LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN

KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN

HEMODIALISA

OLEH:
PUTU DESI YULISTINA
0702105045

KEMENTRIAN PENDIDIKAN NASIONAL

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS UDAYANA
2011

LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN

PADA PASIEN DENGAN HEMODIALISA
A.

SEJARAH HEMODIALISIS
Pengertian mengenai dialisis sudah diketahui sejak lama sewaktu
terdapat wabah kolera pada tahun 1890 yang dilakukan dengan memasukan
cairan bikarbonat kedalam rongga peritoneum. Kemudian tahun 1913 dimulai
dengan penggunaan istilah artificial kidney (ginjal buatan) oleh Abel dkk dari
Amerika. Mereka membuat tabung dari bahan kolodion, mendialisis binatang
percobaan yang kemudian mati karena hipersensitivitas terhadap hirudin yang
dibuat dari kepala pacet yang digerus. Di tahun 1935 heparin dapat
dimurnikan dan bersamaan dengan itu juga dapat dikembangkan selulosa
regenerasi. Sewaktu perang dunia ke-2 di Belanda, Willem Kolf tahun 19421943 membuat mesin dialysis yang berupa drum yang berputar (rotating
drum) dalam air dializat untuk pengobatan gagal ginjal akut/ GGA. Setelah
masa sekarang ini maka hemodialisis lebih berkembang lagi. Pada saat
perang Korea banyak korban perang dapat tertolong dari komplikasi GGA.
Kolf kemudian mengembangkan dializer koil sekali pakai pada tahun 1956
yang dijual ke Travanol (sampai tahun 1985 masih dipakai di Indonesia).
Tahun 1960-an Kill mengembangkan flat plate flow dialyser (dipakai sampai
tahun 1960-an, dapat dilihat di RSCM). Shunt eksternal Quinton- Schriber
mulai dipakai untuk dialysis gagal ginjal kronik pada tahun 1959. Baru pada
tahun 1965 dikembangkan fistula arteriovenous internal oleh Brescevia dan
Cimino.
Ginjal Hollow fiber baru dibuat dan diuji coba pada tahun 1967 dan
tahun 1974 sudah ditemukan dialyser dengan luas permukaan yang besar.
Perkembangan dialyser amat pesat dengan pemakaian selulosa yang
dimodifikasi, membrane sintetik yang mempunyai klirens dan filtrasi yang
besar.

B.

DEFINISI HEMODIALISIS
Hemodialisis adalah sebuah terapi medis. Hemodialisis berasal dari bahas
Yunani hemo berarti darah dan dialisis berarti pemisahan atau filtrasi.
Haemodialisis merupakan salah satu dari terapi penggganti ginjal, yang
digunakan pada penderita dengan penurunan fungsi ginjal, baik akut
maupun kronik.
Secara klinis hemodialisis adalah suatu proses pemisahan zat-zat tertentu
(toksik) dari darah melalui membran semipermeabel buatan (artificial) di
dalam ginjal buatan yang disebut dialiser, dan selanjutnya dibuang melalui
cairan dialisis yang disebut dialisat.
Hemodialisa adalah suatu prosedur dimana darah dikeluarkan dari tubuh
penderita dan beredar dalam sebuah mesin di luar tubuh yang disebut
dialyzer. Prosedur ini memerlukan jalan masuk ke aliran darah. Untuk
memenuhi kebutuhan ini, maka dibuat suatu hubungan buatan diantara
arteri dan vena (fistula arteriovenosa) melalui pembedahan.

Gambar 1. Proses Hemodialisis

C.

INDIKASI DAN KONTRAINDIKASI HEMODIALISIS

Indikasi:
Klien dengan syndrome uremik/azotemia (gagal ginjal akut dan kronik),
ureum > 200 mg/dl dan kreatinin > 1,5 mg/dl
Hiperkalemia, kadar kalium > 5,0 mEq/L
Asidosis, pH darah < 7,1
Kelebihan cairan
Dehidrasi berat
Keracunan barbiturate
Leptospirosis

Kontraindikasi:
Tidak ada kontraindikasi absolut untuk terapi dialisis, akan tetapi manfaat
terapi dialisis perlu dipertimbangkan lagi pada pasien dengan sindrom
hepato-renal, sirosishepatis yang lanjut dengan ensefalopati dan pada
keganasan lanjut.
D.

KOMPONEN YANG DIPERLUKAN DALAM HEMODIALISIS

1. Akses Vaskuler
Akeses vaskuler (blood access) merupakan salah satu aspek teknik untuk
program HD akut maupun kronik. Tusukan vaskuler merupakan tempat
keluarnya darah dari tubuh penderita menuju dializer dan selanjutnya
kembali lagi ketubuh penderita. Untuk melakukan dialisis intermiten jangka
panjang, maka perlu ada jalan masuk ke sistem vaskular penderita yang
dapat di andalkan. Darah harus dapat keluar dan masuk tubuh penderita
dengan kecepatan 200-400 ml/menit. Teknik-teknik akses vaskuler utama
untuk hemodialisis dibedakan menjadi akses eksternal dan akses internal
(Price, 1995). Akses vascular sangat diperlukan oleh karena untuk
hemodialisis yang efektif diperlukan aliran darah yang cukup sampai lebih
dari 300 ml/menit dan dapat dipakai berulangkali dalam jangka waktu yang
panjang. Ada 2 macam akses vascular yaitu:

a. Akses vascular sementara atau kontemporer

Akses vascular ini biasanya digunakan pada saat pertama kali
hemodialisis sebelum dibuat akses vascular yang permanent. Akses
vascular sementara umumnya dilakukan dengan menggunakan kateter.
Kateter adalah suatu pipa berlubang yang dimasukkan kedalam vena
subklavia, jugularis, atau vena femoralis yang memiliki akses langsung
menuju jantung. Kateter ini merupakan akses vaskular sementara. Akses
ini digunakan jika akses internal tidak dapat digunakan untuk pengobatan,
dan pasien membutuhkan dialisis darurat.
Keuntungan akses vascular sementara adalah :
Pada vena jugularis interna : dapat digunakan untuk jangka
panjang dengan resiko yang kecil
Pada vena femoral : pemasangan mudah dengan resiko yang
kecil
Pada

vena subclavia:

klien

merasa

lebih

nyaman

dan

penggunaanya lebih lama

Kerugian akses vascular sementara adalah:
Pada vena jugularis : pemasangan lebih sulit
Vena femoral : immobilisasi pasien, resiko infeksi lebih tinggi
Vena subclavia: komplikasi stenosis vena dan resiko komplikasi
pemasangan.

