akral teraba hangat.
Tidak terlihat sianosis. SpO2 99%.
2. FOCUS ASSESSMENT
KEADAAN UMUM

: Sedang

TINGKAT KESADARAN

: Composmentis

GCS

: E 4/ V 5/ M X

TANDA TANDA VITAL : S : 36,2 C


N : 53 x/menit
RR : 12 x/menit
TD : 107/68 mmHg
KELUHAN UTAMA

: Pasien mengeluhkan sesak nafas. Pasien

mengatakan kaki dan tangannya tidak bisa digerakkan.


3. SEKUNDER ASSESSMENT
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU : Istri pasien mengatakan pasien baru
masuk RS pertama kali. Keluarga pasien mengatakan
pasien hanya sakit ringan seperti batuk, pilek maupun
pusing ringan dan cepat sembuh.
RIWAYAT

PENYAKIT

SEKARANG

(AMPLE):

Keluarga

pasien

mengatakan pada tanggal 14 Mei 2015 pasien mengangkat


rumput kemudian terpeleset dan rumput yang diangkat

oleh pasien menimpa pasien. Setelah kejadian tersebut,


pasien mengatakan tidak bisa menggerakkan kaki dan
tangannya. Pasien kemudian dibawa ke RS Panti Nugroho.
Di RS Panti Nugroho dilakukan tindakan foto rontgen.
Kemudian pasien dilakukan rawat jalan selama 3 hari
Istri pasien mengatakan pasien sempat dibawa ke
pengobatan alternatif berupa ruqyah, tetapi penyakit belum
juga sembuh. Pasien kemudian dibawa ke RSUD Sleman
kemudian dirujuk ke RSS.
Allergy

: Istri pasien mengatakan pasien tidak mempunyai alergi


terhadap makanan maupun obat-obatan

Medication

: Istri pasien mengatakan pasien minum obat apabila


badannya merasa demam dan pusing serta pasien tidak
sedang menjalani pengobatan

Past illness

: Istri pasien mengatakan pasien tidak ada riwayat penyakit


menular maupun menurun

Last meal

: Istri pasien mengatakan sebelum dibawa ke RSS pasien


makan dan minum seperti biasanya.

Event

: Pasien jatuh terpeleset dengan posisi menggendong


rumput.

RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA : Keluarga pasien mengatakan tidak


ada riwayat penyakit menurun maupun menular di keluarga
pasien.
4. PEMERIKSAAN FISIK
a. KEPALA DAN MAKSILOFASIAL :
Kepala mesosepal, persebaran rambut merata, bersih. Konjungtiva
tidak anemis, tidak ada lesi, tidak ada perdarahan di hidung telinga
mulut. Pernafasan hidung, membran mukosa kering, bibir tidak
sianosis. Terpasang NGT. Terdapat luka di kepala bagian belakang
diameter 4 cm.
b. VERTEBRA SERVIKALIS DAN LEHER :
Leher terpasang soft collar neck .

c. THORAKS
1) INSPEKSI :
Tidak terdapat lesi, terdapat otot pernafasan tambahan.
2) PALPASI :
Ekspansi dada paru simetris, tidak ada nyeri tekan.
3) PERKUSI :
Kanan 1 5 sonor, 6 redup
Kiri 1 3 sonor, 4 6 redup
4) AUSKULTASI :
Suara nafas vesikuler
d. ABDOMEN
1) INSPEKSI :
Warna kulit sama dengan sekitar, tidak ada jaringan parut dan
distensi.
2) AUSKULTASI :
Terdengar bising usus
3) PERKUSI :
Timpani
4) PALPASI
Tidak ada nyeri tekan dan massa.
e. GENETALIA / REKTUM
Terpasang DC sejak 22 Mei 2015 urine terlihat berwarna coklat tak
terlihat darah dan pengendapan. Terlihat luka dekubitus di pinggang
belakang seluas 8x5 cm2. Terlihat jaringan nekrosis di tepi
dekubitus.

