Anda di halaman 1dari 13

Thalassemia pada Anak

Muhammad Nur Syaiful Bin Mohidin


Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana
Jalan Arjuna Utara No. 6 Jakarta Barat 11510
syaiful.mohidin@civitas.ukrida.ac.id
___________________________________________________________________________
Pendahuluan
Thalassemia adalah suatu penyakit kongenital herediter yang diturunkan secara
autosom berdasarkan kelainan hemoglobin, di mana satu atau lebih rantai polipeptida
hemoglobin kurang atau tidak terbentuk sehingga mengakibatkan terjadinya anemia
hemolitik. Dengan kata lain, thalassemia merupakan penyakit anemia hemolitik, dimana
terjadi kerusakan sel darah di dalam pembuluh darah sehingga umur eritosit menjadi pendek
(kurang dari 120 hari). Penyebab kerusakan tersebut adalah Hb yang tidak normal sebagai
akibat dari gangguan dalam pembentukan jumlah rantai globin atau struktur Hb.
Secara normal, Hb A dibentuk oleh rantai polipeptida yang terdiri dari 2 rantai beta.
Pada beta thalassemia, pembuatan rantai beta sangat terhambat. Kurangnya rantai beta
berakibat pada meningkatnya rantai alpha. Rantai alpha ini mengalami denaturasi dan
presitipasi dalm sel sehingga menimbulkan kerusakan pada membran sel, yaitu membrane sel
menjadi lebih permeable. Sebagai akibatnya, sel darah mudah pecah sehingga terjadi anemia
hemolitik. Kelebihan rantai alpha akan mengurangi stabilitas ggugusan hem yang akan
mengoksidasi hemoglobin dan membrane sel, sehingga menimbulkan hemolisa.
Jenis thalasemia secara klinis dibagi menjadi dua golongan, yaitu thalassemia mayor
yang memberikan gejala yang jelas bila dilakukan pengkajian dan thalasemia minor yang
sering tidak memberikan gejala yang jelas.
Rumusan Masalah
Seorang anak laki-laki berusia 6 tahun dibawa ke puskesmas dengan keluhan utama pucat
sejak 3 bulan yang lalu disertai mudah lelah dan lesu.
Hipotesis
Anak laki-laki tersebut diduga menderita thalassemia.

Anamnesis
Anamnesa adalah riwayat kesehatan dari seorang pasien dan merupakan informasi
yang diperoleh dokter dengan cara menanyakan pertanyaan tertentu, dan pasien dapat
memberikan jawaban yang sesuai dengan pertanyaan. Sekiranya pasien berada di dalam
keadaan yang mengakibatkan dia sukar untuk menjawab pertanyaan yang diberikan, seorang
dokter mampu menggunakan alloanamnesis, cara menanyakan tertentu kepada orang yang
terdekat pada pasien dalam tujuan untuk mengobati pasien. Untuk pasien yang berupa
sebagai seorang anak, seorang dokter biasanya akan berusaha memperoleh informasi:1
1

Nama, usia, jenis kelamin, tinggi, berat badan

Masalah atau komplain utama pasien dan riwayatnya

Riwayat kesehatan pada masa lalu

Riwayat keluarga

Riwayat pendidikan

Status sosial keluarga,

Lingkungan

Alergi
Antara soalan yang bisa diajukan pada wanita berusia 25 tahun yang diduga mengidap

thalassemia adalah:-1
a
b
c
d
e
f
g
h
i
j

Sudah berapa lama keadaan ini berlangsung?


Apakah keadaan lelah ini memberat?
Apakah ada merasakan pusing atau keluhan-keluhan lain?
Pernakah pingsan secara tiba-tiba?
Pernahkah megalami BAK seperti teh?
Adakah mengalami kesesakan nafas?
Pernahkah menderita infeksi yang kronis seperti malaria?
Pernahkah berobat? Membaik, memburuk atau tiada perubahan?
Terdapat ahli keluarga yang menghidap penyakit menahun atau genetik?
Ada melakukan pemindahan darah sebelum ini?

Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan fisik yang dijalankan adalah bertujuan untuk mengidentifikasi dan menunjang
penyakit yang dialami oleh pasien. Pemeriksaan fisik yang dijalankan harus bersifat umum. Pada
pemeriksaan fisis umum yang dijalankan, diperlihatkan beberapa kriteria melalui pemeriksaan yang
sistematis seperti: Pemeriksaan Tanda Vital
Pemeriksaan tanda vital harus dijalankan untuk mengetahui kelainan pada tekanan darah,
denyut nadi, suhu kulit dan frekuensi pernafasan.
Observasi umum
Observasi umum memberikan indikasi yang sangat diperlukan untuk melihat derajat
keparahan situasi klinis yang dialami pasien. Berdasarkan kasus, pasien kelihatan penat dan

lelah. Sklera ikterik dan konjungtiva anemis +/+.


Pemeriksaan Abdomen
Inspection
Abdomen harus diinspeksikan sejelas mungkin sebelum diperiksa secara palpasi.
Auscultation
Auskultasi terhadap abdomen juga harus didahulukan sebelum palpasi dan perkusi supaya

tidak menganggu rasa nyeri yang diderita pasien.


Percussion
Perkusi dilakukan untuk mendengar bising usus sama ada normoperistaltik, hiperperistaltik
ataupun hipoperistaltik.
Palpation
Palpasi dijalankan dengan pasien diminta menekupkan lututnya dalam keadaan berbaring
untuk mengurangkan distensi daripada otot abdomen pasien tersebut. Palpasi yang dilakukan
terdiri daripada dua, superficial yang hanya menggunakan satu tangan sahaja terlebih dahulu
untuk melokalisasikan nyeri superfisial, dan profundal yang menggunakan kedua tangan
untuk merasakan dengan lebih jelas samada terdapat pengerasan atau kelainan lain seperti
pelebaran lien atau hepar yang dapat diraba.

Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan hematologi rutin


Morfologi eritrosit (gambaran darah tepi) eritrosit hipokromik mikrositik, sel target,
normoblas (eritrosit berinti), polikromasia, bashopilic stipling, Heinz bodies pada

5
6
7

thalassemia.
Kadar Hb pada thalasemia mayor 3-9 g/dl, thalasemia intermedia 7-10 g/dl
Elektroforesis Hb2
HbF meningkat : 10-98%
HbH meningkat
HbA bisa ada pada +, bisa tidak ada pada o
HbA2 sangat bervariasi, bisa rendah, normal, atau meningkat
Pemeriksaan sumsum tulang
Eritropoesis inefektif menyebabkan hiperplasia eritroid yang ditandai dengan
peningkatan cadangan Fe.
Uji fragilitas osmotik (darah + larutan salin terbuffer)
Pada darah normal 96% eritrosit akan terlisis, sedangkan pada thalasemia eritrosit
tidak terlisis
Rontgen MRI
Bisa monitor myocardial siderosis dari besi berlebihan.
Pengukuran beban besi
Pengukuran feritin serum dan feritin plasma sebelum dilakukan transfuse
Pemeriksaan pedigree untuk mengetahui apakah orang tua atau saudara pasien merupakan
penderita talasemia

Working Diagnosis
Alfa-Thalassemia
Alfa-globin adalah sebuah komponen (subunit) dari protein yang lebih besar yang
disebut hemoglobin, yang merupakan protein dalam sel darah merah yang membawa oksigen
ke sel dan jaringan di seluruh tubuh. Hemoglobin terdiri dari empat subunit: dua subunit alfaglobin dan dua subunit jenis lain globin.
HbA1 (Hemoglobin, alfa 1) adalah gen yang memberikan instruksi untuk membuat
protein yang disebut alpha-globin. Protein ini juga diproduksi dari gen yang hampir identik
yang disebut HbA2 (Hemoglobin, alfa 2). Kedua gen globin alpha-terletak dekat bersamasama dalam sebuah wilayah kromosom 16 yang dikenal sebagai lokus globin alfa.

HbA1 dan HbA2 terletak di kromosom 16 lengan pendek di posisi 13.3. HbA1
terletak di gen pasangan basa 226.678 ke 227.519 sedangkan HbA2 terletak di pasangan basa
222.845 ke 223.708 .
Pada manusia normal terdapat 4 kopi gen alphaglobin yang terdapat masing-masing 2 pada kromosom 16.
Gen-gen ini membuat komponen globin alpha pada
hemoglobin

orang

dewasa

normal,

yang

disebut

hemoglobin A. dan juga merupakan komponen dari


hemoglobin pada janin dan orang dewasa lainnya, yang disebut hemoglobin A2. Mutasi yang
terjadi pada gen alpha globin adalah delesi.

