PRODI PILIHAN
1.
2.
NOMOR PENDAFTARAN
Beri tanda
MAGISTER
DOKTOR
FORMULIR PENDAFTARAN
CALON MAHASISWA
PROGRAM MAGISTER DAN DOKTOR
TAHUN AKADEMIK 2015/2016
PROGRAM PASCASARJANA
UNIVERSITAS NEGERI YOGYAKARTA
PROGRAM PASCASARJANA
Alamat: Karangmalang, Yogyakarta 55281
Telepon : 0274 - 586168 Psw. 229, 285, 363, 367
Direktur : 0274-550835. Asisten Direktur : 0274-550836
Fax: 0274 - 520326 E_mail : pps@uny.ac.id
Website : http://pps.uny.ac.id
PENGANTAR
Buku ini merupakan FORMULIR PENDAFTARAN Ujian Masuk Program
Pascasarjana UNIVERSITAS NEGERI YOGYAKARTA yang harus diisi lengkap.
Pengisian tidak perlu dilakukan dengan mesin ketik, dapat dengan tulisan tangan yang
jelas dalam huruf cetak; Lampiran-lampiran (foto copy) yang diminta hendaknya
disahkan oleh yang berwenang demi menghindarkan kesulitan bagi Saudara di
kemudian hari.
Formulir ini merupakan salah satu persyaratan dalam pemrosesan Saudara
untuk memasuki Program Pascasarjana UNIVERSITAS NEGERI YOGYAKARTA
sehingga kejujuran dan kebenaran dalam pengisian sangat diutamakan. Di samping
itu, Program Pascasarjana akan mengadakan Ujian Masuk yang meliputi Ujian
Kemampuan Akademik dan Bahasa Inggris.
Formulir pendaftaran yang sudah diisi lengkap disertai lampiran-lampiran
lengkap harap segera diserahkan atau dikirimkan kepada Direktur Program
Pascasarjana UNIVERSITAS NEGERI YOGYAKARTA supaya dapat diterima oleh
Direktur Program Pascasarjana dalam batas waktu yang tertulis dalam formulir
selambat-lambatnya pada hari terakhir pendaftaran (seperti tercantum pada brosur).
Selamat bekerja, semoga Saudara dapat diterima menjadi mahasiswa Program
Pascasarjana UNIVERSITAS NEGERI YOGYAKARTA.
Direktur,
FORMULIR PENDAFTARAN
Program Doktor (S3)
Program Studi
Konsentrasi
Pendidikan Vokasi
Pendidikan
Ilmu Pendidikan
Pendidikan Luar Sekolah
Pendidikan IPS
Teknologi Pembelajaran
Pendidikan Sains (Pendidikan IPA,
BIOLOGI, FISIKA, dan KIMIA)
Pendidikan Matematika
Ilmu Keolahragaan
Pendidikan Sekolah Dasar
Administrasi Pendidikan
Ilmu Pendidikan Bahasa
Program Magister (S2)
(beri tanda 2 kotak, jika mendaftar untuk 2 Pilihan Program Studi).
Program Studi
Penelitian dan Evaluasi Pendidikan
Konsentrasi
Pengukuran dan Pengujian
Evaluasi
Pendidikan Vokasi
Diklat Kejuruan
Pendidikan Kewirausahaan
Pendidikan Vokasi Teknik Otomotif
Pendidikan Vokasi Teknik Bangunan/Sipil
Kelembagaan Pendidikan
Ketenagaan Pendidikan
Kelembagaan Pendidikan
Ketenagaan Pendidikan
Pendidikan IPS
IPS Terpadu
Pendidikan Karakter
Pendidikan Sosiologi
Kajian Indonesia (Indonesia Studies)
Linguistik Terapan
Teknologi Pembelajaran
Pendidikan IPA
Pendidikan Matematika
Ilmu Keolahragaan
Olahraga Kesehatan
Olahraga Usia Dini
Pendidikan Olahraga
Pendidikan Dasar
Bhs. Indonesia SD
Sains SD
Matemetika SD
IPS SD
Bimbingan Konseling
Pendidikan Bahasa Jawa
Pendidikan Bahasa dan Sastra Indonesia
Pendidikan Bahasa Inggris
Pendidikan Anak Usia Dini
Pendidikan Sejarah
Pendidikan Ekonomi
Pendidikan
Pendidikan
Pendidikan
Pendidikan
Ekonomi
Akuntansi
Tata Niaga
Administrasi Perkantoran
Psikologi
Catatan : Program Konsentrasi hanya akan diberikan apabila peserta lebih dari 5 (lima)
orang mahasiswa
Biaya Pendidikan *)
Ditanggung sendiri oleh mahasiswa
Beasiswa dari :
.
(Nama instansi pemberi beasiswa dan lampirkan surat kesanggupannya)
Pas Foto
Ukuran
3 x 4 cm
Foto Terbaru
Foto diambil tidak
lebih lama dari
enam bulan yang
lalu
..,
.2015
Tanda tangan
....
(Nama terang)
1. DATA PRIBADI
1.1 Nama Lengkap
..
..
..
1.2 NIP/NIY
*)
1.3 Tempat Lahir
..
1.4 Tanggal Lahir
..
