EVALUASI dan PERSIAPAN PREOPERATIF

ANESTESI dan PEMBEDAHAN

PENDAHULUAN
Perioperatif adalah suatu disiplin ilmu kedokteran yang mencakup masalah-masalah
sebelum anesthesia/ pembedahan (preoperatif), selama anesthesia/pembedahan dan sesudah
anesthesia/pembedahan. Pemeriksaan rutin pre anestesi, baik atas dasar indikasi sesuai
gambaran klinis pasien ataupun tidak, telah menjadi bagian praktek klinik selama bertahuntahun. Tujuan pemeriksaan tersebut adalah melakukan identifikasi kondisi yang tidak terduga
yang mungkin memerlukan terapi sebelum operasi atau perubahan dalam penatalaksanaan
operasi atau anestesia perioperatif; menilai penyakit yang sudah diketahui sebelumnya,
kelainan, terapi medis atau alternatif yang dapat mempengaruhi anestesia perioperatif;
memperkirakan komplikasi pascabedah; sebagai dasar pertimbangan untuk referensi
berikutnya; pemeriksaan skrining. Pada akhirnya tujuan utama dari penilaian medis pre
operatif adalah untuk mengurangi morbiditas serta mortalitas perioperatif dari pembedahan
dan anestesi pada pasien.
Penting halnya untuk menyadari bahwa resiko perioperatif adalah multifaktorial dan
manfaat dari kondisi medis preoperatif dari pasien, tingkat invasi dari prosedur pembedahan
dan tipe anestesi yang diberikan. Riwayat dan pemeriksaan fisis berfokus pada faktor-faktor
resiko dari komplikasi kardial dan pulmoner dan serta penentuan kapasitas fungsional dari
pasien adalah sangat esensial dalam setiap evaluasi preoperatif.
Evaluasi mengenai risiko preoperatif berfokus pada dua hal :
1.
2.

Apakah pasien dalam keadaan optimal untuk dianestesi ?

Apakah keuntungan pembedahan lebih besar dari resiko anestesi dan pembedahan
akibat penyakit yang ada ?
Apabila terdapat beberapa keadaan medis yang mungkin dapat diperbaiki (misalnya

penyakit paru, hipertensi, gagal jantung), pembedahan sebaiknya ditunda dan diberikan terapi
yang sesuai.

Terdapat hubungan antara menilai faktor-faktor preoperatif dan perkembangan

morbiditas dan mortalitas pasca bedah. Pada studi mortalitas skala besar, umumnya, faktorfaktor yang memberikan kontribusi pada mortalitas anestesi meliputi :
1.
2.
3.

Penilaian yang tidak adekuat selama periode preoperative

Supervisi dan pemantauan yang tidak adekuat selama periode intraoperatif
Penatalaksanaan dan supervisi paska bedah yang tidak adekuat
Prosedur pembedahan dan anestesi dihubungkan dengan sebuah respon stress

kompleks yang sebanding dengan besarnya cedera, total waktu operasi, jumlah darah yang
hilang intraoperatif dan derajat nyeri postoperatif. Efek samping metabolik dan hemodinamik
dari respon stres ini dapat menimbulkan banyak masalah dalam perioperatif. Mengurangi
respon stres pada pembedahan dan trauma adalah faktor kunci untuk meningkat hasil dan
mengurangi waktu perawatan di rumah sakit serta tentu saja biaya total perawatan pasien.
Sehingga persiapan anestesi umumnya menitikberatkan pada persiapan psikologis/mental
pasien yang akan dianestesi dan pemberian obat tertentu sebelum induksi dimulai atau yang
biasa disebut sebagai premedikasi. Gunanya adalah membuat pasien bebas dari rasa cemas
pra bedah, tersedasi tetapi mudah dibangunkan dan kooperatif. Hal ini cukup berperan dalam
menentukan keberhasilan pembiusan dan pembedahan.
PEMBAHASAN
Evaluasi Pra Bedah (Pre-Operatif Visite) adalah semua pemeriksaan (anamnesa,
pemeriksaan fisik, laboratorium, radiologi dll) sebelum penderita diberikan anestesi/
dilakukan operasi. Pre-operatif visite dilakukan pada :

Operasi elektif (terencana) minimal 1-2 hari sebelum operasi

Operasi emergency (darurat) beberapa jam sebelum operasi atau pada saat
dikonsulkan oleh dokter bedah (waktu terbatas dan resiko besar)

Empat hal penting yang dievaluasi pada pre-op visite :

1. Surgical Disease yaitu penyakit yang menyebabkan penderita di operasi
2. Internal Disease yaitu penyakit lain yang menyertai surgical disease, misal :
penderita hernia dengan penyakit DM
3. Kesulitan pemberian anestesi, misalnya kesulitan intubasi atau kesulitan
penyuntikan pada analgesia regional
4. Komplikasi anestesi yang mungkin terjadi baik selama dan sesudah operasi
Adapun tujuan dari evaluasi pra bedah (pre-op visite) antara lain :
2

I.

Pengumpulan Data Pasien

1. Data Subjektif : Anamnesis
Anamnesis dapat diperoleh dengan bertanya langsung pada pasien atau melalui
keluarga pasien. Yang harus diperhatikan pada anamnesis :
1. Identifikasi pasien , misalnya : nama,umur, alamat, pekerjaan, dll.
2. Riwayat penyakit yang pernah atau sedang diderita yang mungkin dapat
menjadi penyulit dalam anesthesia, antara lain :
Penyakit alergi.
Diabetes mellitus
Penyakit paru kronik : asma bronchial, pneumonia, bronchitis.
Penyakit jantung dan hipertensi (seperti infark miokard, angina pectoris,

3.

dekompensasi kordis)
Penyakit susunan saraf (seperti stroke, kejang, parese, plegi, dll)
Penyakit hati.
Penyakit ginjal.
Penyakit ganguan perdarahan (riwayat perdarahan memanjang)
Riwayat penggunaan obat, hal ini harus diperoleh pada semua pasien
terutama populasi geriatri yang yang mengkonsumsi obat-obatan sistemik
lebih banyak dibanding kelompok lain. Beberapa interaksi obat dan
komplikasi timbul pada populasi ini dan perhatian khusus harus diberikan
pada mereka yang termasuk dalam kelompok tersebut. Umumnya,
pemberian kebanyakan obat harus dilanjutkan sampai dengan pagi hari
sebelum operasi, meskipun dibutuhkan beberapa penyesuaian dosis
(misalnya antihipertesi dan insulin). Beberapa jenis obat harus dihentikan
sebelum operasi. Inhibitor monamine oxidase harus dihentikan 2-3 minggu
sebelum operasi karea resiko dari interaksi dengan obat yang digunakan
selama anestesi. Pil kontrasepsi oral harus dihentikan setidaknya 6 minggu
sebelum operasi elektif karena resiko trombosis vena. Baru-baru ini,
American Society of Anestheseiologist (ASA) meneliti penggunaan
suplemen herbal dan potensi bahaya interaksi obat yang mungkin terjadi
pada pemakaian produk-produk tersebut sebelum operasi.
Penggunaan obat-obatan yang yang mempotensiasi pendarahan harus
dievaluasi secara ketat, dengan sebuah analisa resiko-keuntungan pada
setiap obat dan dengan batas waktu yang direkomendasikan untuk
penghentian penggunaan obat berdasarkan pada karakteristik waktu luruh
dan waktu paruh. Aspirin harus dihentikan 7-10 hari sebelum operasi untuk
menghindari perdarahan yang berlebihan dan Thienopyridines (seperti :
Clopidogrel) 2 minggu sebelum operasi. Selektif cyclooxygenase-2 (COX3