Gambar 2. Pemasangan Akses Vaskular sementara

b. Akses vascular menetap / permanent

Akses vascular menetap dilakukan dengan membuat fistula atau
hubungan (shunt) antara arteri dengan vena yang biasa disebut AV shunt.
Dapat dilakukan dengan vena dan arteri pasien sendiri, memakai vena
dari tempat lain (native graft) atau dengan bahan buatan (artificial graft).
AV shunt dilakukan dengan cara menyambung arteri subcutan dengan
vena didekatnya. Vena yang berdinding tipis dialiri oleh darah arteri yang
bertekanan tinggi sehingga aliran darah lebih cepat. Cara ini sangat sering
digunakan dan paling aman, bertahan lama, dan dengan komplikasi yang
minimal (stenosis, infeksi, steal syndrome). Namun ada beberapa
kerugian dari AV shunt yaitu: memerlukan waktu cukup lama untuk siap
dipakai, cukup sering kegagalan atau kurang dapat memberikan aliran
darah yang cukup pada saat hemodialisis serta pada klien dengan
penyakit vascular yang berat tidak dapat dilakukan. Lokasi yang sering
digunakan: pergelangan tangan (fistula radio chepalic/Brescia cimino)
dan daerah siku / elbow (fistula brachio chepalic). Proses maturasi AV
shunt antara 1-6 bulan dan pada tangan tersebut tidak dapat dilakukan
penekenan berlebihan atau untuk mengambil sampel darah. Periksa suara
bising atau thrill setiap hari dan posisikan tangan lebih tinggi dari badan
pada saat pasca operasi.
Arterio-Venous Fistula (AVF).
AVF di buat dengan teknik bedah melalui anastomosis langsung dari
suatu arteri dengan vena (biasanya arteri radialis dan vena sefalika
pergelangan tangan) pada tangan yang non dominant dengan tujuan
agar tidak mengurangi aktivitas dari pasien. Darah pirau dari arteri ke
vana membesar setelah beberapa minggu. Pungsi vena dengan jarum
yang besar akan lebih mudah di lakukan dan mencapai aliran darah
pada tekanan arterial. Hubungan ke sistem dialisis di buat dengan
menempatkan satu jarum di distal (garis arteri) dan sebuah jarum lagi di
proksimal (garis vena) pada vena yang sudah di arterialisasi tersebut.
Masalah yang paling utam adalah rasa nyeri pada pungsi vena,

terbentuknya aneurisma, trombosis, kesulitan hemostasis postdialisis,

dan iskemia pada tangan (steal syndrome) (Price, 1995).

Gambar 3. Arterio-Venous Fistula (AVF)

Arterio-Venous Graft (AVG).
Di ciptakan dengan menempatkan ujung kanula dari teflon dalam arteri
(biasanya arteri radialis atau tibialis posterior) dan sebuah vena yang
berdekatan. Ujung-ujung kanula kemudian dihubungkan dengan selang
karet silikon dan suatu sambungan teflon yang melengkapi pirau. Pada
waktu di lakukan dialisis, maka selang pirau eksternal di pisahkan dan
di buat hubungan dengan dialyzer. Darah kemudian mengalir dari jalur
arteri, melalui dialyzer dan kemudian kembali ke vena. Masalah utama
adalah masa pemakaian yang pendek akibat pembekuan dan infeksi
(rata-rata 9 bulan).

Gambar 4. Arterio-Venous Graft (AVG)

2. Membran Semi Permiabel

Membran semipermiabel dibutuhkan untuk mengadakan kontak antara
darah dan dialisat sehingga dialysis dapat terjadi. Sebuah membrane
semipermiabel adalah lapisan material yang tipis yang memiliki pori-pori
mikroskopik yang menghilangkan/mengeluarkan partikel yang lebih kecil
dari pada pori-pori untuk lewat saat molekul yang lebih besar tertahan.
Ukuran pori-pori dalam membrane dialiser bervariasi namun berkisar
anatara 50 nefron.
3. Dialiser atau ginjal buatan
Dializer adalah tempat dimana proses HD berlangsung sehingga terjadi
pertukaran zat-zat dan cairan dalam darah dan dialisat. Komponen ini
terdiri dari membran dialiser semipermiabel dengan lokasi yang tersebar
merata yang memisahkan kompartemen darah dan dialisat. Darah banyak
mengandung zat-zat toksik secara berlebihan sedangkan dialiser tidak
mengandung apapun kecuali elektrolit tertentu.
Ada 3 macam dialiser yaitu:
a. Selulosa yang dibuat dari serat kapas yang diproses
b. Serat selulosa yang dimodifikasi dengan menambah gugus asetat
seperti selulosa diasetat atau triaset
c. Membran sintetis seperti membrane polisulfon, polyacryionitril (PAN),
policarbonat. Dimana membrane ini mempunyai klirens dan filtrasi
yang besar.
Berbagai sifat dari dialiser dipengaruhi oleh:
a. Luas permikaan dialiser
b. Ukuran pori-pori atau kemampuan permeabilitas ketipisannya
c. Koefisian ultrafiltrasi
d. Kemampuan untuk mencegah terjadinya clotting sehingga pemakaian
antikoagulasi yang minimal
e. Harga
KUf adalah jumlah cairan (ml/jam) yang berpindah melewati membran per
mmHg perbedaan tekanan (pressure gradient) atau perbedaan TMP yang

