Anda di halaman 1dari 12

STASE KEPERAWATAN MATERNITAS

LAPORAN RESUME HARIAN


PERSALINAN KALA I
RUANG VK RSUD BANYUMAS

DISUSUN OLEH
TRI ENJI STEFIANI
G4D014066

KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI


UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN
FAKULTAS ILMU-ILMU KESEHATAN
JURUSAN KEPERAWATAN
PROGRAM PROFESI NERS
PURWOKERTO
2015

FORMAT PENGKAJIAN INTRANATAL


Nama Mahasiswa : Tri Enji Stefiani

Tanggal Pengkajian : 29 Mei 2015

NIM

Tempat: RSUD Banyumas/Ruang VK

: G1D014066

I. DATA UMUM
a. Inisial Klien

: Ny. W (26 th)

b. Pekerjaan

: Ibu rumah tangga

c. Pendidikan

: SD

d. Agama

: Islam

e. Suku Bangsa

: Jawa/ Indonesia

f. Status Perkawinan

: Kawin

g. Alamat

: Kebasen 1/5

h. Nama Suami

: Tn. T (22 th)

i. Pekerjaan

: Buruh

j. Pendidikan

: SD

k. Agama

: Islam

II. DATA UMUM KESEHATAN


a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.

TB/BB
: 160cm/62 kg
BB sebelum hamil
: 52 kg
Masalah kesehatan khusus
: tidak ada
Obat-obatan
: tidak ada
Alergi (obat/makanan/bahan tertentu) : tidak alergi obat/makanan tertentu
Diet khusus
: tidak
Alat bantu yang digunakan
: tidak menggunakan alat bantu

(gigi tiruan/kacamata/lensa kontak/alat dengar)


h. Frekuensi BAK, masalah
i. Frekuensi BAB, masalah
j. Kebiasaan waktu tidur

Lain-lain, sebutkan

:-

: BAK 5-6 kali/hari, warna kuning


: BAB 1 kali/hari, konsistensi
lembek, warna kuning
: tidur 6 jam, sering terbangun, tidur
siang 2 jam

III. DATA UMUM OBSTETRI


a.
b.
c.
d.

Kehamilan sekarang direncanakan (ya/tidak) : tidak


Status obstetric : G2P1A0
Usia Kehamilan
HPHT
: 24 Agustus 2014
Taksiran partus
Jumlah anak di rumah : 1

: 38+6 Minggu
: 6 Juni 2015

e.
f.
g.
h.
i.
j.
k.

Mengikuti kelas prenatal : tidak


Jumlah kunjungan ANC pada kehamilan ini
Masalah kehamilan yang lalu
Masalah kehamilan sekarang
Rencana KB
Makanan bayi sebelumnya
Pelajaran yang diinginkan saat ini
Jelaskan

: 8 kali
: tidak ada
: kala I lama
: belum
: ASI/PASI/Lainnya : : relaksasi

Ny.W mengatakan perut kenceng-kenceng, terasa sakit sehingga Ny.W


membutuhkan pelajaran mengenai teknik relaksasi agar bisa mengurangi rasa
nyerinya dan sedikit lebih tenang.
l. Setelah bayi lahir, siapa yang diharapkan membantu: suami
m. Masalah dalam persalinan yang lalu : IV. RIWAYAT PERSALINAN SEKARANG
a. Mulai persalinan (kontraksi/pengeluaran pervagina) tgl/jam :
Pasien datang pada tanggal 29 Mei 2015 pukul 09.30 dari puskesmas Kebasen
dengan riwayat SC mengeluh perut kenceng-kenceng sejak pukul 03.00, ketuban
masih utuh. Hasil pemeriksaan dalam pembukaan 1-2 cm.
b. Keadaan kontraksi (frekuensi dalam 10 menit, lamanya kekuatan) :
Kontraksi 2-3 kali selama 10 menit durasi 45 detik
c. Frekuensi, kualitas, dan, keteraturan denyut jantung janin :
Frekuensi berkisar antara 130-150x/m
Pemeriksaan fisik
Kenaikan BB selama kehamilan : 10 kg
Keadaan Umum: baik
Kesadaran : Composmentis
Tanda vital : TD 120/80 mmHg, Nadi 80 x/menit, Suhu 36,9C, RR 20 x/menit
1. Kepala/ Leher
a. Bentuk
: mesochepal
b. Rambut
: panjang, berwarna hitam, berminyak
c. Mata
: sklera tidak ikterik, konjungtiva tidak anemis
d. Telinga: simetris, tidak ada serumen, pendengaran baik
e. Hidung
: bilateral, tidak ada sekret
f. Mulut
: mukosa lembab, tidak ada sariawan, gigi putih
2. Jantung
a. Inspeksi
: dada simetris, tidak ada tarikan dinding dada, tidak terlihat
iktus cordis