Delesi 1 gen : tidak ada dampak pada kesehatan, tetapi orang tersebut mewarisi gen

thalasemia, atau disebut juga Thalassaemia Carier/Trait


Delesi 2 gen : hanya berpengaruh sedikit pada kelinan fungsi darah
Delesi 3 gen : anemia berat, disebut juga Hemoglobin H (HbH) disease
Delesi 4 gen : berakibat fatal pada bayi karena alpha globin tidak dihasilkan sama
sekali

Gambar diatas menunjukkan bahwa kedua orang tua yang pada gen nya terdapat masingmasing 2 gen yang sudah termutasi. Maka anaknya 25% normal, 25% carrier, 25% 2 gen
delesi, 25% menderita hemoglobin H disease.3

Beta-Thalassemia
Klasifikasi beta-thalasemia didasarkan pada intensitas anemia intensitas atau
beratnya penyakit ini ditentukan berdasarkan defek genetiknya (+ atau ) disamping
takaran gen (homozigot atau heterozigot).3

Thalassemia mayor ; homozigot untuk gen beta-thalasemia anemia yang berat dan
bergatung pada transfuse kadar hemoglobinnya berkisar dari 3 hingga 6 gm/dL.
Bentuk ini paling sering ditemukan di negara-negara mediterania, beberapa
kawasan di afrika dan asia tenggara. Darah tepinya memperlihatkan kelainan yang
berat, termasuk anisositosis (keadaan dengan ukuran sel darah yang beragam)
yang nyata disertai banyak sel darah merah yang mikrositik hipokromik, sel-sel
target dan sel darah merah yang berbintik-bintik (stippling) atau terfragmentasi.
Umumnya penyakit thalassemia mayor- memiliki perjalanan klinis yang singkat
tanpa transfuse darah, kematian terjadi pada usia dini karena anemia berat.
Transfusi darah dapat mengurangi anemia dan menekan perubahan sekunder yang
berkaitan dengan eritropoiesis yang berlebihan (deformitas tulang). Pada pasien
yang mendapatkan transfuse berkali-kali, angka morbiditas dan fasilitasnya
memiliki korelasi dengan gagal jantung yang terjadi karena overload besi yang

progresif dan hemokromatosis sekunder.


Thalassemia minor ; heterozigot biasanya bersifat asimtomatik karena sintesis globinnya masih cukup banyak. Bentuk ini lebih sering ditemukan dari pada
talasemia mayor dan mengenai kelompok etnik yang sama. Darah tepinya
memperlihatkan kelainan ringan yang meliputi hipokromia, mikrositosis,
basophilic stippling dan sel-sel target. Elektrofoesis hemoglobin menunjuk kan
peningkatan HbA2 sampai 4% hingga 8% dari total hemoglobin. Pengenalan sifat

thalasemia- sangat penting untuk pelaksanaan konseling genetic.


Thalassemia intermedia ; gambaran klinis dan intensitasnya berada antara bentuk
mayor dan minor. Pasien-pasien talasemia ini secara genetic bersifat heterogen.

Differensial Diagnosis
Anemia defisiensi besi

Anemia yang terjadi akibat daripada menurunnya kadar besi dalam tubuh. Kurangnya
besi dalam diet, menurunnya absorbsi besi dalam tubuh dan kehilangan besi yang banyak
terutama pada pendarahan atau melalui urin. Disini tidak ditemukan gejala ikterus dan Hb
akan naik pada pemeriksaan berikutnya.3

Anemia infeksi kronis


Anemia penyakit kronik adalah anemia yang timbul setelah terjadinya proses infeksi
atau inflamasi kronik. Biasanya anemia akan muncul setelah penderita mengalami penyakit
tersebut selama 12 bulan. Anemia jenis ini diklasifikasikan sebagai anemia sekunder yang
muncul akibat infeksi kronis pada pasien.