melewati membran. Dializer ada yang memiliki high efficiency atau high
flux. Dializer high efificiency adalah dializer yang mempunyai luas
permukaan membran yang besar. Dializer high flux adalah dializer yang
mempunyai pori-pori besar yang dapat melewatkan. Molekul yang lebih
besar, dan mempunyai permiabilitas terhadap air yang tinggi. Ada 3 tipe
dializer yang siap pakai, steril dan bersifat disposibel yaitu bentuk hollowfiber (capillary) dializer, parallel flat dializer dan coil dializer. Setiap
dializer mempunyai karakteristik tersendiri untuk menjamin efektifitas
proses eliminasi dan menjaga keselamatan penderita. Yang banyak beredar
dipasaran adalah bentuk hollowfiber dengan membran selulosa.
4. Dialisat
Larutan dialisat biasanya disiapkan dalam bentuk konsentrasi yang
mengandung buffer bikarbonat atau asetat.
Dialisat Asetat
Dialisat Asetat masih banyak digunakan untuk dialisat karena dapat
diproduksi dengan mudah dalam kemasan yang mengandung berbagai
macam elemen. Dialisat asetat telah dipakai secara luas sebagai dialisat
standard untuk mengoreksi asidosis uremikum dan untuk mengimbangi
kehilangan bikarbonat secara difusi selama HD. Dialisat asetat tersedia
dalam bentuk konsentrat yang cair dan relatif stabil. Dibandingkan
dengan dialisat bikarbonat, maka dialisat asetat harganya lebih murah
tetapi efek sampingnya lebih banyak. Efek samping yang sering seperti
mual, muntah, kepala sakit, otot kejang, hipotensi, gangguan
hemodinamik, hipoksemia, koreksi asidosis menjadi terganggu,
intoleransi glukosa, meningkatkan pelepasan sitokin. Kemudian seiring
berkembangnya waktu, larutan bicarbonate lebih banyak digunakan
karena lebih fisiologis, dapat mengontrol asidosis dengan lebih
baik,lebih sedikit menimbulkan efek dan komplikasi.
Dialisat Bikarbonat
Dialisat bikarbonat terdiri dari 2 komponen konsentrat yaitu larutan
asam dan larutan bikarbonat. Kalsium dan magnesium tidak termasuk
dalam konsentrat bikarbonat oleh karena konsentrasi yang tinggi dari
kalsium, magnesium dan bikarbonat dapat membentuk kalsium dan

magnesium karbonat. Larutan bikarbonat sangat mudah terkontaminasi

mikroba karena konsentratnya merupakan media yang baik untuk
pertumbuhan bakteri. Kontaminasi ini dapat diminimalisir dengan
waktu penyimpanan yang singkat. Konsentrasi bikarbonat yang tinggi
dapat menyebabkan terjadinya hipoksemia dan alkalosis metabolik
yang akut. Namun dialisat bikarbonat bersifat lebih fisiologis walaupun
relatif tidak stabil. Biaya untuk sekali HD bila menggunakan dialisat
bikarbonat relatif lebih mahal dibanding dengan dialisat asetat.
Adapun komposisi dialisat asetat dan bikarbonat adalah sebagai berikut:
Natrium
= 135 145 meg / 1
Kalium
= 0 4,0 meg / 1
Calsium
= 2,5 3,5 meg / 1
Magnesium
= 0,5 2,0 meg / 1
Khlorida
= 98 112 meg / 1
Asetat atau bikarbonat = 33 25 meg / 1.
Dextrose
= 2500 mg / 1
5. Antikoagulan
Akibat adanya sirkit ekstrakorporeal pada hemodialisis memungkinkan
terjadinya kontak antara darah dengan permukaan saluran sintetik pada
hemodialisis mengakibatkan terjadinya pembekuan darah sehingga perlu
digunakan antikoagulasi dengan heparin agar memungkinkan hemodialisis
berjalan dengan lancar.Heparin merupakan mukopolisakarida sulat anionic
dengan berbagai berat molekul yang diekstraksi dari paru sapi atau usus
babi. Heparin terikat pada antitrombin-III, yang kemudian membentuk
kompleks dengan protease serine mengaktifasi faktor-faktor koagulasi.
Waktu paruh pada pasien normal dan pasien hemodialisis adalah 30-120
menit dan dapat lebih panjang lagi dengan disosiasi heparin komplek ATIII. Menilai koagulasi pada pasien hemodialiss dengan mengamati secara
visual dengan memperhatikan tanda-tanda sebagai berikut:
a. Warna darah gelap sekali
b. Adanya garis-garis hitam atau gelap pada dialiser
c. Busa dan butir bekuan pada venous trap
d. Adanya bekuan darah

Pemeriksaan yang juga sering dipakai adalah memeriksa clotting time.

6. Mesin Hemodialisis
Mesin HD terdiri dari pompa darah, sistem pengaturan larutan dialisat dan
sistem monitor. Pompa darah berfungsi untuk mengalirkan darah dari tempat
tusukan vaskuler kepada dializer. Kecepatan dapat diatur biasanya antara 200300 ml per,33 - 8,33 menit. Untuk pengendalian ultrafiltrasi diperlukan tekanan
negatif. Lokasi pompa darah biasanya terletak antara monitor tekanan arteri
dan monitor larutan dialisat. Larutan dialisat harus dipanaskan antara 34-39 0C
sebelum dialirkan kepada dializer. Suhu larutan dialisat yang terlalu rendah
ataupun melebihi suhu tubuh dapat menimbulkan komplikasi. Sistem
monitoring setiap mesin HD sangat penting untuk menjamin efektifitas proses
dialisis dan keselamatan penderita.

Gambar 5. Mesin Hemodialisis

E. PRINSIP KERJA / MEKANISME HEMODIALISIS
Mekanisme pemisahan zat zat terlarut pada hemodialisis terjadi secara difusi
dan ultrafiltrasi.
1.