b. Palpasi
c. Perkusi
d. Auskultasi
3. Paru-paru
a. Inspeksi
b. Palpasi
c. Perkusi
d. Auskultasi
4. Payudara

: teraba iktus kordis


: redup pada jantung
: bunyi jantung lubdup, tidak ada suara jantung tambahan
: simetris, tidak ada tarikan dinding dada
: teraba pengembangan paru kanan dan kiri simetris
: suara sonor pada paru
: suara vesikuler, tidak ada ronkhi maupun whezing
: bentuk bulat simetris, puting menonjol, tidak ada lesi, terjadi
pigmentasi pada bagian aerola, teraba keras

5. Abdomen
a. Leopold I
b. Leopold II
c. Leopold III
d. Leopold IV
e. Kontraksi

: TFU: 30 cm, bagian atas bokong dan bawah kepala


: punggung kiri
: presentasi kepala
: janin belum masuk PAP
: Kontraksi 2-3 kali selama 10 menit durasi 45 detik
DJJ: 140 kali/menit
6. Perineum dan genitalia
a. Vagina
: terdapat keputihan
b. Perineum : tidak edema, tidak rupture
c. Hemoroid : tidak ada hemoroid
7. Ekstremitas
: tidak edema, tidak ada kelemahan, tidak ada varises, tidak
kesemutan
8. Refleks fisiologis/patologis

: positif/ negatif

Pemeriksaan dalam pertama

: jam 14.30 oleh bidan VK

Hasil

: pembukaan 1-2 cm, presentasi kepala

Ketuban

: utuh

Laboratorium
PARAMETERS
Nilai Normal
WBC
12.5
[10^3/L] M: 4.8-10.8 F: 4.8-10.8
RBC
4.35
[10^6/L] M: 4.7-6.1 F: 4.2-54
HGB
11.4
[g/dL]
M: 14-18 F: 12-16
HCT
36.7
[%]
M:42-52 F: 37-47
MCV
84.3
[fL]
79.0-99.0
MCH
26.3
[pg]
27.0-31.0
MCHC
31.2
[g/dl]
33.0-37.0
PLT
205.
[10^3/L] 150-450
RDW
15.0
[%]
11.5-14.5
MPV
8.53
[fL]
7.2-11.1
HbsAg
Negatif
Gol.darah O
DIFFERENTIAL
NEUT#
8.94
[%]
82,6
LYMPH# 2.60
[%]
8,22

MONO#
EO#
BASO#

0.749
0.127
0.089

[%]
[%]
[%]

7,72
0,936
0,538

I. INTEGRITAS EGO
a. Kehamilan yang direncanakan (ya/tidak)
b. Pengalaman melahirkan sebelumnya
c. Sikap terhadap kehamilan ini
Klien : Ny. W mengatakan sangat senang

: tidak
: pernah
:
menyambut kelahiran anak pertama

dari pernikahan keduanya


Ayah : Tn. T mengatakan siap menyambut kelahiran anak pertamanya dari
pernikahan pertama
d. Persepsi ayah terhadap pengalaman melahirkan ibu : Tn.T mengatakan cemas
e.
f.
g.
h.
i.
j.
k.
l.

karena merupakan kelahiran anak pertama


Harapan selama persalinan/melahirkan
: Ny.W dan bayi sehat
Hubungan dengan ayah dari bayi : anak kandung
Masalah finansial
: tidak ada, kondisi keuangan cukup
Religius
: Islam
Faktor budaya
: tidak ada
Adanya faktor risiko
: tidak ada
Persiapan melahirkan
: Ny.W siap melahirkan
Respon terhadap persalinan
: gelisah, cemas, lelah