..
1.5 Agama
.
1.6 Jenis Kelamin
: . Laki-laki
Perempuan
: Kawin
Belum Kawin
Duda/Janda
1.8 Alamat
a. Alamat Rumah :
..
Telepon
: ..
Fax.:
..
e_mail
:
b. Alamat Intansi :
..
..
Telepon
: .
Fax.: ..
..
c. Alamat Koresponden:
..
..
Telepon
: . Fax.: .
..
2. RIWAYAT PENDIDIKAN
2.1 Perguruan Tinggi yang pernah ditempuh sampai selesai :
2.1.1 Jenjang S1
- Jurusan/ Program studi : ..
- Nomor Ijazah
:.
.
- Lulus tanggal, bulan, tahun
: ..SKS ..
IPK. ..
- Akreditasi Prodi
: .
2.1.2 Jenjang S2
- Jurusan/ Program studi : ..
- Nomor Ijazah
:.
.
- Lulus tanggal bulan, tahun
: ..SKS ..
IPK. ..
- Akreditasi Prodi
: .
*) Bagi PNS/Yayasan
Jabatan
..
Nama Instansi
..
..
Alamat Instansi
..
.
.
Telepon
..
Fax.
.
e_mail
:.
Nama
dan
Jabatan
atasan
langsung
Telepon
..
Fax.
..
()
PERNYATAAN
Yang
bertandatangan
di
bawah
ini,saya,
atasan
Calon peserta
Materai 6000
..
Catatan:
Bagi yang sudah bekerja, pernyataan tersebut harus diketahui/disetujui
oleh atasan
langsung.
10
____________________________________________
N I P / N I Yayasan
: ____________________________________________
Pangkat/Golongan
: ____________________________________________
: ____________________________________________
____________________________________________
Mengetahui/Menyetujui
Orang tua/Sponsor **)
Pelamar,
___________________________
___________________________
Keterangan
*)
**)
11
12
13
BAHASA
BAIK
TULIS
SEDAN
KURANG
G
LISAN
BAIK
SEDANG
KURANG
Inggris
*
*
*
11. REFERENSI
Sebutkanlah nama dua orang, bukan anggota keluarga dekat Saudara,
yang
dapat
memberikan
rekomendasi
untuk
mendukung
lamaran
dan
seorang
lagi
atasan
Saudara.
Sedangkan
untuk
..
Pekerjaan/Jabatan :
..
Alamat lengkap
..
Telepon
..
Hubungan dengan : Mantan dosen/ Pembimbing
Saudara
Lain-lain:
.
Pekerjaan/Jabatan :
15
Alamat lengkap
Telepon
Hubungan dengan
Saudara
: - Atasan
- Saudara , ..
(sebutkan)
16
RAHASIA
Rekomendasi 1.
Program studi:
...
(Nama program studi yang dikehendaki
calon)
..
2. Telah berapa lama Saudara mengenal calon dalam hubungan apa?
..
..
3. Menurut
hemat
Saudara
apa
yang
merupakan
unsur-unsur
..
4. Apa menurut hemat Saudara yang merupakan kelemahan/kekurangan
utama calon mahasiswa?
17
..
18
Rata-rata
Rata-rata
Kurang baik
C. Kemampuan calon mengatur penggunaan waktu:
Luar biasa baik
Rata-rata
Kurang baik
*) Beri tanda
Pemberi Rekomendasi
Nama
.
Jabatan
.
Alamat
.
Telepon
Tanggal
..
Tanda Tangan
19
RAHASIA
Rekomendasi 2.
Program studi:
...
(Nama program studi yang dikehendaki
calon)
..
2. Telah berapa lama Saudara mengenal calon dalam hubungan apa?
..
..
3. Menurut
hemat
Saudara
apa
yang
merupakan
unsur-unsur
20
..
4. Apa menurut hemat Saudara yang merupakan kelemahan/kekurangan
utama calon mahasiswa?
..
21
Rata-rata
Rata-rata
Kurang baik
C. Kemampuan calon mengatur penggunaan waktu:
Luar biasa baik
Rata-rata
Kurang baik
*) Beri tanda
Pemberi Rekomendasi
Nama
.
Jabatan
.
Alamat
.
Telepon
Tanggal
..
Tanda Tangan
22
23
No. Pendaftaran
: .
Pilihan 1
: ..
Pilihan 2
: ..
No
A
S2 / S3 *
Berkas Persyaratan
Kelengkapan
Keterangan
Sudah
Sudah
Sudah
Sudah
Sudah
Belum
Belum
Belum
Belum
Belum
6
7
8
Sudah
Sudah
Sudah
Belum
Belum
Belum
Sudah
Belum
(5 th terakhir)
Sudah
Belum
(dilegalisir)
Sudah
Belum
(dilegalisir)
Sudah
Belum
(dilegalisir)
Sudah
Belum
Sudah
Belum
Eks Dosen
Pembimbing &
Atasan Langung
2 bh ditempel di
Formulir
2 bh untuk kartu
tes
Sudah
Belum
Sudah
Belum
Sudah
Belum
6
7
( Bagi yg sudah
bekerja)
Yogyakarta,
.
Petugas Pendaftaran
24