Etiologi
Thalasemia merupakan penyakit dimana terjadi kerusakan sel darah merah didalam
pembuluh darah sehingga umur eritrosit menjadi pendek (kurang dari 100 hari). Penyebab
kerusakan tersebut karena hemoglobin yang tidak normal (hemoglobinopatia) dan kelainan
hemoglobin ini karena adanya gangguan pembentukan yang disebabkan oleh4 :

Mutasi gen -globin pada kromosom 16


Adanya pasangan suami isteri yang membawa gen/carier thalasemia lalu diturunkan

kepada anak
Adanya mutasi DNA pada gen sehingga produksi rantai atau dari HB berkurang
Berkurangnya sintesis HBA dan eritropoesis yang tidak efektif diertai penghancuran
sel-sel eritrosit intramuscular.

Epidemiologi
Penyakit ini biasa ditemukan di sekitar negara daerah Mediterranean, Afrika dan Asia
Tenggara di mana insidens nya 10% lebih tinggi di area ini. Kelainan genetik di populasi

Mediterranean disebabkan oleh mutasi pada situs pemecahan yang abnormal dan codon
translasi prematur yang dihancurkan. Pada populasi di Asia Tenggara terdapat prevalensi
yang signifikan untuk HbE dan alfa thalassemia. Populasi di Afrika pula lebih banyak
kelainan untuk alfa thalassemia berbanding beta thalassemia. Kelainan gender tidak
mempengaruhi karena jumlah pasien thalassemia kurang lebih sama pada laki-laki mahupun
wanita.5

Patofisiologi
Thalassemia merupakan akibat dari ketidakseimbangan pembuatan rantai asam amino
yang membentuk hemoglobin yang dikandung oleh sel darah merah. Sel darah merah
membawa oksigen ke seluruh tubuh dengan bantuan substansi yang disebut hemoglobin.
Hemoglobin terbuat dari dua macam protein yang berbeda, yaitu globin alfa dan globin beta.
Protein globin tersebut dibuat oleh gen yang berlokasi di kromosom yang berbeda. Apabila
satu atau lebih gen yang memproduksi protein globin tidak normal atau hilang, maka akan
terjadi penurunan produksi protein globin yang menyebabkan thalassemia. Mutasi gen pada
globin alfa akan menyebabkan penyakit alfa- thalassemia dan jika itu terjadi pada globin beta
maka akan menyebabkan penyakit beta-thalassemia.4

Gejala Klinis
Thalasemia ditandai dengan penurunan produksi sel darah merah kadar dan terjadi
anemia hemolitik kronis. Secara klinis hemoglobin abnormal dalam eritrosit (hipokromia),
eritrosit dengan ukuran lebih kecil dari normal (mikrositosis), kerusakan elemen darah
(hemolisis), dan bermacam tingkat anemia. Manifestasi klinis lainnya dari talasemia adalah:

Gejala awal pucat, mulanya tidak jelas. Biasanya menjadi lebih berat dalam tahun
pertama kehidupan, dan pada kasus yang berat terjadi dalam beberapa minggu setelah

lahir.
Bila penyakit ini tidak ditangani dengan baik, tumbuh kembang anak akan terhambat.
Penyimpangan pertumbuhan akibat anemia dan kekurangan gizi menyebabkan

perawakan pendek.
Anak tidak nafsu makan, diare, kehilangan lemak tubuh, dan dapat disertai demam
berulang kali akibat infeksi.

Anemia lama dan berat, biasanya menyebabkan pembesaran jantung


Terdapat hepato splenomegali dan ikterus ringan mungkin ada
Terjadi perubahan pada tulang yang menetap, yaitu terjadinya bentuk muka

mongoloid akibat sistim eritropoiesis yang hiperaktif


Adanya penipisan korteks tulang panjang, tangan dan kaki dapat menimbulkan fraktur

patologis.
Kadang-kadang ditemukan epistaksis, pigmentasi kulit, koreng pada tungkai, dan batu

empedu.
Pasien menjadi peka terhadap infeksi terutama bila limpanya telah diangkat sebelum
usia 5 tahun dan mudah mengalami septisemia yang dapat mengakibatkan kematian.

Dapat timbul pensitopenia akibat hiper splenisme.