Pasien

mengatakan

kemampuan

menahan

b.a.b

berkurang.
f.

MUSKULOSKELETAL

Anggota gerak lengkap tidak ada oedem, akral teraba hangat, turgor kulit elastis,
CRT 2 detik, tidak ada clubbing finger. Pasien tidak mampu memakai pakaian
sendiri.
mampu
otot

Pasien tidak mampu mandi sendiri. Pasien tidak


melakukan pemenuhan eliminasi sendiri. Kekuatan
Tetraplegi.

5. TERAPI
a. IVFD NaCl 0,9 % di tangan sebelah kiri terpasang sejak 18 Mei 2015
kondisi agak kotor tidak ada tanda infeksi atau plebitis
b.

O2 kanul binasal 3 liter per menit

NO
1
2
3
4

NAMA OBAT
Ceftriaxone
Mecobalamine
Ketorolac k/p
Paracetamol k/p

DOSIS
1 gram/12 jam
500 mg/ 12 jam
30 mg
500 mg

RUTE
IV
IV
IV
PO

6. DATA LABORATORIUM
a. Hasil pemeriksaan darah tanggal 18 Mei 2015
NO
1

PEMERIKSAA
N
Gram positif

Gram negatif

Jamur

Kultur

HASIL

NILAI NORMAL

INTERPRETASI

Tidak
ditemukan
Tidak
ditemukan
Tidak
ditemukan
Negatif

Tidak ditemukan

Normal

Tidak ditemukan

Normal

Tidak ditemukan

Normal

Negatif

Normal

b. Hasil pemeriksaan darah tanggal 20 Mei 2015


NO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18

PEMERIKSAAN
Albumin
SGOT/AST
SGPT/ALT
BUN
Creatinin
Natrium
Kalium
Klorida
PO2
PCO2
pH
tHb
SO2
cHCO3
ctCO2(P)
BE
cHCO3st
BEecf

HASIL
2,8
130
56
36
1,72
126
3,26
93
89,3
29,6
7,45
13,4
97,1
20,2
21,1
-2,7
22,2
-3,8

SATUAN
g/dL
U/L
U/L
mg/dL
mg/dL
mmol/L
mmol/L
mmol/L
mmHg
mmHg
%
mmol/L
mmol/L
mmol/L
mmol/L
mmol/L

NILAI NORMAL
3,4-5
15-37
12-78
7-20
0,6-1,3
136-145
3,5-5,1
98-107
> 80
35-45
7,353-7,45
12-16
>98
22-28
-2 2

19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62

SO2(c)
AaDO2
ctO2
a/AO2
BB
RI
FIO2
Baro
Temp
HBsAg
Leukosit
Eritrosit
Hemoglobin
Hematokrit
MCV
MCH
MCHC
Trombosit
RDW-SD
RDW-CV
PDW
MPV
P-LCR
PCT
NRBC#
Netrofil%
Limfosit%
Monosit%
Eosinofil%
Basofil%
IG (Immatur
granulocyte)#
NRBC%
Netrofil#
Limfosit#
Monosit#
Eosinofil#
Basofil#
IG (Immatur
granulocyte)%
Golongan darah
ABO
PPT
INR
Kontrol PPT
APTT
Kontrol APTT

97,2
89,2
18,4
50
44,7
100
0,3
753,5
39
Non Reaktif
8,91
4,21
12,4
35,4
84,1
29,5
35
143
37,2
12,2
13
11,5
36,4
0,17
0,4
74
20,4
5,5
0
0,1