2) inhibitor tidak mempotensiasi perdarahan dan dapat dilanjutkan sampai

waktu operasi. Antikoagulan oral harus dihentikan 4-5 hari sebelum
4.

prosedur invasif, sehingga INR dapat mencapai level 1,5 sebelum operasi
Alergi dan reaksi obat. Reaksi alergi kadang-kadang salah diartikan oleh
pasien dan kurangnya dokumentasi sehingga tidak didapatkan keterangan
yang

memadai. Beratnya berkisar dari asimptomatik hingga reaksi

anfilaktik yang mengancam kehidupan, akan tetapi seringkali alergi

dilaporkan hanya karena intoleransi obat-obatan,

. Pada evaluasi pre

operatif dicatat seluruh reaksi obat dengan penjelasan tentang kemungkinan

terjadinya respon alergi yang serius., termasuk reaksi terhadap plester,
sabun iodine dan lateks. Jika respon alergi terlihat, obat penyebab tidak
diberikan lagi tanpa tes imunologik
5.

atau diberi terapi awal dengan

antihistamin, atau kortikosteroid.

Riwayat operasi dan anestesi yang pernah dialami diwaktu yang lalu ,
berapa kali dan selang waktunya. Apakah pasien mengalami komplilkasi
saat itu seperti kesulitan pulih sadar, serta bagaimana perawatan intensif

6.

pasca bedah.
Riwayat keluarga. seperti

riwayat dalam keluarga terdapat hipertermi

maligna atau kematian akibat penyakit jantung. Riwayat anestesi yang

merugikan atau membahayakan pada keluarga yang lain sebaiknya juga
dieveluasi. Wanita pada

usia produktif sebaiknya ditanyakan tentang

kemungkinan mengandung. Pada kasus yang meragukan , pemeriksaan

7.

kehamilan preoperative merupakan suatu indikasi.

Riwayat sosial yang mungkin dapat mempengaruhi jalannya anestesi
seperti:
Perokok berat (diatas 20 batang perhari) dapat mempersulit induksi
anestesi karena merangasang batuk , sekresi jalan napas yang banyak,
memicu atelektasis dan pneumenia pasca bedah. Rokok sebaiknya
dihentikan minimal 24 jam sebelumnya untuk menghindari adanya CO

dalam darah.
Pecandu alkohol umumnya resisten terhadap obat- obat anestesi
khususnya golongan

8.

barbiturat. Peminum alkohol dapat menderita

sirosis hepatic.
Meminum obat-obat penenang atau narkotik.
Makan minum terakhir (khusus untuk operasi emergensi)

b. Data Objektif :
Pemeriksaan Fisik
Perhatian khusus dilakukan untuk evaluasi jalan napas, jantung, paru-paru dan
pemeriksaan neurologik. Jika ingin melaksanakan teknik anestesi regional maka perlu
dilakukan pemeriksaan extremitas dan punggung. Pemeriksaan fisik sebaiknya terdiri
dari :
1. Evaluasi Keadaan Umum Penderita
Keadaan fisik meliputi : status gizi (malnutrisi atau obesitas).
Keadaan psikis : gelisah, takut, depresi, kesakitan.
Tanda-tanda penyakit saluran napas : batuk berdahak, sputum kental atau

encer, wheezing dll.

Tanda-tanda penyakit jantung : dipsnea, ortopnea, sianosis,clubbing finger,

nyeri dada, hipertensi, dll.

Kelainan GIT : mual,muntah, diare, hematemesis, melena, ileus, dll.
Kelainan Hepatobilier : ikterus obstruktif, hepatitis.
Kelainan urogenital : gagal ginjal kronik
Kelainan endokrin : diabetes melitus, hipertiroid, dll.
Kelainan neuromuskuler : hemiparesis, neuropati, dll.
2. Tanda-Tanda Vital
Tinggi dan berat badan perlu untuk penentuan dosis obat terapeutik dan

pengeluaran urine yang adekuat selama operasi .

Tekanan darah sebaiknya diukur dari kedua lengan dan tungkai (perbedaan
bermakna mungkin memberikan gambaran mengenai penyakit aorta

thoracic atau cabang-cabang besarnya).

Denyut nadi pada saat istirahat dicatat ritmenya, perfusinya (berisi) dan
jumlah denyutnya.

Denyutan ini mungkin lambat pada pasien dengan

pemberian beta blok dan cepat pada pasien dengan demam, regurgitasi aorta
atau sepsis. Pasien yang cemas dan dehidrasi sering mempunyai denyut

nadi yang cepat tetapi lemah.

Respirasi diobservasi mengenai frekwensi pernapasannya , dalamnya dan

pola pernapasannya selama istirahat.

Suhu tubuh (Febris/ hipotermi).
Visual Aanalog Scale (VAS). Skala untuk menilai tingkat nyeri
3. Kepala dan leher
Mata : anemis, ikteric, pupil (ukuran, isokor/anisokor, reflek cahaya)
Hidung : polip, septum deviasi, perdarahan

Gigi : gigi palsu, gigi goyang, gigi menonjol, lapisan tambahan pada gigi,

kelainan ortodontik lainnya

Mulut : Lidah pendek/besar, TMJ (buka mulut jari), Pergerakan

(baik/kurang baik), sikatrik, fraktur, trismus, dagu kecil

Tonsil : ukuran (T1-T3), hiperemis, perdarahan
Leher : ukuran (panjang/pendek), sikatrik, masa tumor, pergerakan leher
(mobilitas sendi servical) pada fleksi ektensi dan ritasi, TMD, trakea

(deviasi), karotik bruit, kelenjar getah bening.

4. Thoraks
a. Prekordium. Auskultasi jantung mungkin ditemukan murmurs (bising
katup), irama gallop atau perikardial rub.
b. Paru-paru.
Inspeksi : Bentuk dada (Barrel chest, pigeon chest, pectus
excavatum, kifosis, skoliosis) Frekuensi (bradipnue/takipnue) Sifat
pernafasan (torakal, torako abdominal/abdominal torako), irama
pernafasan (reguler/ireguler, cheyne stokes, biot), Sputum (purulen,
pink frothy), Kelainan lain (stridor, hoarseness/serak, sindroma

pancoas)
Palpasi : Premitus (normal, mengeras, melemah)
Auskultasi : Bunyi nafas pokok (vesikuler,

bronchial,

bronkovesikuler, amporik), bunyi nafas tambahan (ronchi kering/

wheezing, ronchi basah/rales, bunyi gesekan pleura, hippocrates
succussion)
Perkusi : sonor, hipersonor, pekak, redup
5. Abdomen.
Peristaltik (kesan normal/meningkat/meenurun), Hati dan limpa (teraba/tidak,
batas, ukuran, per-mukaan), distensi, massa atau asites

(dapat menjadi

predisposisi untuk regurgitasi).

