Anda di halaman 1dari 13

BAB I

PENDAHULUAN

Pterigium merupakan pertumbuhan fibrovaskuler konjungtiva yang bersifat degeneratif


dan invasif. Menurut Hamurwono, pterigium merupakan konjungtiva bulbi patologik yang
menunjukkan penebalan berupa lipatan berbentuk segitiga yang tumbuh menjalar ke kornea
dengan puncak segitiga di kornea. Pterigium berasal dari bahasa Yunani, yaitu pteron yang
artinya wing atau sayap.1
Dalam penegakkan diagnosis pterigium sangat penting ditentukan derajat atau
klasifikasi pterigium tersebut. Klasifikasi pterigium dibagi menjadi beberapa kelompok yaitu:
A. Berdasarkan perjalanan penyakit
1. Progresif pterigium: tebal dan vaskular dengan beberapa infiltrat di kornea
di depan kepala pterigium (disebut cap dari pterigium).
2. Regresif pterigium: tipis, atrofi, sedikit vaskular. Akhirnya menjadi bentuk
membran tapi tidak pernah hilang.
B. Berdasarkan luas pterigium
1. Derajat I: jika hanya terbatas pada limbus kornea.
2. Derajat II: jika sudah melewati limbus tetapi tidak melebihi dari 2 mm
melewati kornea.
3. Derajat III: jika telah melebihi derajat 2 tetapi tidak melebihi pinggir pupil
mata dalam keadaan cahaya (pupil dalam keadaan normal (sekitar 3-4
mm).
4. Derajat IV: jika pertumbuhan pterigium sudah melewati pupil sehingga
mengganggu penglihatan.8
C. Berdasarkan pemeriksaan pembuluh darah dengan slitlamp:
1. T1 (atrofi) pembuluh darah episkleral jelas terlihat
2. T2 (intermediate) pembuluh darah episkleral sebagian terlihat
3. T3 (fleshy, opaque) pembuluh darah tidak jelas.
Prinsip Penanganan Pterigium dibagi 2, yaitu cukup dengan pemberian obat-obatan jika
pterigium masih derajat 1 dan 2, sedangkan tindakan bedah dilakukan pada pterigium
melebihi derajat 2. Bila pterigium meradang dapat diberikan kortikosteroid atau suatu tetes
mata dekongestan.1 Kortikosteroid merupakan anti-inflamasi yang identik dengan kortisol,
hormon steroid alami pada manusia yang disintesis dam disekresi oleh korteks adrenal. Efek
anti inflamasi kortikosteroid mempengaruhi berbagai sel imunokompeten seperti sel T,
makrofag, sel dendritik, eosinofil, neutrofil, dan sel mast, yaitu dengan menghambat respons
inflamasi dan menyebabkan apoptosis berbagai sel tersebut.10

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A. Definisi Pterigium
Pterigium merupakan pertumbuhan fibrovaskuler konjungtiva yang bersifat degeneratif
dan invasif. Menurut Hamurwono, pterigium merupakan konjungtiva bulbi patologik yang
menunjukkan penebalan berupa lipatan berbentuk segitiga yang tumbuh menjalar ke kornea
dengan puncak segitiga di kornea. Pterigium berasal dari bahasa Yunani, yaitu pteron yang
artinya wing atau sayap.1

Gambar 1: ilustrasi pterigium


B. Anatomi & Fisiologi
Konjungtiva merupakan membran yang menutupi sklera dan kelopak mata bagian
belakang. Konjungtiva terdiri atas tiga bagian, yaitu konjungtiva tarsal yang menutupi tarsus,
konjungtiva tarsal sukar digerakkan dari tarsus. Konjungtiva bulbi menutupi sklera dan muda
digerakkan dari sklera di bawahnya. Konjungtiva forniks merupakan tempat peralihan
konjungtiva tarsal dengan konjungtiva bulbi.1,2,3
Konjungtiva bulbi dan forniks berhubungan sangat longgar dengan jaringan di
bawahnya sehingga bola mata mudah bergerak. Konjungtiva bulbi superior paling sering
mengalami infeksi dan menyebar ke bawahnya. Pada pterigium, konjungtiva yang mengalami
fibrovaskular adalah konjungtiva bulbi.1,2,3
Aliran darah konjungtiva berasal dari arteri siliaris anterior dan arteri palpebralis.
Kedua arteri ini beranastomosis bebas dan bersama dengan banyak vena konjungtiva yang
umumnya mengikuti pola arterinya membentuk jaring-jaring vaskuler konjungtiva yang
banyak sekali. Pembuluh limfe konjungtiva tersusun dalam lapisan superfisial dan lapisan
profundus dan bersambung dengan pembuluh limfe palpebra hingga membentuk pleksus
limfatikus yang banyak. Konjungtiva menerima persarafan dari percabangan pertama
(oftalmik) nervus trigeminus. Saraf ini hanya relatif sedikit mempunyai serat nyeri.3,4