%
mmHg
Vol%
%
mmol/L
%

10^3/L
10^3/L
g/dL
%
fL
pg
g/dL
x10^3/L
fL
%
fL
fl
%
%
%
%
%
%
%
%

0,03

10^3/L

0-1

0,04
6,59
1,82
0,49
0
0,01

10^3/L
10^3/L
10^3/L
10^3/L
10^3/L
10^3/L

2,2-4,8
1,3-2,9
0,3-0,8
0-0,2
0-0,1

0,30

mmHg
C
Non Reaktif
4,5-11
4,7-6,1
13,2-17,3
39,6-51,9
80-98
27-32
32-36
150-450
35-45
11,5-14,5
0-99,9
7,2-10,4
15-25
0-1
50-70
22-40
2-8
2-4
0-1

A
1,8
1,36
14,6
29,9
31,3

detik

12,3-15,3
0,9-1,1

detik

27,9-37

C. ANALISA DATA
DATA
DS :
Pasien mengeluhkan sesak nafas
DO :
1. Pernapasan 12 x/menit dangkal, pernapasan
perut
2. Terpasang O2 kanul binasal 3 liter per menit
DS :
Pasien mengatakan kaki dan tangan tidak bisa
digerakkan
DO :
1. Terlihat luka dekubitus di pinggang belakang
seluas 8x5 cm2
2. Terlihat jaringan nekrosis di tepi dekubitus
3. Albumin : 2,8 g/dL
4. Terdapat luka di kepala bagian belakang
diameter 4 cm.
DS : DO :
1. Tanda-tanda vital
Suhu : 36,2 oC
2. IVFD NaCl 0,9 % di tangan sebelah kiri
terpasang sejak 18 Mei 2015 kondisi agak kotor
tidak ada tanda infeksi atau plebitis
3. Hasil pemeriksaan darah 20 Mei 2015
Albumin : 2,8 g/dL
Hemoglobin : 12,4 g/dL
Hematokrit : 35,4 %
4. Terpasang DC sejak 22 Mei 2015 urine terlihat
berwarna coklat tak terlihat darah dan
pengendapan
5. Terlihat luka dekubitus di pinggang belakang
seluas 8x5 cm2. Terlihat jaringan nekrosis di
tepi dekubitus.
DS : Pasien mengatakan
a. Tidak bisa menggerakkan kaki dan tangannya
b. Kemampuan menahan b.a.b berkurang
DO :
a. Terpasang NGT dan DC
b. Pasien tidak mampu memakai pakaian sendiri
c. Pasien tidak mampu mandi sendiri
d. Pasien tidak mampu melakukan pemenuhan
eliminasi sendiri
e. Kekuatan otot : tetraplegi
1

D. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN :

MASALAH
Ketidakefektifan
pola nafas

PENYEBAB
Gangguan
persarafan pada
kontrol gerak
diafragma

Kerusakan
integritas kulit

Imobilitas fisik

Risiko infeksi

Ketidakadekuatan
pertahanan
sekunder

Defisit
perawatan diri

Gangguan
neuromuskular

1. Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan gangguan persarafan


pada kontrol gerak diafragma ditandai dengan
DS :
Pasien mengeluhkan sesak nafas
DO :
a. Pernapasan 12 x/menit dangkal, pernapasan perut
b. Terpasang O2 kanul binsal 3 liter per menit
2. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan imobilitas fisik ditandai
dengan
DS :
Pasien mengatakan kaki dan tangan tidak bisa digerakkan
DO :
a. Terlihat luka dekubitus di pinggang belakang seluas 8x5 cm2
b. Terlihat jaringan nekrosis di tepi dekubitus
c. Albumin : 2,8 g/dL
d. Terdapat luka di kepala bagian belakang diameter 4 cm.
3. Risiko

infeksi

berhubungan

dengan

ketidakadekuatan

pertahanan

sekunder ditandai dengan


DS : DO :
a. Tanda-tanda vital
Suhu : 36,2 oC
b. IVFD NaCl 0,9 % di tangan sebelah kiri terpasang sejak 18 Mei 2015
kondisi agak kotor tidak ada tanda infeksi atau plebitis
c. Hasil pemeriksaan darah 20 Mei 2015
Albumin : 2,8 g/dL
Hemoglobin : 12,4 g/dL
Hematokrit : 35,4 %
d. Terpasang DC sejak 22 Mei 2015 urine terlihat berwarna coklat tak
terlihat darah dan pengendapan
e. Terlihat luka dekubitus di pinggang belakang seluas 8x5 cm2.
Terlihat jaringan nekrosis di tepi dekubitus.
4. Defisit perawatan diri berhubungan dengan gangguan neuromuskular
ditandai dengan