6. Urogenitalia.
Kateter (terpasang/tidak), urin [volume : cukup (0,5-1 cc/jam), anuria (< 20
cc/24 jam), oliguria (25 cc/jam atau 400 cc/24jam), Poliuria (> 2500 cc/24
jam)], kualitas (BJ, sedimen), tanda tanda sumbatan saluran kemih (seperti
kolik renal).
7. Muskulo Skletal - Extremitas.
Edema tungkai, fraktur, gangguan neurologik /kelemahan otot (parese,
paralisis, neuropati perifer, distropi otot),

perfusi ke distal (perabaan

hangat/dingin, capillary refill time, keringat) , Clubbing fingger, sianosis,

6

anemia, dan deformitas, infeksi kutaneus (terutama rencana canulasi vaskuler

atau blok saraf regional)
Evaluasi Sistematis Pemeriksaan Fisik
1. B1 (Breathe)
Frekuensi napas, tipe napas, regularitas, ada tidaknya retraksi, suara

2.

3.

4.

5.

6.

napas: vesikuler, ronkhi, wheezing.

Keadaan jalan napas, bentuk hidung, lubang hidung, bentuk pipi & dagu,

mulut & gigi.

Bagaimana keadaan lidah & tonsil
Pemeriksaan radiologi (foto thoraks)
B2 (Blood/Sistem Kardiovaskuler)
Nadi (Regularitas, frekuensi, isi nadi)
Tekanan darah
Perfusi perifer (Hangat,kering, kemerahan)
Apakah ada syok, perdarahan
Keadaan jantung penderita (murmur, BJ I II)
Pemeriksaan darah rutin
Pemeriksaan radiologi (foto thorax)
B3 (Brain/susunan saraf)
Apakah penderita takut dan gelisah
Tingkat kesadaran penderita (GCS)
Apakah ada kelumpuhan saraf
Tanda-tanda TIK
B4 (Bladder)
Produksi urin !!
Apakah ada penyumbatan saluran kencing / darah pada kencing
Pemeriksaan laboratorium fungsi ginjal
Pemeriksaan radiologi
B5 (Bowel)
Apakah ada muntah, diare, kembung, nyeri tekan
Bising usus, peristltik usus
Flatus
Apakah ada cairan bebas di perut (ascites)
Meraba hati, lien (Ukuran, konsistensi, permukaan)
BNO
Pemeriksan laboratorium (liver function test)
B6 (Bone)
Kaku kuduk
Patah tulang
Bentuk leher
Bentuk tubuh (astenicus, atletik, picnic)
Kelainan tulang belakang : skoliosis, kifosis, lordosis
7

Pemeriksaan Penunjang ( Laboratorium dan Radiologi)

Pemeriksaan penunjang pre operatif pada anestesi terbagi atas 2 yaitu :
pemeriksaan penunjang rutin dan khusus.
1. Pemeriksaan penunjang rutin :
Darah rutin (laboratorium) : Hb, lekosit, hitung jenis lekosit, golongan

darah, masa pembekuan, masa perdarahan.

Foto toraks (radiologi) : terutama untuk bedah mayor, pasien diatas 60
tahun, atau sesuai klinis (gangguan pernafasan yang bermakna atau

penyakit paru, penyakit jantung)

EKG : terutama untuk pasien berumur diatas 40 tahun atau sesuai klinis
(Hipertensi, penyakit jantung atau penyakit paru kronik, Diabetes Melitus)

2. Pemeriksaan khusus, dilakukan bila ada riwayat atau indikasi, misalnya :

Spirometri dan bronkospirometri (faal paru) pada pasien tumor paru.
Analisa gas darah, elektrolit pada pasien ileus obstruksi atau bedah mayor.
Analisa gas darah arteri diperlukan pada semua pasien dengan dispneu saat

istirahat dan pada pasien dengan rencana dilakukan thorakotomy elektif.

Pemeriksaan darah lengkap
pada : anemia dan kelainan/penyakit

hematologi lainya, gangguan ginjal dan pasien dalam kemoterapi

Ureum, kreatinin, dan elektrolit pada : gangguan/penyakit hati dan ginjal,
gangguan metabolik seperti diabetes mellitus, riwayat diare dan muntah,
kondisi nutrisi buruk, persiapan usus prabedah, riwayat pemberian obat-

obat digitalis, diuretik, antihipertensi, steroid, obat anti diabetes.

Gula darah pada : Diabetes mellitus dan penyakit hati berat
Analisa gas darah arteri pada : obesitas, pasien dengan gangguan nafas,

penyakit paru sedang sampai berat, sakit kritis atau sepsis, bedah toraks
Uji fungsi paru pada : bedah toraks, penyakit paru sedang sampai berat,

seperti PPOK, bronkiektasis, penyakit paru retraksi.

Uji Fungsi hati pada : penyakit hepatobilier, riwayat peminum alkohol,

tumor dengan kemungkinan metastase ke hati

Uji fungsi tiroid pada : Riwayat penyakit tiroid, gangguan endokrin seperti

tumor hipofise, bedah tiroid

Uji fungsi jantung (Echocardiography) pada : penyakit jantung dan kelainan

EKG yang bermakna

Status Sickle
Pasien dengan asal etnik atau riwayat keluarga dengan kecurigaan
haemoglobinopathy sebaiknya dilakukan pengukuran kadar haemoglobin
dan elektroforesis haemoglobin.

Tabel 2. Indikasi untuk pemeriksaan preoperatif spesifik

Pemeriksaan Tambahan Lainnya
1. Penilaian kesulitan intubasi :
Terdapat beberapa metode saat ini untuk menilai secara cepat keberhasilan
proses intubasi. Satu metode penilaian yang cepat adalah metode LEMON.
L: Look externally
Menilai kesulitan jalan napas berdasarkan pengamatan dari luar adalah cara
yang tidak sensitive (tidak semua pasien yang memiliki kesulitan jalan napas
nampak dari tampilan fisik orang tersebut), tetapi cara ini ternyata cukup
spesifik (semua orang yang terlihat memiliki kesulitan jalan napas dari luar,
ternyata benar memiliki kesulitan tersebut). Tampakan fisik seperti mandibula
yang kecil, lidah besar, dan
E: Evaluate the 3-3-2 rule
Peluang keberhasilan intubasi meningkat jika pasien mampu untuk
memasukkan 3 jarinya secara vertical diantara kedua baris giginya, dapat

10

memposisikan 3 jarinya di antara tulang hyoid dan mentum, dan dapat

memposisikan 2 jarinya di antara tulang hyoid dan kartilago thyroid.

Gambar. Evaluasi 3-3-2

M: Mallampati Classification
Skor mallampati atau klasifikasi mallampati adalah sistem skor medis
yang digunakan di bidang anestesiologi untuk menentukan level kesulitan dan
bisa menimbulkan resiko pada intubasi pasien yang sedang menjalani proses
pembedahan. Hasil : menentukan tingkat yang dibedakan dari I sampai IV.
Kelas I mengindikasikan seorang pasien yang seharusnya lebih mudah
diintubasi (tingkat tertinggi) sedang kelas IV ditujukan kepada pasien dengan
resiko tinggi (komplikasi).
Klasifikasi Mallampati ditentukan oleh pengamatan visual dari rongga
mulut. Tes untuk membentuk skor Mallampati dilakukan dengan pasien dalam
posisi duduk tegak, dengan kepala terangkat dalam posisi netral. Pasien
memegang mulutnya terbuka lebar dan meluaskan lidah, memeriksa visibilitas
dari struktur faring.

