LAPORAN JAGA

12 MEI 2015

Identitas Pasien
Nama

: Ny. A

Usia

: 65 tahun

Jenis Kelamin

: Perempuan

Agama

: Islam

Alamat

: JL. Balai rakyat I

Tanggal MRS

: 12 Mei 2015

No Rekam medis

: 00 72 96 82

Keluhan Utama
Nyeri pada lutut kanan sejak 1 hari SMRS

Riwayat Penyakit Sekarang

OS datang ke UGD RSIJ Cempaka Putih dengan
keluhan nyeri pada lutut kanan dan kiri sejak 2 minggu
SMRS. Nyeri terasa seperti ditusuk-tusuk dan dirasakan
terus menerus sehingga OS sulit menggerakkan
kakinya dan tidak bisa tidur. Os mengatakan nyeri terasa
lebih berat terutama ketika sedang sholat (sujud dan ruku)
dan berkurang jika berbaring.
Menurut OS, sebelumnya OS tidak pernah merasakan
keluhan nyeri pada lutut kanan dan kiri seperti ini,
hanya pegal-pegal biasa.
Keluhan demam, sesak, nyeri dada, batuk, pilek,
gangguan BAK dan BAB disangkal.

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat HT, Riwayat TB, DM, penyakit jantung dan
asma disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga

Keluhan yang sama seperti pasien di dalam
keluarga disangkal.
Riwayat HT Ayah OS (+). TB, DM dan asma
disangkal.

Riwayat Pengobatan
Pengobatan jangka panjang lain disangkal

Riwayat Alergi

Riwayat Alergi debu disangkal

Riwayat alergi obat-obatan disangkal
Riwayat alergi cuaca disangkal
Riwayat alergi makanan disangkal

Pemeriksaan
Fisis
Keadaan Umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran

: Compos mentis

Antomopetri

: BB 60 kg TB 158 cm

Status Gizi : normal (IMT 24,09)

Tanda-Tanda Vital
TD : 120/80 mmHg
Nadi

: 82x/menit, reguler, isi penuh, kuat angkat

Suhu

: 36,7 C per aksila

Pernapasan

: 18x/menit

Status Generalis

Kepala : Normocephal
Mata :Konjungtiva anemis (-/-), Sclera ikterik (-/-)
Pupil isokor 3mm/3mm, Refleks cahaya
langsung (+/+)
Hidung :Deviasi septum (-), Sekret (-/-),
Epistaksis (-/-)

Telinga : Normotia. Serumen (-/-).

Pembesaran KGB (-/-)

 Paru
Inspeksi : Simetris, tidak nampak lapang paru yang tertinggal
Retraksi otot pernapasan (-)
Palpasi : Vocal fremitus sama di seluruh lapang paru
Perkusi : Sonor.
Auskultasi : Vesikuler (+/+), ronkhi (-/-), wheezing (-/-)

Jantung
Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat
Palpasi
: Ictus cordis teraba di ICS V line midclavicularis
sinistra
Perkusi
: Batas kanan jantung di ICS V linia parasternal dextr
Batas kiri jantung di ICS V linia midclavicula sinistra
Auskultasi : BJ I/II Reguler, murmur (-), gallop (-)

 Abdomen
Inspeksi : Perut tampak cembung
Auskultasi : Bising usus (+), Normal 10x/menit
Palpasi : Nyeri tekan (-), Hepatomegali (-),
Splenomegali (-)
Perkusi : Timpani pada keempat kuadran
abdomen

Ekstremitas Atas

: Akral hangat

Pitting edema (-/-)

Sianosis (-), CRT < 2 dtk
Ekstremitas Bawah : Akral hangat
Pitting edema (-/-)
Sianosis (-), CRT < 2 dtk
Status Lokalis
dan sinistra (+)

: Nyeri tekan articulatio genu dekstra

Pemeriksaan Laboratorium
(12/05/2015)

Item
Hb
Ht
Trombosit
Eritrosit
Leukosit
Na Darah
K Darah
Cl Darah
Ur
Cr

Hasil
Satuan
Hematologi Rutin
11.1
g / dL
33
%
316.000
/ uL
4,66
12,95
136
4.0
100
35
0.9

10^6
/ uL
mEq/L
mEq/L
mEq/L
mg/dl
mg/dl

Nilai Rujukan
11.70 15.50
33.00 45.00
181.000
521.000
3.80 5.80
4.50 13.50
136 145
3.5 5.1
97 111
10 50
< 1.3

Resume
OS, perempuan 65 tahun, nyeri pada sendi lutut kanan
dan kiri sejak 2 minggu SMRS. Nyeri seperti ditusuktusuk.
PF : Nyeri tekan articulatio genu dekstra sinistra (+),
Lab: dalam batas normal

Daftar Masalah
Osteoarthritis articulatio genu dekstra dan
sinistra

Osteoarthritis Articulatio Genu Dekstra dan

Follow Up
sinistra
S : nyeri sendi lutut kanan dan kiri, nyeri terus menerus
seperti ditusuk-tusuk.
O : TD : 120/80 mmHg
Nadi : 82x/menit
Suhu : 36,7 C per aksila
Pernapasan : 18x/menit

A : Osteoarthritis genu dekstra dan sinistra

P : - Medikamentosa : analgetik injeksi (ketorolac), NSAID
(sodium diklofenak 50 mg / piroksikam 20 mg /
meloksikam 7,5 mg)
- Non-Medikamentosa : fisioterapi