C. Fisiologi Konjungtiva
Fungsi dari konjungtiva adalah memproduksi air mata, menyediakan kebutuhan
oksigen ke kornea ketika mata sedang terbuka dan melindungi mata dengan mekanisme
pertahanan nonspesifik yang berupa barrier epitel, aktivitas lakrimasi, dan menyuplai darah.
Selain itu, terdapat pertahanan spesifik berupa mekanisme imunologis seperti sel mast,
leukosit, adanya jaringan limfoid pada mukosa tersebut dan antibodi dalam bentuk IgA.1,3
Lapisan epitel konjungtiva terdiri dari dua hingga lima lapisan sel epitel silinder
bertingkat, superficial dan basal. Lapisan epitel konjungtiva di dekat limbus, diatas
karunkula, dan di dekat persambungan mukokutan pada tepi kelopak mata terdiri dari sel-sel
epitel skuamosa.3,4
Sel-sel epitel superficial mengandung sel-sel goblet bulat atau oval yang mensekresi
mukus. Mukus mendorong inti sel goblet ke tepi dan diperlukan untuk dispersi lapisan air
mata secara merata diseluruh prekornea. Sel-sel epoitel basal berwarna lebih pekat daripada
sel-sel superficial dan di dekat limbus dapat mengandung pigmen.1,2,3
Stroma konjungtiva dibagi menjadi satu lapisan adenoid (superficial) dan satu lapisan
fibrosa (profundus). Lapisan adenoid mengandung jaringan limfoid dan di beberapa tempat
dapat mengandung struktur semacam folikel tanpa sentrum germinativum. Lapisan adenoid
tidak berkembang sampai setelah bayi berumur 2 atau 3 bulan. Hal ini menjelaskan kenapa
konjungtivitis inklusi pada neonatus bersifat papiler dan bukan folikuler dan mengapa
kemudian menjadi folikuler. Jlapisan fibrosa tersusun dari jaringan penyambung yang
melekat pada lempeng tarsus. Hal ini menjelaskan gambaran reaksi papiler pada radang
konjungtiva. Lapisan fibrosa tersusun longgar pada bola mata.1,2,3
Secara garis besar, kelenjar pada konjungtiva dibagi menjadi dua yaitu:
1. Penghasil musin
a. Sel goblet terletak dibawah epitel dan paling banyak ditemukan pada daerah
inferonasal.
b. Crypts of Henle terletak sepanjang sepertiga atas dari konjungtiva tarsalis
superior dan sepanjang sepertiga bawah dari konjungtiva tarsalis inferior.
c. Kelenjar Manz mengelilingi daerah limbus.
2. Kelenjar asesoris lakrimalis.
Kelenjar asesoris ini termasuk kelenjar krause dan kelenjar wolfring. Kedua
kelenjar ini terletak dalam di bawah substansi propria. Kelenjar air mata asesori
(kelenjar krause dan kolfring), yang struktur dan fungsinya mirip kelenjar
lakrimal, terletak didalam stroma. Sebagian besar kelenjar krause berada di
forniks atas, dan sedikit ada di forniks bawah. Kelenjar wolfring terletak di tepi
atas tarsus atas. Pada sakus konjungtiva jtidak pernah bebas dari mikroorganisme
namun karena suhunya yang cukup rendah, evaporasi dari cairan lakrimal dan
suplai darah yang rendah menyebabkan bakteri kurang mampu berkembang biak.
Selain itu, air mata bukan merupakan medium yang baik untuk pertumbuhan
bakteri.2,3
D. Anatomi kornea
Kornea adalah selaput bening mata, bagian selaput mata yang tembus cahaya,
merupakan lapis jaringan yang menutup bola mata depan.
Kornea terdiri dari lima lapis, yaitu:
3