Secara difusi
Proses difusi adalah proses pergerakan spontan dan pasif zat terlarut.
Molekul zat terlarut dari kompartemen darah akan berpindah kedalam
kompartemen dialisat setiap saat bila molekul zat terlarut dapat melewati
membran semipermiabel demikian juga sebaliknya. Cairan dialisis dan darah
yang terpisah akan mengalami perubahan konsentrasi karena zat terlarut
berpindah dari konsentrasi yang tinggi kearah konsentrasi yang rendah

sampai konsentrasi zat terlarut sama dikedua kompartemen (dari yang

konsentrasi tinggi kekonsentrasi rendah)
2. Secara ultrafiltrasi
Pemisahan cairan dialisis dan darah dilakukan dengan prinsip perbedaan
tekanan. Tiga tipe dari tekanan yng dapat terjadi pada membrane adalah:
a. Tekanan positif
Tekanan positif merupakan tekanan hidrostatik yang terjadi akibat
cairan dalam membrane. Pada dialysis hal ini dipengaruhi oleh tekanan
dialiser dan resistensi vena terhadap darah yang mengalir balik
kefistula.

Tekanan

positif

mendorong

cairan

menyeberangi

membrane.
b. Tekanan negative
Tekanan negative merupakan tekanan yang dihasilkan dari luar
membrane oleh pompa pada sisi dialisat dari membrane. Tekanan
negative menarik cairan keluar dari darah.
c. Tekanan Osmotik
Tekanan Osmotik merupakan tekanan yang dihasilkan dalam larutan
yang berhubungan dengan konsentrasi zat terlarut dalam larutan
tersebut. Larutan dengan kadar zat terlarut tinggi akan menarik cairan
dari larutan lain yang konsentrasinya lebih rendah sehingga
menyebabkan membrane permiabel terhadap air (dari konsentrasi
rendah kekonsentrasi tinggi). Dimisalkan ada 2 larutan A dan B
dipisahkan

oleh

membran

semipermiabel,

bila

larutan

mengandung lebih banyak jumlah partikel dibanding A maka

konsentrasi air dilarutan B lebih kecil dibanding konsentrasi larutan
A. Dengan demikian air akan berpindah dari A ke B melalui
membran dan sekaligus akan membawa zat -zat terlarut didalamnya
yang berukuran kecil dan permiabel terhadap membran, akhirnya
konsentrasi zat terlarut pada kedua bagian menjadi sama.
F.

PEDOMAN PELAKSANAAN HEMODIALISIS

1.

Persiapan

 Persiapan Alat
Dialiser ( ginjal buatan)
AVBL
Set Infus
NaCl (cairan fisiologis) ( 2-3 fflashf)
Spuit 1 cc,5 cc, 20 cc, 30 cc
Heparin injeksi ( + 2000 Unit)
Jarum punksi :
- Jarum metal (AV. Fistula G.16, 15, 14) 1 1 inch.
- Jarum dengan katheter (IV Catheter G.16, 15, 14) 1 1 inchi.
Penapung cairan ( Wadah)
Anestesi local (lidocain, procain)
Kapas Alkohol
Kassa
Desinfektan (alcohol bethadin)
Klem arteri (mosquito) 2 buah.
Klem desimfektam
Bak kecil + mangkuk kecil
Duk (biasa,split, bolong)
Sarung tangan
Plester
pengalas karet atau plastic
Persiapan lingkungan
Lingkungan disiapkan agar nyaman dan tenang
Jaga privacy klien
Atur tempat tidur sesuai dengan kenyamanan pasien
Persiapan Klien
Jelaskan prosedur tindakan hemodialisis
Timbang berat badan klien
Anjurkan pasien mencuci tangan
Atur posisi klien agar memudahkan tindakan dan nyaman untuk klien
Observasi tanda-tanda vital dan keadaan umum
Persiapan perawat
Perawat membaca order atau catatan medik klien
Perawat mencuci tangan
Perawat memakai sarung tangan dan masker.
2. Prosedur Tindakan
Penatalaksanaan hemodialisis dibagi dalam tiga tahap yaitu :
1)

Perawatan sebelum hemodialisis

Menyiapkan mesin hemodialisis

 Sambungkan slang air dari mesin hemodialisis

Kran air dibuka
Pastikan slang pembuang air dari mesin hemodialisis sudah masuk
ke lubang/ saluran pembuangan.
Sambungkan kabel mesin hemodialisis ke stop kontak (sebelumnya
periksa voltage listrik).
Hidupkan mesin dengan menekan tombol on yang ada dibelakang
mesin.
Jelaskan mesin pada posisi rinse selama + 20 menit (sesuai program
penggunaan mesin).
Matikan mesin hemodialisis
Masukkan slang dialisat ke dalam jerigen dialisat pekat.
Sambungkan slang dialisat dengan konector yang ada pada mesin
hemodialisis
Hidupkan mesin dengan posisi normal (siapkan)

Menyiapkan sirkulasi darah :

Bukalah alat-alat dialysis dari setnya.
Tempatkan dializer pada holder (tempatnya) dengan posisi inlet
(tanda merah) diatas dan posisi outlet (tanda biru) dibawah.
Hubungkan ujung merah dari ABL dengan ujung inlet dari dializer.
Hubungkan ujung biru dari VBL dengan ujung outlet: dari dializer
dan tempatkan bubble trap diholder dengan posisi tegak.
Set infuse ke botol aCL 0,.9% - 500 CC
Hubungkan set infuse keselang arteri.
Bukalah klem NaCl 0.9%, isi selang arteri sampai keujung selang lalu
klem.
Tempatkan ujung biru VBL pada maatkan dan hindakan kontaminasi.
Memutar letak dializer dengan posisi inlet dibawah dan outlet
diatas, tujuannya gar dializer bebas dari udara.
Tutup klem dari slang untuk tekanan arteri, vena, heparin.
Buka klem dari infuse set, ABL, VBL
Jalankan pompa darah dengan kecepatan mula-mula 100 ml/menit,
kemudian naikkan secara bertahap sampai dengan 200 ml/menit.
Isi bubble trap dengan NaCl 0.9% sampai bagian