DS : Pasien mengatakan
a. Tidak bisa menggerakkan kaki dan tangannya
b. Kemampuan menahan b.a.b berkurang
DO :
a. Terpasang NGT
b. Pasien tidak mampu memakai pakaian sendiri
c. Pasien tidak mampu mandi sendiri
d. Pasien tidak mampu melakukan pemenuhan eliminasi sendiri
e. Kekuatan otot : tetraplegi
1

E. INTERVENSI KEPERAWATAN
NO
1.

DIAGNOSA
KEPERAWATAN
Senin, 25 Mei
2015
Pukul 08.15 WIB

TUJUAN
Senin, 25 Mei 2015
Pukul 08.15 WIB

PERENCANAAN
INTERVENSI
Senin, 25 Mei 2015
Pukul 08.15 WIB

RASIONAL
Senin, 25 Mei 2015
Pukul 08.15 WIB

Setelah dilakukan tindakan 1.Monitor RR, serangan tiba-tiba dari dispnea 1.


Ketidakefektifan
keperawatan selama 1x24
dan sianosis
pola nafas
jam diharapkan pola nafas 2.Pertahankan kepatenan jalan nafas dengan 2.
berhubungan
pasien
kembali
efektif
menjaga kepala dalam posisis normal
dengan
dengan kriteria hasil :
vertebra (Spinal Alignment)
gangguan
- Respirasi 16-20 x/menit
3.Kelola pemberian oksigen dengan kanul 3.
persarafan pada - Pasien mengatakan sesak
binasal 3 liter per menit
kontrol gerak
berkurang
4.Kolaborasi dengan fisioterapi terkait dengan 4.
diafragma
terapi pernapasan

Vinda

2.

Senin, 25 Mei
2015
Pukul 08.15 WIB
Kerusakan
integritas
kulit
berhubungan
dengan imobilitas
fisik
-

Senin, 25 Mei 2015


Pukul 08.15 WIB

Vinda

Senin, 25 Mei 2015


Pukul 08.15 WIB

Menggambarkan akan terjadinya gagal


nafas yang memerlukan intervensi segera
Mencegah aspirasi dan mempertahankan
jalan nafas
Menyediakan suplai oksigen yang adekuat
Membantu dalam mengidentifikasi latihan
yang tepat untuk menstimulasi dan
menguatkan otot pernapasan

Vinda

Senin, 25 Mei 2015


Pukul 08.15 WIB

Setelah dilakukan tindakan1. Inspeksi seluruh area kulit, pengisian kapiler, 1. Kulit cenderung rusak karena perubahan
keperawatan selama 3x24
adanya kemerahan dan pembengkakan.
sirkulasi perifer, ketidakmampuan untuk
jam diharapkan kerusakan2. Rawat luka dekubitus dengan prinsip steril
merasakan tekanan dan imobilisasi
integritas kulit pasien tidak
2. Mempercepat penyembuhan luka serta
meluas dengan kriteria hasil : 3. Lakukan masase dan lubrikasi pada kulit
menghindari penyebaran infeksi silang
Luka dekubitus tidak meluas
khususnya punggung dengan losion atau 3. Meningkatkan sirkulasi dan melindungi
minyak
permukaan kulit
4. Jaga alat tenun tetap kering dan bebas dari
lipatan serta kotoran. Ganti linen setiap hari 4. Mengurangi dan mencegah adanya iritasi
5. Kelola pemberian mecobalamin 500 mg/12
pada kulit

Vinda

jam

3.