1. Epitel
- tebalnya 50 um, terdiri atas 5 sel epitel tidak bertanduyk yang saling tumpang
tindih; satu lapis sel basal, sel poligonal dan sel gepeng.
- Pada sel basal sering terlihat mitosis sel, dan sel muda ini terdorong ke depan
menjadi lapis sel sayap dan semakin maju ke depan menjadi sel gepeng, sel
basal berikatan erat dengan sel basal di sampingnya dan sel poligonal
didepannya melalui desmosom dan makula okluden; iukatan ini menghambat
pengaliran air, elektrolit dan glukosa yang merupakan barrier
- Epitel berasal dari ektoderm permukaan.2
2. Membran bowman
- Terletak dibawah membarn basal epitel kornea yang merupakan kolagen yang
tersusun tidak teratur seperti stroma dan berasal dari bagian depan stroma dan
berasal dari bagian depan stroma.
- Lapis ini tidak mempunyai daya regenerasi.2
3. Stroma
- Terdiri atas lamel yang merupakan susunan kolagen yang sejajar satu dengan
lainnya, pada permukaan terlihat anyaman yang teratur sedang di bagian
perifer serat kolagen ini bercabang; terbentuknya kembali 15 bulan. Keratosit
merupakan sel stroma kornea yang merupakan fibroblas terletak di antara serat
kolagen stroma. Diduga keratosit membentuk bahan dasar dan serat kolagen
dalam perkembangan embrio sesudah trauma.2
4. Membrane descement
- Merupakan membran aselular dan merupakan batas belakan stroma kornea
dihasilkan sel endotel dan merupakan membran basalnya
- Bersifat sangat elastik dan berkembang terus seumur hidup, mempunyai tebal
40um.2
5. Endotel
- Berasal darei mesotellium, berlapis satu, bentuk heksagonal, besar 20-40um.
Endotel melekat pada membran descement melalui hemidesmosom dan zonula
okluden.2
Kornea dipersyarafi oleh banyak saraf sensoris terutama berasal dari saraf siliar longus,
saraf nasosiliar, saraf ke V saraf siliar longus berjalan suprakoroid, masuk kedalam stroma
kornea, menembus membrane bowman melepaskan selubung schwannya. Seluruh lapis epitel
dipersarafi sampai pada kedua lapis terdepan tanpa ada akhir saraf. Bulbus krause untuk
sensasi dingin ditemukan di daerah limbus. Daya regenerasi saraf sesudah dipotong di daerah
limbus terjadi dalam waktu 3 bulan. Trauma atau penyakit yang merusak endotel akan
mengakibatkan sistem pompa endotel terganggu sehinga dekompensasi endotel dan terjadi
edema kornea. Endotel tidak mempunyai daya regenerasi.2

Kornea merupakan bagian mata yang tembus cahaya dan menutup bola mata di sebelah
depan. Pembiasan sinar terkuat dilakukan oleh kornea, dimana 40 dioptri dari 50 dioptri
pembiasan sinar masuk kornea dilakukan oleh kornea.2
E. Faktor resiko
Faktor resiko yang mempengaruhi pterigium adalah lingkungan yakni radiasi UV
matahari, iritasi kronik dari bahant ertentu di udara, dan faktor herediter.3,4
a. Radiasi ultraviolet
Paparan sinar matahari, waktu diluar ruangan, penggunaan kacamata dan topi
mempengaruhi resiko terjadinya pterigium. Sinar ultraviolet diabsorbsi kornea dan
konjungtiva mengakibatkan kerusakan sel dan proliferasi sel.3,4
b. Faktor genetik
Berdasarkan penelitian case control menunjukkan riwayat keluarga dengan pterigium,
kemungkinan diturunkan secara autosomal dominan.3,4
c. Faktor lain
Iritasi kronik atau inflamasi yang terjadi pada area limbus atau perifer kornea
merupakan pendukung terjadinya teori keratitis kronik dan terjadinya limbal defisiensi, dan
saat ini merupakan teori baru patogenesis dari pterigium. Debu, kelembaban yang rendah,
dan trauma kecil dari bahan partikel tertentu, dry eyes, dan virus papiloma juga diduga
sebagai penyebab dari pterigium.3,4
F. Etiologi
Etiologi pterigium tidak diketahui dengan jelas. Namun, karena lebih sering terjadi
pada orang yang tinggal di daerah beriklim panas, maka gambaran yang paling diterima
tentang hal tersebut adalah respon terhadap faktor-faktor lingkungan seperti paparan terhadap
matahari (ultraviolet), daerah kering, inflamasi, daerah angin kencang dan debu atau faktor
iritan lainnya. Pengeringan lokal dari kornea dan konjungtiva pada fisura interpalpebralis
disebabkan oleh karena kelainan tear film bisa menimbulkan pertumbuhan fibroblastik baru
merupakan salah satu teori. Tingginya insiden pterigium pada daerah dingin, iklim kering
mendukung teori ini.4,5
G. Patofisiologi
Ultraviolet adalah mutagen untuk p53 tumor supressor gene pada limbal basal stem
cell. Tanpa apoptosis, transforming growth factor-beta overproduksi dan menimbulkan
kolagenase meningkat, sel-sel bermigrasi dan angiogenesis. Akibatnya terjadi perubahan
degenerasi kolagen dan terlihat jaringan subepitelial fibroveaskular. Jaringan subkonjungtiva
degenerasi elastoic dan proiliferasi jaringan granulasi vaskular dibawah epitelium yang
akhirnya menembus kornea terdapat pada lapisan membran bowman oleh pertumbuhan
jaringan fibrovaskular, sering dengan inflamasi ringan. Epitel dapat normal, tebal atau tipis
dan kadang terjadi displasia.4,6
Limbal stem cell adalah sumber regenerasi epitel kornea. Pada keadaan defisiensi
limbal ada pertumbuhan konjungtiva ke kornea, vaskulkarisasi, inflamasi kronis, kerusakan
membran basement, dan pertumbuhan jaringan fibrotik. Tanda iuni juga ditemukan pada
5

