SUKU DINAS TENAGA KERJA DAN TRANSMIGRASI

KOTA ADMINISTRASI JAKARTA UTARA

BENTUK LAPORAN
Sebagaimana dimaksud pada Pasal 6 ayat (2) Undang Undang No. 7 Tahun 1981
Tentang
Wajib Lapor Ketenagakerjaan di Perusahaan
A. KODEFIKASI *)
No.:
1. Kode Wilayah 2. No. Pendaftaran 3. Tahun :
3 1 7 5 0 0

/075.36
4. Kode KLUI

5. Laporan yang ke :
2 0

B. KEADAAN PERUSAHAAN
1. a. Nama Perusahaan

: PT. GEMILANG SUKSES GARMINDO

b. Alamat Perusahaan

: GEDUNG CBD BLOK B-08J JAKARTA UTARA

c. Kode Pos

: 14440

d. No. Telp./Fax

: (021) 66672951-52 / (021) 66692950

2. Jenis Usaha

: PERDAGANGAN TEKSTIL

3. a. Nama dan Alamat

Pemilik Perusahaan

: LIAW EDI WIRAWAN - JAKARTA

b. Nama dan Alamat

Pengurus Perusahaan

4. a. Pendirian Perusahaan

: ADE IRAWAN - JAKARTA

: Tanggal

b. Perpindahan Perusahaan : Tanggal

c. Alamat Lama

0 3

Bulan
Bulan

1 1

Tahun

1 9 9 7

Tahun

: .
.

*)

Diisi oleh Petugas Dinas Tenaga Kerja Kab. / Kota

Setiap Pendaftaran Ulang diwajibkan untuk melampirkan foto copy Wajib Lapor yang lama,
kecuali bagi Perusahaan yang baru

_2_

5.

Status Perusahaan

: X

Pusat

Jumlah Cabang

: di Indonesia
: ..
: di Luar Indonesia : ..

Cabang
6.

Status Pemilikan
X

7.

Swasta

Asing, Negara

Yayasan

Badan Usaha
Lainnya

Persero

Perum

Koperasi

Patungan dengan
Asing, Negara

Perusahaan Daerah

Perseorangan

Status Permodalan

X Swasta Nasional

PMDN
PMA

Joint Venture
Asal Negara

C. KEADAAN KETENAGAKERJAAN
1.

UMUM
Hubungan Kerja
Tenaga Kerja

Kelompok Umur

Tetap
CPUH

Laki-laki

CPUBR

Tidak Tetap
CPUBL

CPUH

CPUBR

Jumlah
CPUBL

> 18 Tahun
< 18 Tahun

19

23

> 18 Tahun
< 18 Tahun

21

26

WNI
Wanita
WNA

Laki-laki
Wanita
J U M LAH

Keterangan

PMDN
PMA
CPUH
CPUBR
CPUBL

:
:
:
:
:

Penanaman Modal Dalam Negeri

Penanaman Modal Asing
Cara Pembayaran Upah Harian
Cara Pembayaran Upah Borongan
Cara Pembayaran Upah Bulanan

_3_
2.

Waktu Kerja
7 jam/hari dan 40 jam/minggu

Lebih lama dari 7 jam atau 8jam/hari dan 40 jam/

Minggu kurang dari 12 jam per hari

8 jam/hari dan 40 jam/minggu

12 jam/hari dan 40 jam/minggu

Kurang atau sama dengan 24 jam/minggu

12 jam/hari selama 10 hari terus menerus

Kurang atau sama dengan 20 jam/minggu

12 jam/hari selama 14hari terus menerus

3.

Penggunaan Alat dan Bahan ( didalam kurung ditulis jumlah dengan angka )
( ) Ketel Uap
( ) Bejana Uap
Pesawat Angkat dan Angkut Jenis :
( ) ..
( ) ..
( ) ..
( ) Motor Listrik
( X ) Instalasi Listrik
( ) Sarana Proteksi Kebakaran

4.

( ) Bahan Radio Aktif

( ) Perancah
Bejana Tekan Jenis :
( ) .
( ) .
Bahan Beracun dan Berbahaya
Jenis :
( ) ..
( ) ..

Limbah Produksi

X :

a.

Limbah Produksi

b.

Instalasi Pengolah Limbah

ada

Tidak Ada

c.

Amdal

Pernah Ada

Tidak Pernah

d.

Sertifikat No.
Tanggal

5.

Instalasi Pemadam Kebakaran Jenis :

( )
( )
( )
( ) Penyalur Petir
( ) Pembangkit listrik
( ) Pesawat Tenaga dan Produksi
( X ) Lift
( ) Turbine

Padat

Cair

Gas

:
Bulan

Tahun

Pengupahan
a.

Jumlah upah seluruh pekerja yang dibayarkan

: Rp. 50.600.000,-

b.

Tingkat upah tertinggi

: Rp. 15.000.000,-

c.

Tingkat upah terendah

: Rp. 1.530.000,-

d.

Jumlah Pekerja Penerima Upah Minimum Kab./Kota

: 26 Orang (100%)

6.

Tunjangan Hari Raya Keagamaan

7.