11

Skor Kelas I Mallampati diberikan jika palatum molle, amandel

anterior dan posterior pila dan seluruh uvula (potongan jaringan lunak
yang menggantung dari atap mulut dekat bagian belakang lidah) yang

mudah terlihat.
Skor Kelas II diberikan jika palatum molle, amandel, dan sebagian

besar uvula dapat dilihat.

Dalam kasus di mana hanya palatum molle dan uvula dasar terlihat,

pasien diberikan rating Kelas III.

Skor Kelas IV Mallampati diperuntukkan bagi mereka kasus di mana

palatum molle tidak terlihat sama sekali.

Pasien yang memiliki hasil kelas III atau Kelas IV cenderung sulit untuk
intubasi, dan persiapan lainnya harus dibuat untuk manajemen jalan nafas
alternatif, seperti penggunaan masker respirator.
Grade 1 : Tampak pilar faring, palatum molle dan uvula
Grade 2 : Tampak hanya palatum molle dan uvula
Grade 3 : Tampak hanya palatum molle
Grade 4 : Palatum molle tidak tampak
Grade 3 dan 4 diperkirakan akan menyulitkan intubasi trakea
Penilaian skor Mallampati idealnya dinilai saat pasien membuka mulutnya
dan lidah dijulurkan keluar. Penilaian ini sulit dilakukan pada pasien yang
akan diintubasi dalam kondisi emergensi.
O: Obstruction
Obstruksi pada jalan napas atas adalah tanda kesulitan jalan napas. Tiga tanda
adanya kesulitan menelan sekret, stridor, dan suara meredam.
N: Neck mobility

12

Kesulitan untuk menggerakkan leher berdampak terhadap visualisasi glottis

saat laringoskopi. Leher masih bisa bergerak secara normal walaupun
memakai C-collar pada imobilisasi servikal, begitu juga pada kasus-kasus
medis lain seperti spondilitis ankilosing atau arthritis rheumatoid.
Metode lainnya dari penilaian kesulitan intubasi adalah dengan evaluasi 8 T.

Cek 8 T
T1 = teeth = gigi
Apakah gigi atas goyang atau menonjol, atau ada tidaknya gigi palsu
T2 = Tongue = lidah
Apakah lidah besar? Karena lidah yang besar menyulitkan intubasi
T3 = temporomandibular joint =TMJ
Apakah kaku sehingga terjadi trismus? Jika sulit membuka mulut lebih

dari 2 jari prediksi kesulitan intubasi

T4 = tonsil
Apakah ada hipertrofi tonsil yang dapat menyulitkan jalan napas.
T5 = torticolis
Apakah ada torticolis yang akan menyulitkan dalam fleksi dan ekstensi

kepala.
T6 = Thyroid notch
Apakah jarak antara tiroid dan simfisis mandibula < 3 jari dengan

ekstensi kepala yang maksimal, jika < 3 jari akan menyulitkan intubasi
T7 = trakea
Apakah trakea mengalami deviasi, yang biasanya disebabkan karena

adanya tumor di leher.

T8 = tumor
Apakah ada tumor atau polip dalam faring atau laring.
2. Tes-tes yang tidak memerlukan peralatan
Tes-tes ini hanya menyediakan informasi yang minimal tentang fugsi
pernafasan

dan terkadang direkomendasikan sebagai tes skrining untuk

menentukan fit untuk operasi. Tes sederhana yang dapat dilakukan dalam
klinik adalah :

Tes tahan nafas Sabrasez : pasien dalam keadaan istirahat diminta untuk
menarik nafas dalam dan selanjutnya menahan nafasnya. Apabila dapat
menahan nafas selama 25-30 detik pasien dapat dianggap normal. Pasien

13

yang hanya bisa menahan nafas kurang dari 15 detik mengidentifikasikan

kurangnya cadangan kardiorespirasi.

Tes snider : kemampuan untuk meniup korek api pada jarak 6 inchi dari
depan mulut.Ketidakmampuan melakukan tes snidert mengindikasikan

II.

forced ekspiratory volume dalam satu detik kurang dari satu liter.
Menentukan Masalah yang Ada
Langkah selanjutnya adalah menentukan masalah berdasarkan data-data yang telah
dikumpulkan.
Masalah Medis : asma bronchiale, DM, infark miokard, syok, peningkatan

III.

TIK, hipertensi, gangguan hati atau gangguan fungsi ginjal.

Masalah Bedah : tumor besar yang dapat menyebabkan banyak perdarahan

durante operasi, operator, lokasi operasi.

Masalah Anestesi : kesulitan intubasi karena leher pendek, pasien obese, atau

dengan gigi ompong dan adanya penyakit penyerta.

Meramalkan Penyulit yang Mungkin Terjadi (Penilaian resiko perioperatif) dan
Mempersiapkan Penanganannya
Resiko perioperatif dapat dinilai dari evaluasi kondisi medis preoparatif dari pasien,
invasifitas dari prosedur operasi dan jenis anestesi yang diberikan. Sistem penilaian
ASA awalnya diperkenalkan sebagai gambaran singkat dari status fisik pasien.
Meskipun tampaknya sederhana, namun sistem penilaian ini tetaplah salah satu
gambaran prospektif dari keadaan umum pasien yang berkorelasi dengan resiko
anestesi dan pembedahan. Hal ini sangat berguna untuk diterapkan pada semua pasien
yang akan menjalani operasi. Peningkatan status fisik dikaitkan dengan peningkatan
mortalitas. Operasi emergensi meningkatkan resiko secara dramatis terutama pada
pasien di ASA kelas 4 dan 5.
Komplikasi bedah seringkali terjadi. Dari dokumentasi sebuah studi luas menyatakan
setidaknya satu komplikasi pada 17% dari pasien bedah. Morbiditas dan mortalitas
yang berhubungan dengan operasi umumnya terbagi pada tiga kategori : kardial,
respiratori,dan komplikasi infeksi. Resiko keselruhan dari komplikasi yang berkaitan
dengan operasi bedah tergantung pada faktor individual dan jenis prosedur
pembedahan. Misalnya, usia lanjut menempatkan pasien pada peningkatan resiko
morbiditas dan mortalitas bedah. Alasan untuk peningkatan yang berhubungan dengan
usia pada komplikasi bedah tampaknya bekorelasi dengan kemungkinan penyakit
yang mendasari pada pasien yang lebih tua tersebut. Penyakit-penyakit yang
dihubungkan dengan meningkatnya resiko komplikasi bedah termasuk penyakit
respiratori dan kardial, malnutri dan diabetes mellitus.
Penilaian Resiko Kardiovaskuler
14

ACC (American College of Cardiology) dan American Heart Association (AHA)

meneribitkan sebuah pedoman acuan Guidelines For Perioperative Cardiovascular
Evaluation for Noncardiac Surgery. Tujuannya adalah menyediakan kerangka kerja
untuk mempertimbangkan resiko kardiak dari operasi noncardiac pada berbagai
pasien dan situasi operasi.