Senin, 25 Mei
2015
Pukul 08.15 WIB

Senin, 25 Mei 2015


Pukul 12.00 WIB

Setelah dilakukan tindakan


Risiko infeksi
keperawatan selama 3x24
berhubungan
jam diharapkan resiko infeksi
dengan
berhubungan dengan post
ketidakadekuatan operasi
laparatomi
tidak
pertahanan
terjadi dengan kriteria hasil :
sekunder
- Tidak didapatkan adanya
tanda tanda infeksi
(rubor, tumor, kalor, dolor,
fungsio laesa)
- Suhu 36,5-37,5 oC
- Albumin 3,4-5 g/dL
Eritrosit 4,7-6,1 10^3/L
Hemoglobin
13,2-17,3
g/dL
Hematokrit 39,6-51,9 %

Vinda

5. Meningkatkan fungsi sistem persarafan


perifer

Vinda

Vinda

Senin, 25 Mei 2015


Pukul 12.00 WIB

Senin, 25 Mei 2015


Pukul 12.00 WIB

1. Monitor suhu dan adanya tanda tanda


infeksi seperti : kemerahan, bengkak, nyeri
dan panas
2. Pertahankan asupan makanan adekuat

1. Mengetahui tanda tanda infeksi lebih


dini sehingga lebih mudah
penanganannya.
2. Asupan nutrisi seimbang meningkatkan
kekebalan
3. Mengetahui perkembangan pertahanan
sekunder
4. Meningkatkan pengetahuan dan
kerjasama serta mencegah terjadinya
infeksi silang
5. Obat antibiotik dapat menghambat
pertumbuhan bakteri

3. Cek dan monitor darah rutin

4. Anjurkan pasien dan keluarga untuk


menjaga kebersihan pasien, anjurkan 1
pasien 1 pengunjung

Vinda
5. Kelola pemberian obat antibiotik
Ceftriaxone 1 gram/12 jam

Vinda

4.

Senin, 25 Mei
2015
Pukul 08.15 WIB
Defisit perawatan
diri berhubungan
dengan
gangguan
neuromuskular

Senin, 25 Mei 2015


Pukul 08.15 WIB
Selama dilakukan asuhan
keperawatan diharapkan
perawatan diri pasien
terpenuhi dengan kriteria
hasil :
- Pasien berpakaian rapi
- Pasien bersih tidak bau
- Pasien terpenuhi
kebutuhan b.a.b dan b.a.k

Vinda

Senin, 25 Mei 2015


Pukul 08.15 WIB

Senin, 25 Mei 2015


Pukul 08.15 WIB

1. Bantu pasien berpakaian


2. Bantu pasien mandi di atas tempat tidur
3. Bantu pasien b.a.b dan b.a.k
4. Edukasi pada pasien dan keluarga
pentingnya menjaga kebersihan diri

Vinda

1. Memenuhi kebutuhan berpakaian dan


berhias
2. Memenuhi kebutuhan mandi
3. Memenuhi kebutuhan eliminasi
4. Meningkatkan pengetahuan

Vinda

F. IMPLEMENTASI DAN CATATAN PERKEMBANGAN


DIAGNOSA
IMPLEMENTASI
EVALUASI
KEPERAWATAN
Ketidakefektifan
Senin, 25 Mei 2015
Senin, 25 Mei 2015
pola nafas
08.30 WIB
08.35 WIB
berhubungan
1. Mempertahankan kepatenan jalan nafas dengan
S : Pasien mengatakan masih sesak nafas
dengan
menjaga kepala dalam posisis normal vertebra
O:
gangguan
(Spinal Alignment)
- Terpasang soft collar neck
persarafan pada 2. Mengelola pemberian oksigen dengan kanul binasal 3 - Terpasang O2 kanul binasal 3 lpm
kontrol gerak
liter per menit
A : Masalah ketidakefektifan pola nafas belum teratasi
diafragma
P:
- Pertahankan pemberian oksigen kanul binasal 3 lpm
- Monitor RR, serangan tiba-tiba dari dispnea dan sianosis