 Memberikan tekanan secara intermiten pada VBL untuk mengeluarkan

udara dari dalam dializer, dilakukan sampai dializer bebas udara
(tekanan tidak lebih dari 200 mmHg).
Melakukan pembilasan dan pengisian dengan menggunakan NaCL
0.9% sebanyak 500 CC yang terdapat pada botol (Kolf), sisanya
tampung dalam gelas ukur.
Ganti kolf NaCL 0.9% yang kosong dengan kolf NaCL 0.9% baru.
Sambung ujung biru VBL dan ujung merah ABL dengan menggunakan
konektor.
Menghidupkan pompa darah selama 10 menit untuk dializer baru, 1520 menit untuk dializer reuse dengan aliran 200-250 ml/menit, berikan
UFR 0.8 1.0
Mengembalikan posisi dializer ke posisi semula, dimana inlet
dialisat selama 5-10 menit siap untuk dihubungkan dengan pasien
(soaking).
Punksi Cimino / Graft

Persiapan alat-alat
1 buah set steril dialysis terdiri dari :
- Kain alas dan set steril kain 1 buah
- Kassa 5 buah, tuffer 1 buah
- 1 buah mangkok kecil berisi NaCL 0.9%
- 1 pasang sarung tangan
- 1 buah 5 CC berisi NaCL 0.9%
- 1 buah spuit insulin isi lidocain 0.5 CC
- 1 buah arteri klem
- 2 buah AV fistula

2 buah mangkok steril berisi btadin dan alcohol

Masker dan apron
Plester / micropore
1 buah gelas ukur
Plastic untuk alat kootor
Trolly
Memulai desinfektan caranya:
Jepitlah tuffer betrdine dengan arteri klem, oleskan daerah cimino dan
vena lain dengan cara memutar dari dalam ke luar.

 Masukkan tuffer kedalam kantong plastic.

Jepitlah kassa alcohol dengan arteri kelm, bersihkan daerah cimino dan
vena lain caranya sama seperti diatas.
Lakukan sampai bersih
Letakkan kassa kotor pada plastic, sedangkan klem arteri letakkan
pada gelas ukur.
Letakkan kain alas steril dibawah tangan
Letakkan kain belah steril diatas tangan.
Memulai fungsi cimino/graft
Memberikan anestesi lokal pada cimino (tempat keluarnya darah dari
tubuh ke mesin), dengan spuit insulin 1 cc.
Tusuklah tempat cimino dengan jarak 8-10 cm dari anastomose.
Tusuklah secara intrakutan dengan diameter 0.5 cm.
Memberikan anestesi lokal pada tusukan vena lain (tempat masuknya
darah dari mesin ke tubuh, dengan cara yang sama seperti pada no. a).
Bekas tusukan dipijat sebentar dengan kassa steril.
Memasukkan jarum AV Fistula:
Masukkan jarum AV Fistula pada tusukan yang telah dibuat pada saat
pemberian anestesi lokal (cimino)
Setelah darah keluar isaplah dengan spuit 5 ml dan bilas kembali
dengan NaCL 0.9% secukupnya.
AV Fistula diklem, spuit 5 ml dilepaskan, ujung AV Fistula ditutup,
tempat tusukan difikasi dengan micropore/plester.
Masukkan jarum AV Fistula pada vena lain, sesuai pada tempat
pemberian anestesi lokal caranya sama seperti diatas pada no. a
Tinggalkan kain alas steril dibawah tangan pasien, sebagai alas dan
penutup selama proses dialysis berlangsung.
Alat kotor masukkan ke dalam plastic, sedangkan alat-alat yang dapat
dipakai kembali dibawa ke ruang disposal.
Bedakan dengan alat-alat yang terkontaminasi.
Bersihkan dari darah, masukkan ke kantong plastik.
2) Memulai Pelaksanaan Hemodialisis
Lakukan tindakan a dan anti-septik dengan membersihkan tempat yang
akan dilakukan penusukkan dengan betadine 10%, kemudian
dibersihkan dengan alcohol 70%.
Depper dan kassa yang telah dipakai, dibuang ketempat sampah yang
telah disediakan.
Cari daerah yang lebih mudah dilakukan penusukkan.

 Jarak penusukkan pertama kali pada daerah vena (outlet) disertai

pemberian loading heparin 1000 IU/sesuai dosis.
Lakukan penusukan pertama kali pada daerah vena (outlet0 disertai
pemberian loading heparin 1000 IU/sesuai dosis.
Kemudian dilakukan penusukkan pada daerah inlet dengan ABL
(arteri blood line) dan dijalankan blood pump dengan kecepatan mulai
dari 100 ml/menit sampai seluruh blood line (baik ABL maupun VBL)
terisi penuh, baru disambungkan dengan bagian jarum fistula outlet.
Jalankan lagi blood pump perlahan-lahan sampai 200 ml/menit, setelah
itu mulailah pemasangan sensor dan batasan minimal dan maksimal
baik pada blood monitoring maupun dialisat monitoring.
Kemudian set mesin hemodialisis sesuai program HD masing-masing
pasien.
Matikan (tutup) klem infuse NaCL.
Sambungkan jarum AV Fistula dengan selang arteri, bersihkan kedua
sambungan dengan kassa betadine.
Bukalah masing-masing klem pada AV Fistula dengan aterial
Mulai dialysis berjalan:
Hidupkan pump, mulailah putar dari 100 ml/menit, dinaikkans ecara
bertahap sampai batas maksimal.
Mengalirkan darah untuk mengisi selang arterial dan dialiser.
Perhatikan aliran darah pada cimino/graft apakah lancar.
Jika aliran darah tersendat-sendat, cobalah memutar posisi jarum AV
Fistula secara perlahan-lahan sampai aliran darah lancar.
Darah pada bubble trap tidak boleh penuh/kosong, sebaiknya
bagian.
Tekan tombol start heparin
Mengatur kecepatan pemberian, heparin selama dialysis berlangsung
Bukalah klem pada selang urea, sebagai venous pressure.
Tekan tombol start sambil melihat jam, tanda proses dializer dimulai.
Putar tombol UF, tertekan UF yang dihitung.
Fiksasi pada sambungan antara AV Fistula dengan selang darah.
Pengawasan selama hemodialisis berlangsung
Observasi tanda-tanda vital tiap jam, tensi dan nadi, kemungkinan
komplikasi selama HD : mual, kram otot dan keluhan lain. kecuali
keadaan pasien jelek, obersvasi sesuai dengan kebutuhan :
- Jika pasien sesak, hitung pernafasan.
- Jika pasien demam, ukur suhu badan
Menjaga ketepatan pencatatan dalam lembaran dialysis