Tabel 3. Patient-Related Predictor for Risk of Perioperative Cardiac Complication

15

Tabel 4. Surgery-Related Predictors

for

Risk of Perioperative Cardiac

Complications
Faktor resiko pasien biasanya dibagi menjadi tiga kategori : mayor, intermediat dan
minor. Periode 6 minggu diperlukan oleh myocardium untuk sembuh setelah
terjadinya infark dan perbaikan pada trombosis. Pasien dengan revaskularisasi
koroner yang berlangsung selama 40 hari juga diklasifikasikan sebagai pasien
beresiko tinggi. Karena stimulasi simpatis dan hiperkoabilitas selama dan sesudah
operasi, pasien dengan predisposisi mayor memiliki lima kali resiko perioperatif lebih
besar. Hanya

prosedur bedah yang

penting

atau emergensi yang

dapat

dipertimbangkan untuk pasien-pasien dengan kondisi tersebut. Semua operasi elektif

harus ditunda dan pasien diperiksa serta diterapi dengan lebih teliti.
Faktor resiko intermediet adalah bukti kuat dari adanya penyakit arteri koroner tapi
terkontrol. Diabetes mellitus termasuk dalam kategori ini karena sering dikaitkan
dengan silent iskemia dan merupakan faktor resiko independen untuk mortalitas
perioperatif.
Faktor resiko minor adalah penanda peningkatan probabilitas penyakit arteri koroner,
tetapi tidak meningkatkan resiko perioperatif. Toleransi latihan adalah penentu utama
dari resiko perioperatif. Hal ini biasanya dievaluasi dengan estimasi kebutuhan energi
untuk berbagai kegiatan dan dinilai dengan metabolic equivalent (MET) pada skala
yang ditetapkan oleh Duke Activity Status Index. Satu MET merupakan konsumsi
oksigen dari orang dewasa pada saat istirahat (3,5 ml/kg/min)

Table 5. Examples of Functional Capacity

Riwayat Infark Miokard

16

Beberapa hasil studi secara umum menyatakan bahwa infark miokard dalam waktu 6
bulan dari operasi yang direncakanan merupakan sebuah kontraindikasi dari anestesi
elektif dan pembedahan. Tampaknya sekarang resiko setelah infark sebelumnya
memiliki hubungan lebih kurang dengan umur dari infark dibandingkan dengan status
fungsional dari ventrikel dan ukuran miokardium pada resiko iskemia lebih lanjut.
Sebuah infark kecil tanpa angina residual dalam konteks status fungsional yang baik
memungkinkan operasi non-cardiac penting secepatnya 6 minggu setelah episode
iskemik. Sebaliknya, pasien dengan infark besar, gejala residual dan fraksi ejeksi <
0,35 memiliki probabilitas tinggi mengarah pada kelainan jantung lebih lanjut.,
bahkan 6 bulan setelah infark terjadi. Pedoman praktek biasa mempertimbangkan
periode dalam waktu 6 minggu dari proses infark sebagai sebuah waktu dari resiko
tinggi untuk perioperatif masalah cardiac, sebab periode tersebut adalah waktu
penyembuhan rata-rata dari lesi terkait infark. Masa waktu dari 6 minggu hingga 3
bulan adalah resiko intermediet; periode ini akan memanjang sebanyak 3 bulan lagi
pada kasus dengan komplikasi seperti aritmia, disfungsi ventricular atau terapi medis
berkelanjutan. Pada kasus-kasus tanpa komplikasi, tidak ada manfaat yang
ditunjukkan pada penundaan operasi lebih dari 3 bulan setelah sebuah serangan
iskemik.
Data terbaru menunjukkan bahwa setiap masalah pada sirkulasi koroner, (iskemia,
infark atau revaskularisasi) mengawali sebuah resiko tinggi pada periode 6 minggu
dan resiko intermediet pada periode 3 bulan. Sebuah penundaan minimal 3 bulan
diindikasi sebelum melakukan operasi non-cardiac setelah terjadi infark miokar atau
revaskularisasi. Namun, penundaan ini dapat saja terlalu lama jika sebuah prosedur
pembedahan urgen dibutuhkan, seperti misalanya pada tumor yang menyebar dengan
cepat, impending ruptur aneurisma, infeksi yang membutuhkan drainase atau fraktur
tulang. Pada situasiseperti ini, studi terbaru telah menunjukkan manfaat nyata dari
operasi dengan menggunakan proteksi 1-adrenergic antagonis, yang mengurangi
tingkat komplikasi cardiac dari pasien tersebut. Bila mungkin, beta-blocker harus
dimulai beberapa hari atau beberapa minggu sebelum operasi elektif dengan target
heart rate antara 50 sampa 60 denyut per menit.
Keadaan-keadaan apa yang didefinisikan sebagai komplikasi cardiac perioperatif ?
Infark miokard, edema paru, fibrilasi ventrikel, cardiac arrest primer atau heart block
komplet didefinisikan sebagai komplikasi cardiac perioperatif mayor. Perioperatif
infark miokard : biasanya menyajikan atypically (tanpa nyeri dada), terjadi dalam 2
hari pertama operasi dan menimbulkan mortalitas yang tinggi. Tingkat dari infak
17

miokard postoperatif adalah 0,7% setelah operasi umum pada populasi laki-laki di
atas 50 tahun tetapi meningkat menjadi 3,1% setelah operasi vaskuler dimana
prevalensi dari penyakit arteri koroner asymptomatic sangat tinggi. Saat infark
miokard terjadi, tingkat mortalitas menetap pada 40% hingga 70%. Pedoman Evaluasi
Kardiovaskuler Perioperatif pada Operasi Noncardiac dari ACC/AHA menawarkan
rekomendasi

pada pasien yang mengalami infark miokard perioperatif. Hal ini

termasuk pertimbangan pada angioplasti, aspirin, beta-blockade dan kemungkinan

ACE inhibitor terapi.
Evaluasi Resiko Pulmoner
Anamnesis dan pemeriksaan fisis yang cermat adalah bagian paling penting dari
penilaian resiko pulmoner preoperatif. Peran dari pengujian fungsi pulmoner
preoperatif masih belum jelas. Tidak ada data yang menunjukkan bahwa spirometri
dapat mengidentifikasi sebuah grup resiko tinggi yang tidak dapat diprediksi lewat
anamnesis dan pemeriksaan fisis. Spirometri mungkin dapat berguna ketika ada
ketidakpastian tentang terjadinya gangguan dari paru-paru. Spirometri harus
digunakan secara selektif sebab informasi yang tersedia akan mengubah metode
penanganan atau menaikkan tingkat resiko.
Komplikasi pulmoner post operatif seperti pneumonia, atelektasis, bronkitis,
bronkospasme,

hipoksemia,

gagal

napas

dengan

ventilasi

mekanik

yang

berkepanjangan atau eksaserbasi dari penyakit paru-paru kronis yang mendasarinya,

meningkatkan morbiditas dan mortalitas serta memperpanjang durasi lama perawatan
di rumah sakit setelah pembedahan. Komplikasi pulmoner pasca operasi terjadi
sekitar 20-30 % dari pasien bedah non thoracic mayor.
Faktor-faktor resiko terjadinya komplikasi pulmoner post operasi meliputi :
Faktor resiko terkait prosedur, terutama didasarkan pada seberapa dekat
tindakan operasi dengan letak diafragma (operasi pada abdominal bagian atas
dan thorax adalah prosedur dengan resiko tertinggi)
Lama operasi (>3 jam) dan anestesi umum (vs epidural atau spinal)
Operasi emergensi
Penyakit paru kronis yang mendasari dan gejala infeksi saluran napas
Merokok
Usia >60 tahun
Obesitas
Adanya apnea obstruktif tidur
Toleransi latihan atau status kesehatan umum yang buruk
Yang paling signifikan dari faktor-faktor resiko ini adalah letak dari pembedahan,
dengan operasi abdominal dan thoracic memiliki tingkat komplikasi pulmoner 10
18