pterigium karena itu banyak penelitian menunjukkan bahwa pterigium merupakan


manifestasi dari defisiensi atau disfungsi localized interpalpebral limbal stem cell.,
kemungkinan sinar ultraviolet terjadi kerusakan stem cell di daerah interpalpebra.6,7
Pemisahan fibroblas dari jaringan pterigium menunjukkan perubahan fenotif,
perubahan banyak lebih baik pada media yang mengandung serum dengan konsentrasi rendah
dibanding dengan fibroblas konjungtiva normal. Lapisan fibroblas pada bagian pterigium
menunjukkan matriks metalloproteinase, di mana matrix tersebut adalah matriks ekstraseluler
yang berfungsi untuk jaringan yang rusak, penyembuhan lukam mengubah bentuk dan
fibroblas pterigium bereaksi terhadap TGF- (transforming growth factor ) berbeda dengan
jaringan konjungtiva normal, bFGF (basic fibroblast growth factor) yang berlebihan, TNF-
(tumor necrosis factor-) dan IGF II. Hal ini menjelaskan bahwa pterigium cenderung terus
tumbuh, invasi ke stroma kornea dan terjadi fibrovaskular dan inflamasi.7,8
Dengan menggunakan anterior segmen fluorescein angiografi ditemukan peningkatan
area nonperfusi dan penambahan pembuluh darah di nasal limbus selama fase awal
pterigium. Sirkulasi CD4+ MNCs dan c-kit+MNCs meningkat pada pterigium dibanding
dengan konjungtiva normal. Sitokin lokal dan sistemik, SP(substance P), VEGF( vascular
endothelial growth factor) dan SCF (Stem cell factor) pada pterigium meningkatm
berhubungan dengan CD 34+ dan C kit+ MNC. Hal ini menunjukkan pada pterigium terlibat
pertumbuhan EPCs (Endothelial progenitor cells) dan hipoksia okular yang merupakan faktor
pencetus neovaskularisasi dengan mengambil epcs yang berasal dari sumsum tulang melalui
produksi sitokin lokal dan sistemik.
Secara histopatologi dengan menggunakan mikroskop elektron menjunjukkan
proliuferasi fibrotik yang menyimpang dibawah epitel pterigium, dengan epitel meluas ke
stroma. Pemisahan sel-sel epitel pterigium menunjukkan penumpukan B-catenin di
intranuklear dan limphoid factor-1 meningkat pada epitel pterigium. Sel epitel meluas ke
stroma pada A-SMA/ vinentin dan cytokeratin 14. Kesimpulannya bahwa epitel mesencymal
transition terlibat dalam patogenesis pterigium, b-catenin meningkat pada pterigium dan PFC
(pterigial fibroblast) dibandingkan pada konjungtiva normal. B-catenin berperan penting
dalam patogenesis pterigium.8,9
H. Diagnosis pterigium
1. Identitas pasien sangat perlu untuk ditanyakan. Selain sebagai data adminstrasi
dan data awal pasien, identitas tertentu juga sangat perlu perlu untuk
mengetahui faktor resiko pterigium. Pterigium l;ebih sering pada kelompok
usia 20-30 tahun dan jenis kelamin laki-laki. Riwayat pekerjaan juga sangat
perlu ditannyakan untuk mengetahui kecenderungan pasien terpapar sinar
matahari.3
Pterigium umumnya asimtomatis atau akan memberikan keluhan berupa mata
sering berair dan tampak merah dan mungkin menimbulkan astigmatisme
yang memberikan keluhan gangguan penglihatan. Pada kasus berat dapat
menimbulkan diplopia. Biasanya penderita mengeluhkan adanya sesuatu yang
tumbuh di kornea dan khawatir akan adanya keganasan atau alasan kosmetik.
Keluihan subjektif dapat berupa rasa panas, gatal, ada yang mengganjal.1,3
6