 Pengawasan Mesin :
Pengawasan sirkulasi darah diluar ekstrakorporeal blood monitoring:
- Pengawasan kecepatan aliran darah
- Pengawasan terhadap tekanan:
Arteri: bila alarm berbunyi pada aterial druk berarti tekanan
darah rendah, lihat aliran darah pada inlet.
Venous pressure: dilihat dari indicator (hati-hati bila tinggi),
bila tinggi periksa outlet, bila rendah periksa sensor
vena.
Pengawasan heparin pump.
Pengawasan terhadap sirkulasi dialisat monitoring
- Low temperature atau high temperature
- Low conductivity atau high conductivity
- Transmembrane pressure
- Positive pressure
- Kebocoran dializer (blood leak)
Perhatikan kelancaran aliran darah pada cimino/graft.
Perhatikan sambungan yang terdapat pada :
- AV Fistula dengan selang arteri
- Selang arteri dengan dializer dan sebaliknya, kalau perlu
dikembangkan.
Berikan pasien posisi tidur yang nyaman.
Perhatikan edema pada : muka, punggung tangan, asites, mata kaki dan
daerah dorsum pedis :
- Jika edema (+) tidak disertai sesak nafas maka lakukan dialysis
sesuai dengan program tarik air (UFG = ultrafiltrasi goal). Cara
perhitungan tarik air: selisih berat badan, dating berat badan
standar + jumlah intake yang masuk (minum, infuse, transfuse dan
sonde).
- Jika edema ++ atau lebih, dengan disertai sesak nafas maka
lakukan tarik air (sequential ultrafiltrasi) pada awal dialysis.
Perhatikan pemakaian oksigen :
- Apakah oksigen masih ada (lihat pada jarum petunjuk)
- Perhatikan bila pada angka petunjuk oksigen, apakah sudah sesuai
dengan kebutuhan pasien.
Perhatikan gambaran EKG monitor jika ada kelainan direkam dan
beritahu pada dokter yang merawat pasien / dokter jaga.

 Perhatikan rembusan luka fungsi cimino/graft, bersihkan rembesand

arah dengan kassa alcohol.
Jika rembesan masih ada, beri bubuk anti-biotik hebacitin tepat pada
tusukan fungsi, fiksasi yang kencang pada daerah tusukan.
Bantu segala kebutuhan pasien termasuk: makanan, minuman, buang
air dan urinaria.
Kaji keluhan pasien, kalau perlu terapi beritahu dokter.
Evaluasi hasil tindakan dialysis.
Tindakan atau obat-obatan yang telah diberikan, catalah dalam catatan
keperawatan.
3) Mengakhiri Dialisis
Prosedur dengan 1 perawat;
Mengakhiri dialysis :
- Hentikan pump heparin dan lepaskan spuit heparin dari tempatnya.
- Kecilkan pompa darah (BP) sampai 100 cc dan matikan.
- Klem pada AV Fistula dan selang arterial
- Lepaskan sambungan AV Fistula dan selang arterial dengan kassa
steril.
Membilas AV Fistula :
Gunakan spuit 5 cc berisi NaCL, bilas AV Fistula sampai bersih, lalu
klem kembali dan tutup ujung AV Fistula.
Membilas selang darah dan dialiser :
- Bilas selang darah dan dialiser dengan Na CL sampai darah tidak ada
lagi.
- Jika ada obat-obatan injeksi yang akan diberikan, berikan melalui
selang vena.
- Selama pembilasan, gunakan pump dengan kecepatan 100 ml/menit.
Menyelesaikan dialysis
Selang pada vena diklem, lepaskan dari mesin.
Lepaskan semua selang darah dan dialiser dari mesin, masukkan ke
dalam plastik.
Melepaskan jarum AV Fistula
- Cabut AV Fistula pada cimino dan AV Fistula pada vena lainnya,
masukkan AV Fistula ke dalam plastik.
- Tekan bekas tusukan dengan kassa betadine sampai darah tidak
keluar lagi.
- Berikan masing-masing bekas tusukan dengan band aid dan balutlah
sesuai dengan kebutuhan, lalu difiksasi dengan micropore.
Mengembalikan alat-alat :

- Alat instrument yang telah digunakan dipisahkan dibawa ke disposal

room dan dipisahkan dengan alat yang terkontaminasi.
- Perawat melepas sarung tangan, masker dan apron.
- Perawat mencuci tangan.
Prosedur dengan 2 perawat:
Perawat yang satu membantu menekan bekas tusukan cimino dan vena
lainnya dengan kassa betadine.
Memberikan band aid dan membalut
Sedangkan perawat yang lain membilas selang darah dan dialiser
sampai bersih sama-sama memakai sarung tangan untuk mencegah
terkontaminasi dengan darah pasien.
Observasi sesudah dialysis meliputi:
Observasi kesadaran dan KU pasien dan Observsi tanda-tanda vital
Kaji keluhan pasien
Berikan tindakan perawatan sesuai kebutuhan dan beritahu dokter
sehubungan dengan pemberian terapi.
Semua tindakan yang telah diberikan ke pasien, catat dalam catatan dialysis.
Anjurkan pasien timbang berat badan jika memungkinkan
Untuk pasien rutin dialysis, jika akan pulang ingatkan jadwal kembali
dialysis berikutnya.
Jika ada perubahan jadwal, agar segera memberitahukan suster ruang
dialysis.
Untuk pasien rawat (in patient), agar segera memberitahukan jadwal dialysis
berikutnya kepada suster ruangan atau pasiennya.
Pesanan dicatat dalam catatan dialysis.

1. PENGKAJIAN DAN DIAGNOSIS KEPERAWATAN YANG MUNGKIN MUNCUL

1.
Pola napas tidak efektif berhubungan dengan penumpukan cairan diparu
(overload)
Ditandai dengan:
DS:
DO:

2.

