Anda di halaman 1dari 1

Nama (Peserta Sesuai Ijazah)

Nama Yang Ada Dalam Kolom LJU ( max 20 Karakter) :


NISN

Alamat Tetap

Provinsi

Kab/Kota

Kode Pos

No. Tlp/Hp

Provinsi Tempat Lahir

Kab./Kota Tmpat Lahir

Tanggal Lahir

Jenis Kelamin

Agama

Kewarganegaraan

Jumlah Saudara

Nama Ayah

Nama Ibu

Adik .

Kakak .

Pend Orng Tua Wali :


Pekerjaan Orang Tua/Wali :

Ayah :

Ibu :

Penghasilan Total Orang Tua/Wali :

Ayah :

Ibu :

Tempat SMTA

Provinsi

Kab/Kota

Nama SMTA :
Jurusan SMTA
Tahun Masuk

:
:

Tahun Lulus/Ijasah SMTA :


Lokasi Ujian
Pilihan 1 :
Pilihan 2 :
Pilihan 3 :

:
Nama Universitas

Jurusan

Nama Universitas

Jurusan

Nama Universitas

Jurusan

Anda mungkin juga menyukai