Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini (harus sesuai dengan identitas KTP):
Nama

: Debie Mukti Rahayu

Tempat/Tanggal Lahir : Sanipah, 10 Agustus 1995


Jenis Kelamin

: Perempuan

Nomor KTP

: 6402135008950002

Fakultas/Perguruan Tinggi

: Keguruan dan Ilmu Pendidikan/Universitas Mulawarman

Jurusan

: Pendidikan Fisika

Nomor Mahasiswa

: 1205035012

Nomor HP

: 085349857008

Email

: debie_mukti@yahoo.com

Alamat Rumah

: Jl. Balikpapan Handil II RT.10 Kel. Sanipah Kec.Samboja 75278

Dengan ini Saya menyatakan bahwa :


1. Bersedia mengikuti PGN Innovation Camp (program Technology For Indonesia) secara penuh
yang akan dilaksanakan pada tanggal 6 11 Mei 2015.
(keberangkatan tanggal 5 Mei dan kepulangan tanggal 12 Mei)
2. Bersedia mengganti biaya tiket dan biaya lain yang telah dikeluarkan oleh KSE atas nama saya,
apabila setelah menyatakan bersedia saya mengundurkan diri sebagai peserta pelatihan.
3. Bersedia aktif, disiplin, dan bertanggung jawab selama dalam pelatihan tersebut.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya.

Samarinda, 04 April 2015

(Debie Mukti Rahayu)