II. NYERI/KETIDAKNYAMANAN
Mulai kontraksi uterus

: tanggal 29 Mei 2015

Mulai kontraksi uterus menjadi reguler : Lokasi nyeri kontraksi

: punggung

Derajat ketidaknyamanan

: berat

Bagaimana hilangnya

: pernafasan dalam, perubahan posisi

Ekspresi wajah

: wajah memerah saat kontraksi

Fokus menyempit

: Ibu mengalami penyempitan fokus

Gerakan tubuh

: miring kanan dan kiri


LAPORAN PERSALINAN

I. PENGKAJIAN AWAL
Tanggal: 29 Mei 2015

Jam: 16.00

Tanda Vital: TD 110/70 mmHg, Nadi 88 x/menit, Suhu 36 C, RR 20 x/menit

Pemeriksaan palpasi abdomen


Leopold I

: TFU 30 cm

Leopold II

: punggung kiri

Leopold III : presentasi kepala


Leopold IV : belum masuk PAP
Hasil periksa dalam

: pembukaan 1-2 cm

Persiapan perineum

: elastis

Dilakukan klisma

: tidak

Pengeluaran pervaginam

: lendir

Pendarahan pervaginam

:-

Jelaskan

Kontraksi uterus (frekuensi, lamanya, kekuatan) : Kontraksi 2-3 kali selama 10 menit
durasi 45 detik
Denyut jantung janin (frekensi, kualitas)

: DJJ tidak teratur dengan frekuensi

130-150x/m, kualitas cepat dan kuat


Status janin (hidup/tidak, jumlah, presentasi) : hidup, tunggal, presentasi kepala
II. PERSALINAN KALA I
Mulai persalinan: 29 Mei 2015 pukul 14.30
Tanda dan gejala : pembukaan 1-2 cm, kontraksi 2-3 kali selama 10 menit durasi 45
detik, kepala belum masuk PAP
Tanda vital: TD 110/70 mmHg, Nadi 88 x/menit, Suhu 36C, RR 20 x/menit
Lama kala I: 4 jam 30 menit (masih fase laten)
Keadaan psikososial : tidak ada masalah dalam keluarga
Kebutuhan khusus klien: kala 1 lama
Diagnosa Keperawatan :
1. Nyeri akut b.d dilatasi/peregangan, pola kontraksi semakin intense
2. Kecemasan b.d perubahan peran dan status kesehatan
Tindakan
1.
2.
3.
4.
5.

Melakukan pengkajian nyeri


Mengkaji kontraksi uterus
Menganjurkan ibu untuk memenuhi kebutuhan nutrisi
Menganjurkan ibu untuk melakukan teknik nafas dalam
Mengkaji DJJ setiap jam

6.
7.
8.
9.

Melakukan pemeriksaan dalam


Mengidentifikasi tingkat kecemasan
Menjelaskan semua prosedur dan apa yang dirasakan selama prosedur
Melibatkan keluarga untuk mendampingi klien

Pengobatan: induksi oksitosin


Observasi kemajuan persalinan
Tanggal/jam
29 Mei 2015
14.30
18.00

Kontraksi uterus

DJJ

Ket

2-3 kali selama


menit durasi
detik
3 kali selama
menit durasi
detik

10 140 x/m
45

VT pembukaan 1-2

10 135 x/m
40

VT pembukaan 1-2

INTERVENSI KEPERAWATAN
Nyeri akut b.d
dilatasi/peregang
an, pola
kontraksi
semakin intense

Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1x24 jam


diharapkan pasien dapat mengontrol nyerinya, nyeri
berkurang dengan kriteria hasil:
Indikator
Awal
Target
1.

Kecemasan b.d
perubahan peran
dan status
kesehatan

Pasien mampu mengenali faktor 3


5
penyebab nyeri
2. Mengenali onset nyeri
3
5
3. Memberikan analgesik
3
5
(kolaborasi dengan tim
kesehatan lain)
4. Melaporkan kontrol nyeri
3
5
5. Pasien mampu melaporkan
3
5
nyerinya
6. Klien mengetahui frekuensi
3
5
nyeri
Keterangan:
1: tidak pernah menunjukan
2: jarang menunjukan
3: kadang-kadang menunjukan
4: sering menunjukan
5: konsisten menunjukan
Setelah Dilakukan Tindakan Keperawatan 1x24 Jam
Diharapkan kecemasan menurun dengan kriteria hasil
sebagai berikut:
Indikator
Awal
Target
1. Klien mampu mengidentifikasi 3
5
dan mengungkapkan gejala
cemas
2. Mengidentifikasi,
mengungkapkan
dan
menunjukkan tehnik untuk 3
5
mengontol cemas
3. Vital sign dalam batas normal

NIC: Pain Management


1. Lakukan pengkajian secara komprehensif mengenai lokasi,
karakteristik, lamanya, frekuensi, kualitas nyeri dan faktor
presipitasi

1.
2.