Klien mengatakan sesak

Pernapasan cuping hidung
Sianosis
RR > 30 X menit
Udem pada kaki dan palpebra
Ascites

Nyeri Akut berhubungan dengan agen cidera fisik oleh karena punksi selama HD
Ditandai dengan:
DS: Klien mengeluh nyeri pada daerah punksi
DO: Ekspresi wajah meringis dan gelisah.

3.

Resiko syock hipovolemik berhubungan dengan efek ultrafiltrasi selama HD

Ditandai dengan:
DS:

DO:

4.

Klien mengatakan mata kabur dan berkunang-kunang

Klien mengatakan badan lemas
Klien berkeringat dingin, akral dingin,
Nadi tidak teraba,TD turun sampai 60/ PP

PK : Hemoragic
Ditandai dengan:
DS: Klien mengeluh pusing
DO:
Darah merembes dari daerah punksi
Klien tampak pucat, akral dingin
Nadi tidak teraba,
TD sampai dengan 60/PP

5.

Risiko cidera berhubungan dengan gelisah akibat prosedur HD

Ditandai dengan:
DO: Klien tampak gelisah selama proseddur HD

6.

Syndrome kurang perawatan diri makan dan toileting berhubungan dengan

pemasangan alat dyalisis
Ditandai dengan:
DS: Klien mengatakan pergerakannya terbatas karena terpasang set dyalisis
DO: Klien terpasang set dyalisis

7.

Risiko infeksi berhubungan dengan prosedur invasive

Ditandai dengan:
DO: Terdapat luka bekas punksi pada akses vascular klien

8.

Cemas berhubungan dengan kurangnya informasi tentang HD

Ditandai dengan:
DS: Klien mengatakan kurang informasi tentang HD dan biaya
DO: Klien tampak cemas dan bingung

G. KOMPLIKASI YANG DAPAT TERJADI SELAMA DIALISIS

1.

Hipotensi
Penyebab:
a.

Terlalu banyak darah dalam sirkulasi mesin

b.

Ultrafiltrasi berlebihan

c.

Obat-obatan anti-hipertensi

Gejala:
a. Lemas, berkeringat, pandangan kabur berkunang-kunang
b. Kadang-kadang mual, muntah, sesak
c. Sakit dada.
Penanganan:
a.

Posisi tidur, kepala lebih rendah dari kaki

b.

Kecepatan aliran darah dan UFR diturunkan

c.

Berikan NaCL 0.9% - 100 ml atau sesuaikan dengan tensi

pasien

d.

Berikan O2 1-2 liter.

e.

Kalau perlu dialysis sementara diistirahatkan dengan cara :

-

Darah pasien dikembalikan ketubuh sambil menunggu K.U pasien

membaik,

selang

darah

diisi

dengan

NaCL

0.9%

dan

disirkulasikan.
-

Heparin tetap dijalankan agar tidak ada sisa bekuan darah dalam
selang

Jika tensi sudah naik (kembali normal), dialysis dapat dimulai

kembali.

Catat semua tindakan yang telah dilakukan dalam catatan dialysis.

Pencegahan:
-

Anjurkan pasien membatasi kenaikan berat badan intradialisis kurang

dari 1 kg/hari.

Anjurkan pasien untuk minum obat anti-hipertensi sesuai aturan

dokter.

Bila perlu gunakan dialysis bicarbonate.

Observasi tanda-tanda vital selama dialysis berlangsung.

2. Mual dan Muntah

Penyebab:
a. Gangguan G.I Trac Gastritis
b. Ketakutan
c. Reaksi obat
d. Hipotensi
Penanganan:
a. Kecilkan lairan darah sampai 100 RPM
b. kecilkan UFR sampai 0.0
c. berikan kantong plastic muntah
d. Bantu kebutuhan apsien (kalu perlu berikan minyak gosok pada
daerah epigastrik).
e. Observasi ketat tanda-tanda vital selama proses dialysis berlangsung.
f. Jika tensi turun, guyur NaCl 0.9% - 100 ml sesuai KU pasien.
g. Jika keadaan sudah membaik, program dialysis diatur secara bertahap
sesuai kebutuhan pasien.
h. Beritahu dokter jika pasien tidak ada perbaikan.
i. Mencari timbulnya muntah: hipotensi, penarikan cairan terlalu cepat,
atau kenaikan BB > 1 kg/hari.
Pencegahan:
a. Hindari hipotensi dengan menurunkan kecepatan aliran darah selama
jam pertama dialysis, selanjutnya dinaikkan secara bertahap sesuai
kebutuhan pasien.
b. Ganti cairan dialysis dengan cairan bikarbonat, atas persetujuan
dokter nefrologi.
c. Anjurkan pasien untuk membatasi jumlah cairan yang masuk dengan
cairan yang keluar.
d. Observasi ketat tanda-tanda vital selama dialysis berlangsung.

3. Sakit Kepala
Penyebab:
a. Tekanan darah naik
b. Ketakutan
Penanganan:
a. Kecilkan kecepatan aliran darah sampai 100 RMP
b. Observasi tanda-tanda vital (terutama tensi dan nadi)
c. Jika tensi tinggi, beritahu dokter.
d. Kompres es diatas kepala
e. Jika keluhan sudah berkurang, jalankan program dialysis kembali
seperti semula secara bertahap.
f. Mencai penyebab sakit kepala : cairan dialisat asetat, minum kopi
atau ada masalah.
Pencegahan:
a. Mengganti cairan dialisat sesuai dengan persetujuan dokter
b. Anjurkan pasien untuk mengurangi kopi.
c. Memberikan kedekatan pada pasien untuk meningkatkan masalah
yang sedang dihadapi.
4. Demam disertai menggigil
Penyebab:
a. Reaksi pirogen
b. Reaksi transfuse
c. Kontaminasi bakteri pada sirkulasi darah.
Penanganan:
a.

Observasi tanda-tanda vital

b.

Berikan selimut

c.

Beritahu dokter untuk pemberian terapi (panadol bila suhu

meningkat)

d.

Mencari penyebab demam karena: bahan pirogen dari set dialysis

atau infeksi pada pasien.