2. Pemeriksaan fisik
Tajam penglihatan dapat normal atau menurun. Pterigium muncul sebagai
lipatan berbentuk segitiga pada konjungtiva yang meluas ke kornea pada
daerah fissura interpalpebralis. Deposit besi dapat dijumpai pada bagian epitel
kornea anterior dari kepala pterigiumn (stakers line). Kira-kira 90% pterigium
terletak di daerah nasal. Perluasan pterigium dapat sampai medial dan lateral
limbus sehingga menutupi visual axis, menyebabkan penglihatan kabur.
Gangguan penglihatan terjadi ketika pterigium mencapat pupil atau
menyebabkan kornea astigmatisme pada tahap regresif.
Pterigium dibagi menjadi tiga bagian yaitu: body, apex (head), dan cap.
Bagian segitiga yang meninggi pada pterigium dengan dasarnya ke arah
limbus disebut body, bagian atasnya disebut apex, dan bagian belakang disebut
cap. Subepitelial cap atau halo timbul pada tengah apex dan membentuk batas
pinggir pterigium.1,3,5,7
Dalam penegakkan diagnosis pterigium sangat penting ditentukan derajat atau
klasifikasi pterigium tersebut. Klasifikasi pterigium dibagi menjadi beberapa
kelompok yaitu:
D. Berdasarkan perjalanan penyakit
3. Progresif pterigium: tebal dan vaskular dengan beberapa infiltrat di kornea
di depan kepala pterigium (disebut cap dari pterigium).
4. Regresif pterigium: tipis, atrofi, sedikit vaskular. Akhirnya menjadi bentuk
membran tapi tidak pernah hilang.
E. Berdasarkan luas pterigium
5. Derajat I: jika hanya terbatas pada limbus kornea.
6. Derajat II: jika sudah melewati limbus tetapi tidak melebihi dari 2 mm
melewati kornea.
7. Derajat III: jika telah melebihi derajat 2 tetapi tidak melebihi pinggir pupil
mata dalam keadaan cahaya (pupil dalam keadaan normal (sekitar 3-4
mm).
8. Derajat IV: jika pertumbuhan pterigium sudah melewati pupil sehingga
mengganggu penglihatan.8
F. Berdasarkan pemeriksaan pembuluh darah dengan slitlamp:
4. T1 (atrofi) pembuluh darah episkleral jelas terlihat
5. T2 (intermediate) pembuluh darah episkleral sebagian terlihat
6. T3 (fleshy, opaque) pembuluh darah tidak jelas
Secara klinis pterigium
pseudopterigium.
Pembeda
Definisi

dapat

Pterigium
Jaringan
fibrovaskular
kongjungtiva
bulbi berbentuk
segitiga

dibedakan

dengan

Pingeukula
Benjolan pada
konjungtiva
bulbi

pngekula

dan

Pseudopterigium
Perlengketan
konjungtiva bulbi
dengan
kornea
yang cacat
7

Warna

L:P
Progresif
Reaksi
kerusakan
permukaan
kornea
sebelumnya
Pembuluh
darah
konjungtiva
Sonde

Putih
kekuningan
Celah
kelopak
bagian nasal atau
temporal
yang
meluas ke arah
kornea
L>P
Sedang
Tidak ada

Putih-kuning
keabu-abuan
Celah kelopak
mata terutama
bagian nasal

Putih kekuningan

L=P
Tidak
Tidak ada

Pada
daerah
konjungtiva yang
terdekat
dengan
proses
kornea
sebelumnya
L=P
Tidak
Ada

Lebih menonjol

menonjol

Normal

Tidak
dapat Tidak
dapat Dapat diselipkan di
diselipkan
diselipkan
bawah lesi karena
tidak melekat pada
limbus
Puncak
Ada pulau-pulau Tidak ada
Tidak ada
funch
(bercak
kelabu)
Histopatologi
Epitel
ireguler Degenerasi
Perlengkatan
dan degenerasi hialin jaringan
hialin
dalam submukosa
stromanya
konjungtiva
Tabel 1. Diagnosa banding pterigium (dikutip dari Vaughan, Daniel G., Asbury
Taylor, Riordan Eva-Paul. Oftalmologi Umum. Edisi 14 Jakarta: Widya
Medika, 2000, Hal 5-6.111, Sidarta Ilyas, dkk. Ilmu Penyakit Mata edisi ke-2.
2002. Jakarta: Sagung Seto).

I. Penatalaksanaan
Prinsip Penanganan Pterigium dibagi 2, yaitu cukup dengan pemberian obat-obatan jika
pterigium masih derajat 1 dan 2, sedangkan tindakan bedah dilakukan pada pterigium
melebihi derajat 2. Bila pterigium meradang dapat diberikan kortikosteroid atau suatu tetes
mata dekongestan.1 Kortikosteroid merupakan anti-inflamasi yang identik dengan kortisol,
hormon steroid alami pada manusia yang disintesis dam disekresi oleh korteks adrenal. Efek
anti inflamasi kortikosteroid mempengaruhi berbagai sel imunokompeten seperti sel T,
8

