Anda di halaman 1dari 22

LAPORAN JAGA

1 Juni 2015
Residen Jaga: dr. Rini Yolanda
Koas Jaga: Annisa, Natasha,
Novika, Lalu Reza

Rekapitulasi
Rawat Jalan: Rawat Inap: 1

Identitas Pasien

Nama
: Tn. S
Jenis Kelamin : Laki- laki
Usia
: 51 th
Rekam Medik: 807215

Keluhan utama:
Pasien datang dengan luka-luka pada
bagian wajah pasca kecelakaan
motor SMRS

Primary Survey
Airway
: Bebas
Breathing
: Spontan, RR : 22-24
x/mnt
Circulation
:TD 116/71, Nadi :
67x/mnt
Disability
: GCS 15
Exposure

Secondary Survey
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
- Pasien mengeluhkan luka pada daerah wajah
akibat kecelakan 30 menit SMRS
- Mengendarai motor, kecepatan < 60km/jam,
memakai helm
- Pasien memasuki jalur busway dan terbentur
pembatas jalan kemudian terjatuh dan helm pecah
- Setelah kejadian tidak ada pingsan, muntah,
pusing berputar
- Pasien ingat kejadian sesaat sebelum kecelakaan
- Pasien sedang tidak mengkonsumsi minuman
beralkohol ataupun memakai obat-obatan
terlarang saat kejadian

Riwayat Penyakit Dahulu

Hipertensi
Diabetes Mellitus
Penyakit paru
Penyakit jantung
Asma
Alergi

: disangkal
: disangkal
: disangkal
: disangkal
: disangkal
: disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga


Tidak ada

Pemeriksaan Fisik

Keadaan Umum : Tampak sakit sedang


Kesadaran : Kompos mentis (GCS 15)
Tekanan Darah : 110/70 mmHg
Nadi : 82x/menit
Pernafasan : 22x/menit
Suhu : 360C
Tinggi badan : 170 cm
Berat badan : 65 kg
VAS : 5/10

Status Generalis

Kepala : multiple VE pada wajah


Mata : konjungtiva anemis -/Mulut : VL pada philtrum column kanan
THT : perdarahan
Leher : nyeri , trakea intak di tengah
Dada : gerak nafas simetris, deformitas (-), jejas
..., flail chest (-)
Cor : ictus cordis teraba, S1-2 normal, gallop -,
murmur Pulmo : tactile fremitus simetris pd kedua lapang
paru vesikuler, ronkhi -/-, wheeze -/-

Abdomen: cembuh difuse, jejas.. BU + normal ,


nyeri tekan pada seluruh regio abd, defense
muscular +, pekak hepar (-)

Pemeriksaan Penunjang

Lab darah
USG Abdomen
Foto X-Ray thorax AP tegak
Foto X-ray Abdomen 3 posisi
CT Scan

JENIS
PEMERIKS
AAN

HASIL

Hemoglobi
n

14.1

Hematokrit

NILAI
RUJUKAN
12.7

11.1

12-16 g/dL

41

37

32

37-47%

Eritrosit

4.8

4.3

3.7

4,3-6,0
juta/ul

Leukosit

10920

26890

21800

480010800/ul

Trombosit

302000

288000

244000

150.000400.000/ul

MCV

85

86

85

80-96 fL

MCH

30

30

30

27-32 pg

MCHC

35

35

35

32-36 g/dL

Ureum

18

28

20-50 mg/dL

Kreatinin

0.9

0.9

0,5-1,5
mg/dL

GDS

155

<140mg/dL

pH

7.370

7.37-7.45

pCO2

41.7

33-44 mmHg

PO2

117.4

71 104 mmHg

Bikarbonat (HCO3)

24.3

22 -29 mmol/L

Base Excess

-0,3

(-2)-3 mmol/L

Sa O2

98.4

94-98%

01.00

02.00

03.00

122/77 120/82

04.00

05.00

06.00

132/82

126/78

128/80

TD

117/8
0

Nadi

86

90

84

81

108

91

RR

34

25

20

23

30

30

Urine
Output

0 cc

50 cc

100 cc

120 cc

180 cc

180 cc

SPO2

98 %

100 %

100 %

99 %

100 %

100 %

Kesan
Kesan
Kesan
Kesan

USG Abdomen
Thorax AP
Foto Abdomen 3 posisi
CT Scan

DIAGNOSIS
- Closed Fracture costae VII sinistra
anterior
- Ruptur lien grade III

Tatalaksana

IVFD RL cc
Debridement
Hecting
Dekompresi dengan NGT tampung,
tidak ada darah
Pemasangan folley kateter : diuresis
> 0.5 cc/kg/jam
Pengukuran TIA : >7

Tatalaksana
Cegah nyeri
Ketorolac 3x30 mg

Cegah infeksi
Ceftriaxon 2x1g

Cegah ulcer
Ranitin 2x50mg

Cegah tetanus
TT
ATS

Persiapan operasi (konsul ortho)


Foto thorax tidak tampak adanya kelainan
Konsul anastesi tidak ditemukan kelainan

Prognosis
Quo ad vitam
bonam
Quo ad sanactionam
bonam
Quo ad functionam

: dubia ad
: dubia ad
: dubia

Terima Kasih