Vinda

Vinda
Selasa, 26 Mei 2015
08.00 WIB
1. Memonitor RR, serangan tiba-tiba dari dispnea dan
sianosis
2. Mempertahankan kepatenan jalan nafas dengan
menjaga kepala dalam posisis normal vertebra
(Spinal Alignment)

Vinda

Selasa, 26 Mei 2015


08.15WIB
S : Pasien mengatakan
Sudah tidak sesak nafas lagi
Tidak menggunakan oksigen karena hidung terasa gatal dan tidak nyaman
O:
RR : 12 x/menit
Terpasang soft neck collar
A : Masalah ketidakefektifan pola nafas teratasi sebagian
P : Monitor RR, serangan tiba-tiba dari dispnea dan sianosis

Vinda

Rabu, 27 Mei 2015


08.15 WIB
1. Memonitor RR, serangan tiba-tiba dari dispnea dan
sianosis

Rabu, 27 Mei 2015


08.30 WIB
S : Pasien mengatakan sudah tidak sesak nafas
O:

2. Mempertahankan kepatenan jalan nafas dengan


menjaga kepala dalam posisis normal vertebra
(Spinal Alignment)

Vinda

- Terpasang philadelphia neck collar


- RR : 9x/menit
A : Masalah ketidakefektifan pola nafas teratasi sebagian
P : Monitor RR, serangan tiba-tiba dari dispnea dan sianosis

Kerusakan
Senin, 25 Mei 2015
integritas kulit
08.00 WIB
berhubungan
1. Merawat luka dekubitus dengan prinsip steril
dengan imobilitas 2. Melakukan masase dan lubrikasi pada kulit khususnya
fisik
punggung dengan losion atau minyak
3. Mengganti dan menjaga alat tenun tetap kering dan
bebas dari lipatan serta kotoran
4. Mengelola pemberian mecobalamin 500 mg
-

Vinda

Vinda
Senin, 25 Mei 2015
08.30 WIB
S : Keluarga pasien mengatakan posisi pasien hanya tiduran telentang
terus menerus
O:
Terlihat luka dekubitus di pinggang belakang seluas 8x5 cm2
Nekrotomi di tepi dekubitus
Terdapat luka di kepala bagian belakang diameter 4 cm
Luka telah dirawat
Punggung telah dilakukan lubrikasi dengan minyak kayu putih
Alat tenun sudah diganti
Injeksi mecobalamin 500 mg masuk per IV
A : Masalah kerusakan integritas kulit teratasi sebagian
P : Inspeksi seluruh area kulit, pengisian kapiler, adanya kemerahan dan
pembengkakan

Vinda
Selasa, 26 Mei 2015
Selasa, 26 Mei 2015
08.15 WIB
08.45 WIB
1.
Merawat luka dekubitus dengan prinsip steril
S : Keluarga pasien mengatakan posisi pasien hanya tiduran telentang
2.
Melakukan masase dan lubrikasi pada kulit
terus menerus
khususnya punggung dengan losion atau
O:
minyak
- Terlihat luka dekubitus di pinggang belakang seluas 8x5 cm2
3.
Mengganti dan menjaga alat tenun tetap kering - Terdapat luka di kepala bagian belakang diameter 4 cm
dan bebas dari lipatan serta kotoran
- Luka telah dirawat

4.