makrofag, sel dendritik, eosinofil, neutrofil, dan sel mast, yaitu dengan menghambat respons
inflamasi dan menyebabkan apoptosis berbagai sel tersebut.10
Kerja kortikosteroid menekan reaksi inflamasi pada tingkat molekuler terjadi melalui
mekanisme genomik dan non genomik. Glukokortikoid berdifusi pasif dan berikatan dengan
reseptor glukokortikoid di sitosol. Ikatan Glukokortikoid dan reseptor glukokortikoid
mengakibatkan translokasi kompleks tersebut ke inti sel untuk berikatan dengan sekuens
DNA spesifik, yaitu glucocorticoid response (GRE). Ikatan GK-RG dengan DNA
mengakibatkan aktivasi atau supresi proses transkripsi. Mekanisme non-genomik GK terjadi
melalui aktivasi endothelial nitric oxide synthetase (eNOS) yang menyebabkan lebih banyak
pelepasan nitric oxide (NO), suatu mediator anti-inflamasi.11,12
Imunosupresi secara genomik terjadi melalui aktivasi annexin-1 (lipocortin-1) dan
nitrogen-activated proteinkinase (MAPK) phosphatase 1. Selain itu, GK juga meningkatkan
transkripsi gen anti-inflamasi secretory leukoprotease inhibitor (SLPI) interleukin-10 (IL-10)
dan inhibitor nuclear factor-B (IB-). Annexin-1 menghambat pelepasan asam arakhidonat
sehingga produksi mediator inflamasi menurun (pro staglandin, tromboksan, prostasiklin, dan
leukotrien). Kerja enzim MAPK phosphatase 1 menyebabkan MAPK 1 tidak aktif sehingga
akitvasi sel T, sel dendritik dan makrofag terhambat.13,14
Mekanisme genomik lain berupa inhibisi faktor transkripsi yang berperan dalam
produksi mediator inflamasi yaitu nuclear-factor-kB (NF-kB) dan activator protein-1 (AP-1).
NF kB dan AP-1 mengatur ekspresi gen sitokin, inflammatory enzymes, protein dan reseptor
yang berberanan dalam inflamasi (IFN-y, TNF-a dan IL-1). Penghambatan keduanya akan
menurunkan produksi mediator inflamasi.15
Resistensi dan efek samping pada penggunaan kortikosteroid jangka panjang
Meskipun efektif dalam mengatasi peradangan akut, efek kortikosteroid seringkali tidak
bertahan lama bahkan menyebabkan resistensi atau rekurensi dalam perjalkanan terapi jangka
panjang. Selain itu, efek samping kortikosteroid baik topikal maupun sistemik membatasi
penggunaan jangka panjang.
Salah satu teori menyatakan bahwa resistensi terhadap kortikosteroid disebabkan oleh
limfosit yang mengekspresikan reseptor IL-2 (CD25). IL-2 menyebabkan penurunan afinitas
kortikosteroid terhadap respetor. IL-2 menghambat translokasi kortikosteroid ke inti sel
melalui signal transducer and activator of transcription 5 (STAT-5). Selain itu, IL-2 juga
menghambat kemampuan kortikosteroid dalam inhibisi proliferasi sel T. Studi yang
mendukung hal tersebut dilakukan Leung et al yang menyatakan bahwa ekspresi mRNA IL-2
pada sampel bronchoalveolar lavage pasien asma yang resisten terhadap steroid lebih tinggi
secara bermakna dibandingkan pada sampel dan pasien asma yang sensitif terhadap steroid
Peningkatan kadar RGB, salah satu isoform RG, merupakan penyebab lain timbulnya
resistensi terhadap kortikosteroid. Ekspresi RGB diinduksi oleh sitokin proinflamasi dan
bersifat sebagai dominant-negative inhibitor bagi kompleks GK-RG untuk berikatan dengan
GRE. Studi terhadap pengaruh peningkatan kadar RGB terhadap timbulnya resistensi
kortikosteroid menunjukkan hasil yang bervariasi dan memerlukan penelitian lebih lanjut.
Histome deacetylase-2 (HDAC-2) diperlukan dalam proses inaktivasi gen inflkamasi
oleh kortikosteroid. Penurunan aktivitas dan ekspresi HDAC-2 menurunkan respons pasien
9