hingga 40 %. Sebagai aturan, semakin dekat operasi dari diafragma maka semakin
tinggi resiko komplikasi pulmoner. Faktor resiko paling penting yang dapat
termodifikasi adalah merokok. Resiko yang berhubungan dengan komplikasi
pulmoner di kalangan perokok dibandingkan dengan bukan perokok berkisar antara
1,4 sampai 4,3. Sayangnya, resiko dapat menurun hanya bila penghentian merokok
untuk kepentingan preoperatif telah dilakukan selama delapan minggu. Interval
tersebut memungkinkan mekanisme transportasi mukosiliar untuk memulih, sekresi
berkurang dan level karbonmonoksida dalam darah menurun.
Adanya penyakit pulmoner baik obstruktif ataupun restriktif menempatkan pasien
pada peningkatan resiko dari komplikasi pulmoner perioperatif. Apabila penyakit
pulmoner signifikan dicurigai melalu anamnesis atau pemeriksaan fisis, penentuan
dari kapasitas fungsional, respon terhadap bronchodilator dan atau evaluasi untuk
adanya retensi karbondioksida maka dapat dilakukan analisis gas darah arterial.
Untuk anestesi dan operasi elektif pada pasien dengan riwayat asma, status asmaticus
harus terkontron dan pasien bebas dari wheezing (mengi) dengan peak flow lebih
besar 80% dari prediksi. Jika perlu, pasien harus menerima terapi singkat steroid (60
mg prednison per hari atau yang setara) sebelum operasi untuk mencapai target
tersebut di atas. Jika pasien berobat secara rutin dan teratur, pengobatan tidak boleh
dihentikan. Setiap pasien yang sebelumnya telah dirawat di rumah sakit dengan
serangan asma harus dievaluasi dengan hati-hati dan teliti sebab reaktivitas saluran
napas berlangsung selama beberapa minggu setelah episode asmaticus.
Meningkatnya frekuensi dari komplikasi pulmoner perioperatif pada pasien dengan
penyakit pulmoner obstruktif (PPOK) dapat dijelaskan lewat co-morbiditas (misalnya
penyakit jantung) bukan dengan obstruksi jalan napas. Pasien dengan PPOK mungkin
memiliki kelelahan otot-otot pernapasan kronis, nutrisi terganggu, gangguan elektrolit
dan endokrin dapat berkontribusi pada kelemahan otot pernapasan dan harus dikoreksi
sebelum operasi. Pasien dengan PPOK harus dievaluasi untuk mengantisipasi cor
pulmonale, bila ada harus diterapi sebelum pembedahan.
Umumnya, semua pasien dengan PPOK/asma yang membutuhkan terapi oksigen di
rumah atau memerlukan rawat inap akibat masalah-masalah respiratoris dalam 6
bulan terakhir diasumsikan berada pada kategori resiko yang lebih besar.
Pasien dengan obstruktif sleep apnea (OSA) rentan terhadap hipoksemia post operatif
sesaat setelah menerima anestesi umum. Efek sedatif dan depresi saluran napas dari
anestesi umum menempatkan pasien dengan OSA pada peningkatan resiko yang
signifikan terhadap obstruksi jalan napas dan gangguan respiratoris selama periode
19

perioperatif. Adalah bijak untuk mendiagnosa OSA pada preoperatif dengan

penanganan khusus yang tepat.
Diabetes Mellitus
Morbiditas dan mortalitas perioperatif lebih besar pada pasien diabetik dibandingkan
non-diabetik. Ketika seorang pasien diabetik memerlukan operasi, penting untuk
diingat bahwa dia lebih cenderung dirugikan oleh pengabaian dari komplikasi jangka
panjang diabetes dibandingkan dari kelalaian kontrol jangka pendek level glukosa
darah. Mayoritas penderita diabetes lama mengalami compromise pada satu atau
beberapa organ. Pasien diabetik yang memerlukan operasi elektif harus dievaluasi pre
operatif secara hati-hati terutama tentang tanda dan gejala vaskuler perifer,
cerebrovaskuler dan penyakit koroner. Keadaan-keadaan patologis penyerta harus
diidentifikasi dan membutuhkan penanganan perioperatif yang lebih hati-hati.
Penderita diabetes memiliki insidensi kematian setelah terjadinya infark miokard
lebih tinggi dibandingkan non-diabetes. Iskemia miokardial atau proses infark
mungkin saja secara klinis silent jika penderita diabetes tersebut memiliki neuropati
autonom. Oleh karena itu, indeks kecurigaan yang tinggi untuk iskemia miokard atau
infark harus dipertahankan selama periode perioperatif jika terjadi keadaan-keadaan
seperti hipotensi, disritmia, hipoksemia dan perubahan EKG yang tidak daapt
dijelaskan. Delapan hingga 31% dari diabetes tipe 2 dilaporkan memiliki penyakit
arteri koroner asimptomatik pada pemeriksaan. Pemberian beta-blocker perioperatif
harus dipertimbangkan pada pasien diabetes dengan penyakit arteri koroner untuk
mengurangi resko iskemia perioperatif. Meskipun kontroversi sebelumnya mengenai
penggunaan beta blockade pada pasien diabetes (karena kekhawatiran intoleransi
glukosa memburuk dan masking symptom dari hipoglikemia), ditekankan bahwa pada
pasien diabetik memiliki keuntungan sama atau lebih banyak dibanding populasi non
diabetik pada pemberian beta-blocker post-MI.
Kontrol yang memadai dari konsentrasi glukosa darah (< 180 mg/dL) harus dicapai
sebelum operasi dan dipertahankan sampai pasien dibolehkan makan setelah operasi.
Agen hipoglikemik oral dihentikan pemberiannya pada hari operasi untuk agen
dengan waktu paruh singkat dan dihentikan lebih dari 48 jam preoperatif untuk agen
dengan waktu kerja panjang seperti Chlorpramide. Kombinasi dari glukosa dan
insulin adalah metode paling memuaskan untuk mengatasi konsekuensi metabolik
yang merusak dari kelaparan dan stress pembedahan pada pasien diabetik. Umumnya,
tidak diperlukan infus insulin pada penderita diabetes dengan diet terkontrol terlepas