Letargi, pucat, kelemahan, anoreksia, sesak nafas akibat penumpukan Fe, tebalnya
tulang kranial menipisnya tulang kartilago, kulit bersisik kehitaman akibat
penumpukan Fe yang disebabkan oleh adanya transfuse darah secara kontinu

Penatalaksanaan
Pengobatan thalassemia bergantung pada jenis dan tingkat keparahan dari gangguan.
Seseorang pembawa atau yang memiliki sifat alfa atau beta talasemia cenderung ringan atau
tanpa gejala dan hanya membutuhkan sedikit atau tanpa pengobatan. Terdapat 3 (standar)
perawatan umum untuk thalassemia tingkat menengah atau berat, yaitu transfusi darah, terapi
besi dan chelation, serta mmenggunakan suplemen asam folat. Selain itu, terdapat perawatan
lainnya adalah dengan transplantasi sum-sum tulang belakang, pendonoran darah tali pusat,
dan HLA (Human Leukocyte Antigens).4

Transfusi darah

Transfusi yang dilakukan adalah transfusi sel darah merah. Terapi ini merupakan terapi
utama bagi orang-orang yang menderita thalassemia sedang atau berat. Transfusi darah
dilakukan melalui pembuluh vena dan memberikan sel darah merah dengan hemoglobin
normal. Untuk mempertahankan keadaan tersebut, transfusi darah harus dilakukan secara
rutin karena dalam waktu 120 hari sel darah merah akan mati. Khusus untuk penderita

beta thalassemia intermedia, transfuse darah hanya dilakukan sesekali saja, tidak secara
rutin. Sedangkan untuk beta thalssemia mayor (Cooleys Anemia) harus dilakukan secara
teratur (2 atau 4 minggu sekali).

Terapi Khelasi Besi (Iron Chelation)

Hemoglobin dalam sel darah merah adalah zat besi yang kaya protein. Apabila melakukan
ransfusi darah secara teratur dapat mengakibatkan penumpukan zat besi dalam darah.
Kondisi ini dapat merusak hati, jantung, dan organ-organ lainnya. Untuk mencegah
kerusakan ini, terapi khelasi besi diperlukan untuk membuang kelebihan zat besi dari
tubuh. Terdapat dua obat-obatan yang digunakan dalam terapi khelasi besi, yaitu:
a) Deferoxamine
Deferoxamine adalah obat cair yang diberikan melalui bawah kulit secara perlahanlahan dan biasanya dengan bantuan pompa kecil yang digunakan dalam kurun waktu
semalam. Terapi ini memakan waktu lama dan sedikit memberikan rasa sakit. Efek
samping dari pengobatan ini dapat menyebabkan kehilangan penglihatan dan
pendengaran.
b) Deferasirox
Deferasirox adalah pil yang dikonsumsi sekali sehari. Efek sampingnya adalah sakit
kepala, mual, muntah, diare, sakit sendi, dan kelelahan (kelelahan).

Suplemen Asam Folat

Asam folat adalah vitamin B yang dapat membantu pembangunan sel-sel darah merah
yang sehat. Suplemen ini harus tetap diminum di samping melakukan transfusi darah
ataupun terapi khelasi besi.

Transplantasi sum-sum tulang belakang

Bone Marrow Transplantation (BMT) sejak tahun 1900 telah dilakukan. Darah dan
sumsum transplantasi sel induk normal akan menggantikan sel-sel induk yang rusak. Selsel induk adalah sel-sel di dalam sumsum tulang yang membuat sel-sel darah merah.
Transplantasi sel induk adalah satu-satunya pengobatan yang dapat menyembuhkan

talasemia. Namun, memiliki kendala karena hanya sejumlah kecil orang yang dapat
menemukan pasangan yang baik antara donor dan resipiennya.

Pendonoran darah tali pusat (Cord Blood)

Cord blood adalah darah yang ada di dalam tali pusat dan plasenta. Seperti tulang
sumsum, itu adalah sumber kaya sel induk, bangunan blok dari sistem kekebalan tubuh
manusia. Dibandingkan dengan pendonoran sumsum tulang, darah tali pusat non-invasif,
tidak nyeri, lebih murah dan relatif sederhana.