terhadap pemberian kortikosteroid. Kadah HDAC-2 ditemukan sangat rendah pada makrofag
alveolar, saluran napas dan jaringan perifer paru poenderita asma yang resisten pada
kortikosteroid.16
IL-10 merupakan sitokin anti-inflamasi dan imuno-regulator penting yang dihasilkan
oleh sel T regulator (Treg). Kegagalan sel Treg untuk mensekresi IL-10 ditemukan pada
penderita asma yang resisten terhadap kortikosteroid.16
Efek samping kortikosteroid amat banyak dan dapat terjadi pada setiap pemberian.
Oleh sebab itu kortikosteroid hanya diberikan apabila manfaat terapi melebihi risiko efek
samping yang akan terjadi (risk-benefit ratio). Dosis dan lama terapi dengan kortikosteroid
bersifat individual. Poemberian kortikosteroid dianjurkan untuk dimulai dari dosis tinggi
kemudian diturunkan secara perlahan menurut tanda klinis inflamasi. Apabila kortikosteroid
digunakan selama lebih dari 2-3 minggu, penghentiannya harus dilakukan secara bertahap
(tappering off).17
Glaukoma sebagai Komplikasi Penggunaan steroid
Pada beberapa pasien, kortikosteroid topikal menyebabkan peningkatan tekanan
intraokuler (TIO) yang disebut sebagai corticosteroid-induced ocular hypertension. Apabila
peningkatan TIO tersebut menetap dan menyebabkan gangguan lapan pandang serta
kerusakan saraf penglihatan, maka terjadi corticosteroid-induced glaucoma. Corticosteroidinduced ocular hypertension terjadi dalam waktu beberapa minggu setelah pemberian
kortikosteroid potensi kuat ataubeberapa bulan setelah pemberian kortikosteroid potensi
lemah. Potensi dan konsentrasi sediaan kortikosteroid topikal berbanding lurus dengan
kemampuan mencetuskan corticosteroid-induced ocular hypertension dan corticosteroidinduced glaucoma.18,19
Kortikosteroid menyebabkan perubahan morfologi dan biokimia di jaringan trabekular.
Kortikosteroid mempengaruhi proliferasi, fagositosis serta bentuk dan ukuran sel pada
jaringan trabekular. Selain itu, kortikosteroid menyebabkan penumpukan materi ekstraseluler
melalui induksi proliferasi apparatus Golgi, peningkatan jumlah retikulum endoplasma, dan
peningkatan peningkatan jumlah vesikel sekretorik. Kortikosteroid juga meningkatkan
sintesis fibronektin, laminin, kolagen dan elastin. Struktur aktin sitoskeleton jaringan
trabekular mengalami reorganisasi menjadi cross-linked actin networks (CLANs). Seluruh
perubahan morfologi dan biokimia pada jaringan trabekular menyebabkan gangguan aliran
cairan aqueous. Gangguan tersebut mengakibatkan peningkatan TIO pada corticosteroidinduced glaucoma.20
Katarak sebagai komplikasi penggunaan steroid
Corticosteroid-induced subcapsular cataract adalah efek samping lain yang sering
ditemukan pada penggunaan kortikosteroid topikal jangka panjang. Penyebab timbulnya
katarak adalah ikatan kovalen antara steroid dan protein lensa yang menyebabkan oksidasi
protein struktural. Risiko terjadinya katarak berbanding lurus dengan penggunaan
kortikosteroid topikal.18,19

10

Patofisiologi posterior supcapsular cataract (PSC) akibat kortikosteroid antara lain


melalui pembentukan ikatan kovalen antara kortikosteroid dengan residu lisin pada lensa dan
penurunan kadar anti oksidan asam askorbat dalam cairan aqueous. Ikatan kovalen tersebut
mengakibatkan terjadinya kekeruhan lensa pada katarak, selain itu, kortikosteroid
menghambat pompa Na-K pada lensa sehingga terjadi akumulasi cairan pada koagulasi
protein lensa yang menyebabkan kekeruhan lensa.20
Efek Samping Kortikosteroid Sistemik
Efek Samping Korikosteroid Penggunaan Steroid
Trias efek samping, yaitu hiperglikemia, osteoporosis, dan hipertensi, membatasi
penggunaan kortikosteroid jangka panjang. Kortikosteroid menyebabkan hiperglikemia
melalui peningkatan glukoneogenesis hati dan penurunan ambilan glukosa oleh jaringan
perifer. Kortikosteroid juga meningkatkan resistensi insulin melalui penurunan kemampuan
adiposa dan hepatosit untuk berikatan dengan insulin. Hiperglikemia terkait pemberian
kortikosteroid bersifat reversibel, gula darah akan kembali normal setelah penghentian
kortikosteroid. Pasien yang menerima kortikosteroid oral memiliki risiko 2,23 lebih besar
untuk mengalami hiperglikemia. Selain itu suatu meta-analisis menunjukkan bahwa diabetes
ditemukan empat kali lebih sering pada kelompok yang menerima kortikosteroid dibanding
plasebo.21
Kortikosteroid menyebabkan penurunan kadar kalsium darah melalui penghambatan
absorbsi kalsium oleh usus halus dan peningkatan ekskresi kalsium di urin. Kadar kalsium
darah yang rendah menstimulasi sekresi hormon paratiroid sehingga terjadi peningkatan
aktivitas osteoklas dan absorbsi tulang. Hal itu ditunjukkan untuk memperbaiki
keseimbangan kalsium serum, namun menyebabkan penurunan densitas tulang. Kecepatan
penurunan densitas tulang lebih tinggi pada enam bulan pertama terapi (sebesar 10%) dan
menurun setelahnya (2-5% per tahun). Kortikosteroid juga menghambat aktivitas osteoblas
dan menginduksi apoptosis osteoblas serta osteosit sehingga terjadi osteoporosis.
Osteoporosis terutama terjadi pada pasien yang menerima kortikosteroid yang setara dengan
prednison >5mg/hari. Oleh sebab itu, pengukuran densitas tulang dianjurkan untuk pasien
yang akan menerima kortikosteroid dengan dosis ekuivalen prednison >= 7,5 mg/hari selama
lebih dari 1-3 bulan.22
Selain osteoporosis, efek samping lain yang sering ditemukan adalah nekrosis
avaskular, terutama pada kaput tulang femur. Nekrosis avaskular disebabkan oleh
pembentukan emboli pembuluh darah, hiperviskositas darah dan pelepasan faktor sitotoksik
yang mengganggu perfusi tulang dan menyebabkan terjadinya osteonekrosis. Studi oleh
Wong et al, mendapatkan osteonekrosis pada 4 dari 1352 pasien (0,03%) yang menerima
prednison dengan dosis kumulatif 673mg selama 20 hari.
Peningkatan volume plasma terjadi melalui ikatan antara kortikosteroid dengan reseptor
pada sel epitel renal distal tubular. Ikatan tersebut menyebabkan peningkatan reabsorbsi
natrium dan retensi cairan sehingga volume plasma bertambah dan meningkatkan tekanan
11