Bonus / Gratifikasi

X 1 Bulan Upah
1 Bulan Gaji

> 1 Bulan Upah

> 1 Bulan Gaji

X < 1 Bulan Gaji

_4_
8.

Fasilitas Perusahaan
a.

Fasilitas Keselamatan dan Kesehatan Kerja

P3K

Dokter Pemeriksa *)

Paramedis *)

Poliklinik

Ahli Petugas K3 *)

Regu Pemadam kebakaran

b. Fasilitas Kesejahteraan
Koperasi karyawan

X Olah raga dan

Sarana Ibadah

TPA

Kesenian

Unit KB Perusahaan
9.

Jaminan Sosial Tenaga Kerja ( Jamsostek )

0 7

a.

Mulai menjadi peserta

: Tanggal

b.

Nomor Pendaftaran

c.

Jumlah Peserta

: Tenaga Kerja

d.

10

X Kantin

Perumahan karyawan

Bulan

0 3 2

Tahun

2 0 0 7

2 9 4
2

A 1 Jaminan Kecelakaan Kerja

A 2. Jaminan kematian

A 3. Jaminan Hari Tua

A 4. Jaminan Pemeliharaan Kesehatan

Keluarga

Program Pensiun
Dilaksanakan oleh Dana Pensiun Pemberi Kerja
Dilaksanakan oleh Dana Pensiun Lembaga Keuangan

11

Perangkat Hubungan Industrial

a.

Perangkat Hub. Kerja

b.

Perangkat Organisasi Ketenagakerjaan

Bipartit

PK

SPTP

PP

X PKB

UK SPSI

Keterangan :
A
: Badan Penyelenggara adalah PT. JAMSOSTEK
B
: Badan Penyelenggara selain PT. JAMSOSTEK
C
: Ditanggung Sendiri
PKB : Perjanjian Kerja Bersama
PK : Perjanjian Kerja
PP : Peraturan Perusahaan
*)
: Diisi Jumlah Tenaga Kerja

P2K3

SPSB
Orgs. Lain
P2K3
Apindo

Apindo

: Serikat Pekerja / Buruh

: Organisasi lain yang ada di Perusahaan
: Panitia Pembina Keselamatan dan Kesehatan
Kerja
: Asosiasi Pengusaha Indonesia

_5_

12

Rencana Pekerja yang dibutuhkan Dalam 12 Bulan yang Akan Datang / Rencana CTKI yang akan Diberangkatkan :
a. Jumlah
: - Orang
: L : - Orang
P : - Orang
b. Rincian Rencana Kebutuhan Pekerja 12 Bulan yang Akan Datang.
PENDIDIKAN
Nama
Jabatan

HUBUNGAN KERJA

Kode *)

WNI
SD

SMTP

SMTA

D3

S1

Jumlah

Tidak
Tetap

Tetap

WNA
Tidak
Tetap
Tetap

PENCA
Tidak
Tetap
Tetap

..
..
..
..
..
13

Pekerja 12 Bulan terakhir / CTKI yang sudah diberangkatkan 12 bulan terakhir :

a. Jumlah pekerja : 26 Orang
L : 23 Orang W : 3 Orang
b. Rincian Keberadaan Pekerja dalam 12 Bulan Trakhir.
PENDIDIKAN
Nama
Jabatan

HUBUNGAN KERJA

Kode *)

WNI
SD

SMTP

SMTA

D3

Jumlah

GM

HRD
ACC/FIN

IT
PROD

S1

10

17

17

14

a. Jumlah Penerimaan Pekerja selama 12 bulan terakhir

b. Jumlah Pekerja yang berhenti selama 12 Bulan Terakhir

15

Program Pelatihan
a. Program pelatihan Bagi Pekerja

b. Program Pemagangan
c. Fasilitas Pelatihan

Tetap

Tidak
Tetap

d. Program Pengindonesiaan

*) Diisi oleh Kantor Departemen Tenaga Kerja setempat

PENCA : Penyandang Cacat

: 4 Orang
: 1 Orang

Ada
Ada

Tidak
x

Ada
Ada

WNA
Tidak
Tetap
Tetap

Tidak
Tidak

Tidak

PENCA
Tidak
Tetap
Tetap

_6_
16

Perencanaan Kebutuhan Latihan Bagi Pekerja ( Dirinci Menurut Kejuruan )

Kejuruan

Kode *)

Jumlah Peserta

Jumlah
D.

PENGESAHAN

Demikian dibuat menurut keadaan sebenarnya

JAKARTA, 07 NOPEMBER 2012

( ADE IRAWAN )
Pengurus / Pemilik Perusahaan
2

*) a. Telah mendaftar di .
b. Nomor Pendaftaran Tanggal
c. Tanggal

Bulan

d.

Kewajiban mendaftar kembali :

Bulan

Tahun

Tahun

.,
Kantor Dinas Tenaga Kerja Kab. / Kota
Kepala

.
Nip. ..
Catatan :
1.
2.
3.
4.

Warna Putih untuk pengusaha

Warna Kuning untuk Sudin Nakaertrans
Warna Biru untuk Lembar Evaluasi Disnakertrans
Warna Merah untuk Pemantauan Depnakertrans