20

dari jenis operasinya atau penderita diabetes yang menjalani terapi agen oral dan
sedang menjalani operasi minor.
Komplikasi hiperglikemia perioperatif termasuk dehidrasi, gangguan penyembuhan
luka, penghambatan fungsi (berhubungan dengan peningkatan resiko infeksi) dan
kemotaksis sel darah, gangguan SSP dan cedera tulang belakang dalam kondisi
iskemik atau hipoksia da hiperosmolaritas menyebabkan hiperviskositas dan
trombogenesis. Level glukosa > 180 mg/dL (10 mmol/L) menyebabkan diuresis
osmotik, glikosuria dapat mengakibatkan dehidrasi dan peningkatan resiko infeksi
saluran kencing. Sebagai aturan umum pada pasien dengan berat badan 70 kg, 1
unit/jam dari insulin reguler menurunkan kadar glukosa sekitar 2530mg/dL (1,5
mmol/L).
Hipoglikemia (glukosa < 50 mg/dL / 2,8 mmol/L pada dewasa dan < 40 mg/dL/2,2
mmol/L pada anak-anak) dapat memburuk pada periode post operatif karena efek
residual dari agen hipoglikemik oral long-acting atau preparat insulin yang diberikan
preoperatif, selain juga efek dari puasa preoperatif. Penemuan kasus hipoglikemia
selama perioperatif mungkin saja terlambat karena efek agen anestesi, analgesik,
sedatif dan simpatolitik dapat mengubah gejala yang biasanya timbul pada keadaan
hipoglikemia. Selain itu, penderita diabetes dengan neuropati otonom dapat
mengaburkan gejala adrenergic yang biasanya terkait dengan hipoglikemia. Gejalagejala ini umumnya diawali dengan konfusi, iritabilitas, sakit kepala dan somnolen
serta dapat berkembang menjadi kejang, defisit neurologis fokal, koma hingga
kematian.
Manajemen Perioperatif pada Pasien Antikoagulasi
Dalam melakukan operasi noncardiac pada pasien dengan riwayat terapi jangka
panjang antikoagulan oral, perhatian utama adalah kapan waktu yang aman untuk
melakukan operasi tanpa meningkatkan resiko perdarahan atau meningkatkan resiko
tromboemboli (vena, arteri) setelah menghentikan terapi antikoagulan oral. Tidak ada
kesepakatan tentang bagaimana penatalaksanaan perioperatif pada pasien dengan
terapi antikoagulan. Di bawah ini ada beberapa rekomendasi bermanfaat yang dapat
digunakan bersama dengan penilaian klinis dengan tujuan memberi solusi pada
masing-masing pasien.
1. Sebagian besar pasien dapat menjalani pencabutan gigi, arthrocentesis,
biopsi, operasi mata dan endoskopi diagnostik tidak mengalami perubahan
dari regimen mereka. Untuk prosedur invasif dan bedah lainnya,
21

antikoagulan oral perlu dihentikan dan keputusan apakah menggunakan

heparin intravenous (IV) atau subcutaneous (SC) low-molecular-weight
heparin (LMWH) adalah tergantung masing-masing individu.
2. Operasi invasif umumnya aman (dari komplikasi hemoragik besar) ketika
INR~ 1,5.
3. Diperlukan waktu sekitar 4 hari bagi INR untuk mencapai 1,5 saat
antikoagulan oral dihentikan preoperatif.
4. Diperlukan waktu sekitar 3 hari bagi INR untuk mencapai 2,0 saat
antikoagulan oral diberikan kembali post operatif
5. Jika antikoagulan oral diberikan 4 hari pre-op dan dimulai secepatnya postop, maka pasien berada pada waktu rata-rata, tanpa antikoagulan selama 2
hari (24 jam pre-op dan 24 jam post-op)
Rekomendasi Penanganan
1. Jika INR pre-op adalah 2-3, hentikan antikoagulan oral 4 hari sebelum
operasi (atau lebih lama jika INR >3,0)
2. Ukur INR satu hari sebelum operasi ; jika > 1,7, berikan 1 mg vitamin K
sub cutaneus (SC)
3. Jika pada hari operasi INR adalah 1,3-1,7 maka berikan 1 unit fresh frozen
plasma dan siapkan 2 unit jika INR 1,7-2,0 .
4. Pendekatan berikut dapat digunakan : berikan antikoagulan dosis penuh
dengan unfractioned heparin (UFH) secara IV ; berikan antikogulan dosis
penuh bersama LMWH atau berikan UFH atau LMWH dosis profilaksis.
Anestesi Regional pada Pasien dengan Riwayat Penggunaan Antikoagulan
Anestesi regional telah menjadi tehnik anestei pilihan untuk banyak prosedur
pembedahan. Namun, antusiasme dalam memilih anestesi regional dirusak olek
ketakukan pada hematoma spinal ataupun hematoma epidural. Ketakutan ini muncul
karena pasien yang ada untuk prosedur dimana tehnik regional akan lebih bermanfaat
seringkali memiliki gangguan pada sistem hemostatik mereka (misalnya pasien hamil
dengan pre eklamsia dan trombositopenia, pasien ortopedi yang menerima
tromboprofilaksis atau pasien bedah vaskuler yang seringkali dalam status terantikoagulasi intraoperatif).
Anestesi regional dapat dilakukan dengan aman pada pasien yang menerima terapi
antikoagulan atau anti platelet asalkan penatalaksanaan pasien didasarkan pada timing
yang tepat dari penempatan jarum dan pelepasan kateter relatif pada timing dari
pemberian obat antikoagulan. Status koagulan pasien harus dioptimalkan pada saat
22

insersi penempatan jarum/kateter spinal atau epidural dan level dari antikoagulasi
harus dimonitor secara seksama selama periode kateterisasi epidural. Kateter boleh
dilepas dengan adanya terapi antikoagulasi, karena hal ini tampaknya secara
signifikan meningkatkan resiko hematoma tulang belakang. Kewaspadaan dalam
pemantauan sangat penting untuk memungkinkan evaluasi awal disfungsi neurologis
dan intervensi yang cepat.
Pasien yang Menerima Terapi Trombolitik
Pasien yang menerima obat fibrinolitik/trombolitik beresiko mengalami perdarahan
yang serius.
1. Obat-obatan trombolitik harus dihindari selama 10 hari setelah pungsi lumbal,
anestesi spinal/epidural atau injeksi steroid epidural.
2. Anestesi spinal atau epidural adalah kontraindikasi pada pasien yang menerima
obat fibrinolitik dan trombolitik. Data tidak tersedia untuk secara jelas
menguraikan panjang waktu neuraksial pungsi yang harus dihindari setelah
penghentian jenis obat ini.

Pasien yang Menerima Unfractionated Heparin (UFH)

1. Pemantauan terapi antikoagulasi dari pasien yang menerima UFH dicapai melalui
evaluasi nilai aPTT (activated Partial Thromboplastin Time). Nilai normal dari
aPTT berkisar dari 24 sampai 35 detik.
2. Pada penggunaan profilaksis mini-dose subcutaneous (5000 unit 2 jam sebelum
operasi) tidak ada kontra indikasi untuk penggunaan spinal/epidural anestesi.
3. Ketika antikoagulasi intraoperatif dengan heparin selama operasi vaskuler yang
dikombinasikan dengan tehnik neuraxial maka peringatan di bawah ini sangatlah
penting :
Tehnik harus dihindari pada pasien-pasien dengan koagulopati lainnya
Pemberian heparin harus ditunda 1 jam setelah penempatan jarum
Kateter epidural harus dilepaskan 2-4 jam setelah dosis terakhir heparin,
sementara reheparinisasi harus terjadi 1 jam setelah pelepasan kateter.
4. Penggunaan bersamaan obat-obatan yang mempengaruhi komponen lain dari
mekanisme pembekuan (obat antiplatelet, LMWH dan antikoagulan oral) dapat
meningkatkan resiko komplikasi perdarahan pada pasien yang menerima hepari
standar.
Pasien Menerima LMWH (Low Molecular Weight Heparin)
23