darah. Hipertensi akibat pemberian kortikosteroid bergantung pada dosis dan lama
pemberian. Hipertensi umumnya ditemukan pada pasien yang menerima kortikosteroid
dengan dosis ekuivalen prednison >20mg/hari.22

DAFTAR PUSTAKA
1. Sidarta Ilyas. Ilmu Penyakit Mata edisi ketiga. Jakarta: FK UI. 2007.
2. Vaughan, Daniel G., Asbury Taylor, Riordan Eva-Paul. Oftalmologi Umum. Edisi 14.
Jakarta: Widya Medika. 2000. Hal 5-6.
3. Sidarta Ilyas. Ilmu Penyakit Mata edisi kedua. Sagung Seto. 2002.
4. Pedoman Diagnosis dan Terapi. Bag/SMF Ilmu Penyakit Mata. Edisi III penerbit
Airlangga Surabaya. 2006. Hal :102-104.
5. American Academy of Ophtalmology. Basic and Clinical Science Course section 8
External Disease and Cornea. 2008. P: 344&405.
6. T H Tan Donald et all. Pterygium Clinical Ophtalmology An Asian Perspective,
Chapter 3.2.Saunders Elsevier. Singapore. 2005. P:207-214.
7. Khurana A. K. Community Ophtalmology in Comperhensive Ophtalmology. Fourth
Edition. Chapter 20. New Delhi. New Age International Limited Publisher. 2007.
P:443-457.
8. D Gondhowiardjo Tjahjono, Simanjuntak WS Gilbert. Pterygium: Panduan
Manajemen Klinis Perdami. CV Ondo. Jakarta. 2006. P:56-58.
9. Kanski JJ. Clinical Ophtalmology: A Systematic Approach; edisi 6. Philadephia:
Butterworth Heinemann Elsevier. 2006. P:242-244.
10. Levinson RD. Immunogenetics of ocular inflamatory disease. Tissue Antigens.
2007;69:105-12.
11. Smoak KA, Cidloski JA. Glucocorticoid signaling in health and disease. The
Hypothalamus-Pituitary-Adrenal Axis. 2008; 33-53.
12. Lee RWJ. Schewitz LP, Raveney BJE, Dick AD. Steroid Sensitivity in uveitis. In:
Players U, Forrester JV, editor. Essential in ophtalmology. German : Springer; 2009.
P:45-54.
13. Baschant U, Tuckermann J. The role of the glucocorticoid receptor in inflammation
and immunity. J Steroid Bioche Mol Biol. 2010;120:69-75.

12

14. Barnes PJ. How corticosteroids control inflammation: Quintiles Prize Lecture 2005.
BR J Pharmacol. 2006;148:245-54.
15. Smoak KA, Cidlowski JA. Mechanism of Glucocorticoid Receptor Signaling During
Inflammation. Mec Ageing Dev. 2004; 125:697-706.
16. Lee RWJ, Schewitz LP, Raveney BJE, Dick AD. Steroid sensitivity in uveitis. In
Pleyer U, Forester JV, editor. Essentials in ophtalmology. Berlin: Springer; 2009.
P:45-54.
17. Leung DY, Martin RJ. Szefler SJ, Sher ER, Ying S, Kay AB, et al. Dysregulation of
interleukin 4, interleukin 5, and interferon gamma gene expression in steroid-resistant
asthma. J Exp Med.1995:181:33-40.
18. American Academy of Ophtalmology. Intraocular Inflamation and Uveitis; 2007.
19. McGhee CNJ, Deam S, Meyer HD. Locally administered ocular corticosteroid:
benefits and risks. Drug Safety. 2002(1):33-35.
20. Poetker DM, Reh DD. A comprehensive reviewof adverse effects of systemic
corticosteroid. Otolaryngol Clin N Am. 2010; 43:753-68.
21. Fardet L., Kassar A, Cabane J, Flahault A. Corticosteroid-induced adverse events in
adults: frequency, screening, and prevention. Drug Safety. 2007; 30(10): 861-81.
22. Wong GK, Poon WS, Chiu KH. Steroid-induced avascular necrosis of the hip in
neurosurgical patients: Epidemiological study. ANZ J Surg. 2005;75:409-10.

13