Mengelola pemberian mecobalamin 500 mg

Vinda

- Punggung telah dilakukan lubrikasi dengan minyak kayu putih


- Alat tenun sudah diganti
- Injeksi mecobalamin 500 mg masuk per IV
A : Masalah kerusakan integritas kulit teratasi
P : Inspeksi seluruh area kulit, pengisian kapiler, adanya kemerahan dan
pembengkakan

Vinda
Rabu, 27 Mei 2015
08.00 WIB
1. Merawat luka dekubitus dengan prinsip steril
2. Melakukan masase dan lubrikasi pada kulit khususnya
punggung dengan losion atau minyak
3. Mengganti dan menjaga alat tenun tetap kering dan
bebas dari lipatan serta kotoran
4. Mengelola pemberian mecobalamin 500 mg
-

Vinda

Rabu, 27 Mei 2015


08.30 WIB
S : Keluarga pasien mengatakan posisi pasien hanya tiduran telentang
terus menerus
O:
Terlihat luka dekubitus di pinggang belakang seluas 8x5 cm2
Terdapat luka di kepala bagian belakang diameter 4 cm
Luka telah dirawat
Punggung telah dilakukan lubrikasi dengan minyak kayu putih
Alat tenun sudah diganti
Injeksi mecobalamin 500 mg masuk per IV
A : Masalah kerusakan integritas kulit teratasi
P : Inspeksi seluruh area kulit, pengisian kapiler, adanya kemerahan dan
pembengkakan

Vinda

Risiko infeksi
Senin, 25 Mei 2015
berhubungan
08.00 WIB
dengan
1. Menganjurkan pasien dan keluarga untuk menjaga
ketidakadekuata
kebersihan pasien, anjurkan 1 pasien 1
n pertahanan
pengunjung
sekunder
2. Mengelola pemberian obat antibiotik Ceftriaxone 1
gram

Senin, 25 Mei 2015


08.05 WIB
S : Keluarga mengatakan akan membatasi pengunjung dan penunggu
pasien dan akan menjaga kebersihan pasien dan lingkungan
O:
- Injeksi ceftriaxone 1 gram masuk per IV
- Terpasang IVFD Rl 20 tpm di CVP sejak 25 Mei 2015 tanpa tanda infeksi

Vinda

dan plebitis
A : Masalah risiko infeksi teratasi
P : Monitor suhu dan adanya tanda tanda infeksi seperti : kemerahan,
bengkak, nyeri dan panas

Vinda
Selasa, 26 Mei 2015
Selasa, 26 Mei 2015
08.15 WIB
08.20 WIB
1.
Memonitor suhu dan adanya tanda tanda
S : Keluarga mengatakan akan membatasi pengunjung dan penunggu
infeksi seperti : kemerahan, bengkak, nyeri dan
pasien dan akan menjaga kebersihan pasien dan lingkungan
panas
O:
2.
Mengelola pemberian obat antibiotik
- Injeksi ceftriaxone 1 gram masuk per IV
Ceftriaxone 1 gram
- Terpasang IVFD Rl 20 tpm di CVPsejak 25 Mei 2015 tanpa tanda infeksi
dan plebitis
- Suhu 36,7oC
A : Masalah risiko infeksi teratasi
P : Monitor suhu dan adanya tanda tanda infeksi seperti : kemerahan,
bengkak, nyeri dan panas

Vinda

Vinda

Rabu, 27 Mei 2015


08.20 WIB
1. Memonitor suhu dan adanya tanda tanda infeksi
seperti : kemerahan, bengkak, nyeri dan panas
2. Mengelola pemberian obat antibiotik Ceftriaxone 1
gram

Vinda

Rabu, 27 Mei 2015


08.25 WIB
S : Keluarga mengatakan akan membatasi pengunjung dan penunggu
pasien dan akan menjaga kebersihan pasien dan lingkungan
O:
- Injeksi ceftriaxone 1 gram masuk per IV
- Terpasang IVFD Rl 20 tpm sejak 25 Mei 2015 tanpa tanda infeksi dan
plebitis
- Suhu 37oC
A : Masalah risiko infeksi teratasi
P : Monitor suhu dan adanya tanda tanda infeksi seperti : kemerahan,

bengkak, nyeri dan panas


Defisit perawatan Senin, 25 Mei 2015
diri berhubungan 08.00 WIB
dengan
1. Membantu pasien berpakaian
gangguan
2. Membantu pasien mandi di atas tempat tidur
neuromuskular 3. Memberikan edukasi pada pasien dan keluarga
pentingnya menjaga kebersihan diri