5. Nyeri Dada
Penyebab:
a. Minum obat jantung tidak teratur
b. Program HD yang terlalu cepat.
Penanganan:
a. Kecilkan kecepatan aliran darah
b. Pasang EKG monitor
c. Beritahu dokter untuk pemberian terapi
Pencegahan:
a. Minum obat jantung secara teratur
b. Anjurkan pasien untuk control ke dokter secara teratur.
6. Gatal-gatal
Penyebab:
a. Jadwal dialysis yang tidak teratur (Toksin Uremia kurang tedialisis).
b. Sedang transfuse / sesudah transfuse
c. Kulit kering
Penanganan:
a. Gosoklah dengan talk/balsam/krim khusus untuk gatal
b. Jika karena transfuse beritahu dokter untuk pemberian avil 1 ml/TV.
Pencegahan:
a. Anjurkan pasien makan sesuai dengan diet.
b. Anjurkan pasien taat dalam menjalani hemodialisis sesuai dengan
program.
c. Anjurkan pasien selalu menjaga kebersihan badan.
d. Usahakan pada saat sirkulasi waktunya agak lama.
7. Perdarahan cimino setelah dialysis :
Penyebab:
a. Tempat tusukan membesar
b. Masa pembekuan darah lama
c. Dosis heparin yang berlebihan.

d. Tekanan darah tinggi

e. Penekanan tusukan tidak tepat
Penanganan:
1. Tekan darah tusukan dengan tepat.
2. Mencari penyebab perdarahan
3. Observasi tanda-tanda vital dengan ketat
4. Lapor dokter jaga jika perdarahan lama berhenti.
Pencegahan:
a. Sebelum dialysis, kalau perlu periksa laboratorium terhadap MPP,
APTT.
b. Bekas tusukan cimino tidak boleh digaruk-garuk atau dipijat.
c. Hindari penusukan pada bekas tusukan dialysis sebelumnya.
8. Kram Otot
Penyebab:
a. Penarikan Cairan dibawah berat badan standar
b. Penarikan cairan terlalu cepat (UFR tinggi)
c. Cairan dialisat dengan kadar Na rendah
d. Berat badan naik > 1 kg/hari.
e. Posisi tidur berubah terlalu cepat.
Penanganan:
a. Kecilkan QB dan UFR
b. Massage (stretching exercise) pada daerah yang kram
c. Kalau perlu berikan obat gosok.
d. Guyur dengan NaCl 0.9% sebanyak 100-200 ml dan sesuaikan
dengan keadaan umum pasien.
e. Kompres air hangat
f. Observasi tanda-tanda vital
g. Laporkan pada dokter untuk pemberian terapi.
Pencegahan:
a.

Anjurkan pasien untuk membatasi intake cairan

b.

Jangan menarik cairan terlalu cepat/UFR tinggi pada awal dialysis.

c.

Anjurkan pasien untuk mentaati diet agar kenaikan berat badan

interdialisis tidak lebih dari 1 kg/hari.

d.

Gunakan cairan dialisat dengan kadar Na tinggi (karbohidrat).

9. Gangguan keseimbangan cairan.

(1) Hypervolemia (Fluid over load)
Tanda dan Gejala:

Berat badan naik secara berlebihan

Sesak napas atau napas pendek, kadang kadang batuk berdarah.

Oedema.

Hipertensi

Vena leher membesar / melebar (melembung)

Ronchi paru paru.

Penatalaksanaan:

Ultrafiltrasi Sequential (SU)

Berat badan diturunkan dengan menggunakan UF tinggi (TMP

tinggi, pilih dialiser dengan kuff tinggi)

Sesak berikan Oksigen.

Membatasi cairan yang masuk (Intake) melalui IV maupun oral

(cairan priming jangan dimasukan wash out jangan dimasukan,
dorong pakai udara.)

Observasi penurunan berat badan supaya mencapai DW ( Kalau

perlu timbang berat badan di tengah HD)

(2) Hypovolemia (Fluid Depresention)

Tanda dan Gejala:

Berat badan menurun secara berlebihan.

Oedema, kadang kadang mata cekung.

Hipotensi

Turgor (Elastisitas) menurun

Lemas kadang kadang gemetar.

Vena leher rata

Mulut dan lidah kering, kadang kadang suara serak atau parau.

Penatalaksanaan

HD tanpa penurunan berat badan / tanpa UF

TMP = 0., pilih dialiser dengan Kuff rendah.

Membatasi cairan yang keluar (Cairan priming tidak perlu

dikeluarkan)

Menambah cairan yang masuk melalui IV dan peroral.

Observasi berat badan (timbang BB ditengah HD)

10. Gangguan Keseimbangan Elektrolit

(1) Hiperkalemia
Tanda dan gejala:

Kadar Kalium darah tinggi

Perubahan Gambaran EKG

Gelisah

Lemas

Kadang kadang sesak

Denyut jantung cepat

Penatalaksanaan:

HD tanpa kalium

Monitor EKG (gelombang T tinggi)

Membatasi intake kalium.

Periksa kalium darah pre, on dan post Hemodialisa

Penyuluhan kesehatan tentang diit.

Tindakkan darurat atau emergency.

Pemberian infus atau drip 10 Unit Ringer Insulin. ( 1 ampul

Bicnat, 205 Dextrose)

(2) Hipokalemia
Tanda dan gejala:

Tekanan darah turun mendadak

Lemas, berkeringat, pandangan berkunang kunang (Gelap).

Kadang kadang mual atau muntah, sesak.

Penatalaksanaan:

Posisi tidur horizontal atau rata tanpa bantal.

QB dan TMP diturunkan

Berikan oksigen bila sesak.

Hati hati dalam pemberian cairan secara intravena.

4. EVALUASI

Dx 1
Dx 2
Dx 3
Dx 4
Dx 5
Dx 6

: Pola nafas kembali normal.

: Nyeri pasien berkurang
: Syock tidak terjadi
: PK perdarahan tidak terjadi
: Pasien tidak mengalami cidera
: Masalah syndrome kurang perawatan diri makan dan toileting

pasien terpenuhi
Dx 7 : Infeksi tidak terjadi
Dx 8 : Cemas pasien berkurang