HLA (Human Leukocyte Antigens)

Human Leukocyte Antigens (HLA) adalah protein yang terdapat pada sel di permukaan
tubuh. Sistem kekebalan tubuh kita mengenali sel kita sendiri sebagai 'diri,' dan sel asing'
sebagai lawan didasarkan pada protein HLA ditampilkan pada permukaan sel kita. Pada
transplantasi sum-sum tulang, HLA ini dapat mencegah terjadinya penolakan dari tubuh
serta Graft versus Host Disease (GVHD). HLA yang terbaik untuk mencegah penolakan
adalah melakukan donor secara genetik berhubungan dengan resipen (penerima).

Komplikasi
Hemosiderosis adalah akibat terapi transfuse jangka panjang yang tidak dapat
dihindari karena setiap 500 ml darah membawa kira-kira 200 mg besi ke jaringan yang tidak
dapat dieksresikan secara fisiologis. Siderosis miokardium merupakan faktor penting yang
ikut berperan dalam kematian awal penderita. Hemosiderosis dapat diturunkan atau bahkan
dicegah dengan pemberian parenteral obat penggkhelasi besi (iron chelating drugs),
deferoxamine, yang membentuk kompleks besi yang dapat dieksresikan dalam urin. Kadar
deferoxamine darah yang dipertahankan tinggi adalah perlu untuk eksresi besi yang memadai.
Obat ini diberikan subkutan jangka 8-12 jam dengan menggunakan pompa portable kecil
(selama tidur), 5 atau 6 malam/minggu. Penderita yang menerima regimen ini dapat
mempertahankan kadar ferritin serum kurang dari 1.000 ng/mL., yang benar-benar di bawah
nilai toksik. Komplikasi mematikan siderosis jantung dan hati dengan demikian dapat
dicegah atau secara nyata tertunda.5

Prognosis
Talasemia beta homozigot umumnya meninggal pada usia muda dan jarang mencapai
usia dekade ke-3. Walaupun digunakan antibiotik untuk mencegah infeksi dan pemberian
Chelating agents untuk mengurangi hemosiderosis. Apabila dikemudian hari transplantasi
sum-sum tulang dapat diterapkan maka prgnosis akan baik karena diperoleh penyembuhan.
Talasemia mayor pada umumnya prognosa jelek, biasanya orang dengan talasemia mayor
jarang mencapai umur dewasa walaupun ada yang melaporkan bahwa

dengan

mempertahankan kadar Hb yang tinggi dapat memperpanjang umur penderita sampai 20


tahun.5

Kesimpulan
Thalassemia adalah suatu penyakit kongenital herediter yang diturunkan secara
autosom berdasarkan kelainan hemoglobin, di mana satu atau lebih rantai polipeptida
hemoglobin kurang atau tidak terbentuk sehingga mengakibatkan terjadinya anemia
hemolitik. Gejala klinis pada thalassemia sama seperti anemia dimana dapat terjadi kondisi
seperti pucat, ikterik dan hepatosplenomegali. Penatalaksanaan untuk thalassemia berbagai
yaitu transfusi darah, terapi besi dan chelation, serta mmenggunakan suplemen asam folat.
Selain itu, terdapat perawatan lainnya adalah dengan transplantasi sum-sum tulang belakang,
pendonoran darah tali pusat, dan HLA (Human Leukocyte Antigens). Komplikasi
hemosiderosis dapat terjadi akibat terapi transfuse jangka panjang.

Daftar Pustaka
1. McPhee S.J., Papadakis M.A. 2010 Current medical diagnosis and treatment 24 th edition.
McGraw Hill Companies; 2010; 857-860.

2. Greer J.P, Wintrobes Clinical Hematology 12th Edition; Manual of Clinical


Hematology; 2009; 779 -97
3. Longo D.L, Kasper D.L, Jameson J.L, Fauci A.S, Hauser S.L, Loscalzo J., Harrisons
principles of internal medicine Vol. 1, McGraw Hill companies; 2012; 872-86.
4. Murray L., Wilkinson I.B, Davidson E.H, Alexander F., Rafi A.R. Oxford handbook
of clinical medicine 8th edition. Oxford University Press, 2010; 320, 330 32.

5. Pediatric thalassemia, Hassan M Yaish, MD Medical Director, Intermountain


Hemophilia and Thrombophilia Treatment Center; Professor of Pediatrics, University
of Utah School of Medicine. http://emedicine.medscape.com/article/958850-overview
diunduh pada 20 April 2015.