Vinda -

Vinda

Senin, 25 Mei 2015


08.30 WIB
S:
Pasien mengatakan segar setelah dilakukan oral hygiene dan mandi di atas
tempat tidur
Keluarga mengatakan akan menjaga kebersihan pasien
O:
Pasien terlihat rapi dan wangi
Pasien berpakaian rapi
Keluarga pasien terlihat mengangguk mengerti
Nutrisi enteral masuk per NGT 200 cc, residu (-)
A : Masalah defisit perawatan diri teratasi
P : Bantu pasien memenuhi kebutuhan perawatan diri

Vinda

Selasa, 26 Mei 2015


08.00 WIB
1. Membantu pasien berpakaian
2. Membantu pasien mandi di atas tempat tidur

Vinda -

Selasa, 26 Mei 2015


08.10 WIB
S : Pasien mengatakan segar setelah dilakukan oral hygiene dan mandi di
atas tempat tidur
O:
Pasien terlihat rapi dan wangi
Pasien berpakaian rapi
Keluarga pasien terlihat mengangguk mengerti
Nutrisi enteral masuk per NGT 250 cc, residu (-)
A : Masalah defisit perawatan diri teratasi
P : Bantu pasien memenuhi kebutuhan perawatan diri

Vinda

Rabu, 27 Mei 2015


08.00 WIB
1. Membantu pasien berpakaian
2. Membantu pasien mandi di atas tempat tidur

Vinda -

Rabu, 27 Mei 2015


08.15 WIB
S : Pasien mengatakan segar setelah dilakukan oral hygiene dan mandi di
atas tempat tidur
O:
Pasien terlihat rapi dan wangi
Pasien berpakaian rapi
Keluarga pasien terlihat mengangguk mengerti
Nutrisi enteral masuk per NGT 300 cc, residu (-)
A : Masalah defisit perawatan diri teratasi
P : Bantu pasien memenuhi kebutuhan perawatan diri

Vinda
Rabu, 27 Mei 2015
10.00 WIB
1. Membantu pasien b.a.b

Vinda

Rabu, 27 Mei 2015


10.15 WIB
S : Pasien mengatakan kemampuan menahan b.a.b menurun
O : Pasien b.a.b warna coklat, konsistensi lunak
A : Masalah defisit perawatan diri teratasi
P : Bantu pasien memenuhi perawatan diri

Vinda

KESIMPULAN
Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 3 hari, didapatkan 4 diagnosa
keperawatan sebagai berikut :
1. Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan gangguan persarafan
pada kontrol gerak diafragma
2. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan imobilitas fisik
3. Risiko infeksi berhubungan dengan ketidakadekuatan pertahanan
sekunder
4. Defisit perawatan diri berhubungan dengan gangguan neuromuskular
Dari keempat diagnosa di atas, sebagian besar masalah keperawatan sudah
teratasi tapi ada 1 diagnosa yang masih teratasi sebagian.
Faktor pendukung tercapainya tujuan keperawatan yaitu keluarga yang
kooperatif untuk menjaga kebersihan pasien serta menerapkan cuci tangan 6
langkah benar sebelum dan sesudah kontak dengan pasien. Faktor penghambat
dari tercapainya tujuan keperawatan yaitu kondisi pasien yang memang sudah
terminal dikarenakan mengalami SCI komplit irreversibel dimana menyerang
saraf pusat terutama pada saraf pengatur pernapasan sehingga pernapasan
pasien labil, kadang takipnea kadang bradipnea.

DAFTAR PUSTAKA

Brunner & Suddarth. 2001. Keperawatan Medikal Bedah edisi 8 volume 2.


Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran
Doengoes, E. M. 2000. Rencana Keperawatan: pedoman untuk perencanaan
dan pendokumentasian perawatan pasien edisi 3. Jakarta: EGC