Di Amerika Serikat (AS) regimen dosis profilaksis biasa untuk pasca pembedahan
deep vein thrombosis (DVT) adalah 30 mg SC, setiap 12 jam, dengan dosis awal
diberikan 12-24 jam postoperatif. Protokon dosis enoxaparin Eropa terdiri dari 40 mg
SC/hari. Namun, regimen Eropa dihubungkan dengan insidensi yang jauh lebih
rendah dari formasi epidural hematoma.
1. Profilaksis LMWH dengan regimen eropa (40 mg enoxaparin setiap harinya)
tampaknya tidak meningkatkan resiko perdarahan spinal, memberi interval
minimal 10-12 jam selisih waktu antara pemberian obat dan pungsi (penusukan).
2. Dosis berikut LMWH tidak boleh diberikan kurang dari 4 jam setelah pungsi.
3. Kateter spinal atau epidural tidak boleh dilepas hingga paling tidak 12 jam setelah
dosis akhir dari LMWH. Dosis lanjutan LMWH diberikan setidaknya 2 jam setelah
pelepasan kateter.
4. Pemberian terapi Antiplatelet atau antikoagulan oral pada kombinasi dengan
LMWH dan interaksi dari LMWH dengan dextran dapat meningkatkan resiko dari
formati spinal hematoma.
5. Pada pasien yang dijadwalkan untuk blok spinal atau epidural, profilaksis
tromboemboli dengan LMWH seharusnya dimulai pada malam hari sebelum
operasi dan dilanjutkan pada malam hari operasi. Dosis ini memiliki efek
tromboemboli yang sama dengan memulai pada pagi hari operasi.
6. Jika ada yang memilih untuk menggunakan dosis dua kali sehari sesuai protokol
AS (30 mg setiap 12 jam), dosis pertama LMWH harus diberikan tidak lebih cepat
dari 24 jam pasca operasi, terlepas dari tehnik anestesi dan hanya dengan syarat
adanya hemostatis yang adekuat.
Pasien Menerima Antikoagulan Oral (Antagonis Vitamin K)
1. Blok spinal atau epidural merupakan kontraindikasi pada pasien yang sepenuhnya
ter-antikoagulasi dengan antagonis vitamin K seperti warfarin atau acenocumarol

IV.

(Sintrom)
2. Jika bedah
Menentukan Status Fisik Pasien
Dari hasil anamnesa, pemeriksaan fisik, hasil pemeriksaan laboratorium dan
pemeriksaan penunjang yang ada kemudian ditentukan status fisik pasien dan
prognosis/resiko terhadap anestesi. Pada kesimpulan evaluasi pre anestesi setiap
pasien ditentukan kalsifikasi status fisik menurut American Society of Anestesiologist
(ASA). Hal ini merupakan ukuran umum keadaan pasien. Klasifikasi status fisik
menurut ASA adalah sebagai berikut :
ASA 1 : Pasien tidak memiliki kelainan organik maupun sistemik selain
penyakit yang akan dioperasi.

24

ASA 2 : Pasien yang memiliki kelainan sistemik ringan sampai dengan

sedang selain penyakit yang akan dioperasi. Misalnya diabetes mellitus yang

terkontrol atau hipertensi ringan

ASA 3 : Pasien memiliki kelainan sistemik berat selain penyakit yang akan
dioperasi, tetapi belum mengancam jiwa. Misalnya diabetes mellitus yang

tak terkontrol, asma bronkial, hipertensi tak terkontrol

ASA 4 : Pasien memiliki kelainan sistemik berat yang mengancam jiwa
selain penyakit yang akan dioperasi. Misalnya asma bronkial yang berat,

koma diabetikum
ASA 5 : Pasien dalam kondisi yang sangat jelek dimana tindakan anestesi
mungkin saja dapat menyelamatkan tapi risiko kematian tetap jauh lebih

besar. Misalnya operasi pada pasien koma berat

ASA 6 : Pasien yang telah dinyatakan telah mati otaknya yang mana
organnya akan diangkat untuk kemudian diberikan sebagai organ donor bagi

yang membutuhkan.
Untuk operasi darurat, di belakang angka diberi huruf E (emergency) atau D (darurat),
V.

misal : operasi apendiks diberi kode ASA 1 E

Menentukan Obat dan Tehnik Anestesi
Berdasarkan data-data pra bedah yang diperoleh, masalah yang ditemukan, jenis
operasi dan status fisik pasien kemudian ditentukan jenis tehnik anestesi dan obat
anestesi yang akan digunakan.
Anestesi Umum :
Anestesi Inhalasi :
1. Gaseous anesthetic : nitrous oxide, cyclopropan
2. Cyclopropane anesthetic : Halogenated (Halotan, enflurane, isoflurane,

sevoflurane, desflurane) dan Non halogenated (ether, chloroform)

Anestesi Intravena : Barbiturat, Benzodiazepin, Ketamne HCl, Propofol.

Anestesi Regional :

Nerve block
Spinal atau intratechal injeksi
Epidural
Caudal

Anestesi Lokal :

Topikal
Infiltrasi lokal

25

Pada anestesi regional dan lokal, obat-obatan yang biasa digunakan antara lain :

VI.

Esters : Cocaine, procaine, chloroprocaine, tetracaine

Amides : Lidocaine, bupivacaine, mepivacaine, dibucaine, prilocaine,

etidocaine.
Menentukan premedikasi
Setelah evaluasi prabedah selesai, langkah berikutnya adalah menentukan macam obat
premedikasi yang akan digunakan (premedikasi dalam arti sempit).
Cara Pemberian :
Intravena (iv) 5-10 menit sebelum anestesi/operasi
Intramuskuler (im) - 1 jam sebelum anestesi/operasi
Peroral malam sebelum operasi

Tujuan pemberian obat premedikasi :

Menghilangkan kecemasan
Mendapatkan sedasi
Mendapatkan analgesi
Mendapatkan amnesi
Mendapatkan efek antisialogoque

Pada keadaan tertentu juga :

Menaikkan pH cairan lambung

Mengurangi volume cairan lambung
Mencegah terjadinya reaksi alergi

Jenis premedikasi yang umum digunakan antara lain :

Memberikan ketenangan Sedatif
Sebagai analgetik Narkotikanalgetik
Sebagai amnestik Diazepam, tiosin
Mengurangi sekresi saluran pernapasan Sulfas atropin, tiosin
Menurunkan pH dan produksi saluran cerna antasida, ranitidin
Mencegah refleks vagal Sulfas Atropin
Mencegah reaksi alergi Antihistamin,kortikosteroid
Memudahkan induksi Pethidin, morfin
26

 Mengurangi dosis dan hasil ikutan anestesi Narkotik-hipnotik

Mencegah mual muntah Metoklopropamid, ondancentron, dll
VII.

Informed Consent
Edukasi pasien secara singkat tentang jenis operasi dan rencana anestesi yang akan
digunakan, manajemen intraoperatif dan penanganan nyeri post operatif dengan
harapan mengurangi kecemasan pasien dan membangun hubungan timbal balik
dokter-pasien kemudian meminta persetujuan prosedur anestesi.

27