2.

Observasi penyebab ketidaknyamanan klien secara verbal


dan nonverbal

3.
4.

3.

Yakinkan klien akan pemberian analgesik

4.

Gunakan komunikasi teraupetik untuk mengetahui


pengalaman nyeri pasien

5.

Kaji dampak dari pengalaman nyeri (gangguan tidur,


gangguan hubungan)

6.

Kontrol faktor lingkungan yang menyebabkan klien merasa


tidak nyaman (ruangan, temperatur, cahaya)

7.

Instruksikan pasien untuk melakukan teknik relaksasi


seperti bimbingan imajinasi, nafas dalam

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

Jelaskan semua prosedur dan apa yang dirasakan selama


prosedur
Temani pasien untuk memberikan keamanan dan
mengurangi takut
Berikan informasi faktual mengenai diagnosis, tindakan
prognosis
Libatkan keluarga untuk mendampingi klien
Instruksikan pada pasien untuk menggunakan tehnik
relaksasi
Dengarkan dengan penuh perhatian
Identifikasi tingkat kecemasan
Bantu pasien mengenal situasi yang menimbulkan

5.
6.
7.

1.
2.
3.
4.
5.

Mengetahui kualitas nyeri pasien


Dapat mengurangi rasa cemas dan takut
sehingga mampu mengurangi rasa sakit
Menurunkan nyeri
Komunikasi
terapeutik
mampu
menurunkan kecemasan
Mengetahui kondisi ketidaknyamanan
klien yang kemungkinan mampu
mengagnggu kualitas hidupnya
Meminimalkan
nyeri
dengan
menciptakan lingkungan nyaman
Meningkatkan relaksasi

Mengurangi
kecemasan
selama
tindakan untuk kesehatan klien
Mengalihkan
perhatian
dengan
berbincang-bincang
Mengurangi kecemasan
Keluarga
dapat
memberikan
kenyamanan pada pasien
Untuk meningkatkan kenyamanan dan
mengurangi kecemasan

4.

Postur tubuh, ekspresi wajah,


bahasa tubuh dan tingkat
aktivitas
menunjukkan
berkurangnya kecemasan

9.
3

kecemasan
Dorong pasien untuk
ketakutan, persepsi

mengungkapkan

perasaan,

Keterangan:
1: tidak pernah menunjukan
2: jarang menunjukan
3: kadang-kadang menunjukan
4: sering menunjukan
5: konsisten menunjukan

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Tanggal/ jam
29 Mei 2015

Diagnosa

14.30

1&2

Tindakan

Respon

Paraf

Ny.W memahami penjelasan dari perawat


Pengkajian nyeri
P: akan melahirkan
Q: hilang timbul
R: perut menjalar sampai punggung
S: 5
T: setiap 10-15 menit

Enji

Mengobservasi penyebab ketidaknyamanan klien secara verbal dan


nonverbal

Ny.W berteriak, wajah memerah dan meringis kesakitan

Enji

Menjelaskan semua prosedur yang akan dilakukan


Mengkaji nyeri (frekuensi, penyebab, lokasi dan lamanya)

15.00

15.15

1&2

Mengajarkan teknik nafas dalam


Menganjurkan suami untuk menemani Ny. W

Ny.W mampu melakukan teknik nafas dalam


Ny. W merasa tenang

18.00

1&2

Menjelaskan yang terjadi saat pasien berada pada kala 1


Memposisikan pasien semi fowler

Ny. W tampak mengerti penjelasan dari perawat


Ny. W tampak tenang

Enji
Enji

Enji

18.30

Menganjurkan Ny. W melakukan teknik nafas dalam setiap kali merasakan


nyeri
Mengusap punggung saat nyeri

Ny.W melakukan teknik nafas dalam dengan baik


Ny.W mengatakan nyeri sedikit berkurang

EVALUASI KEPERAWATAN
Tanggal
29 Mei 2015

Diagnosa
Nyeri akut b.d dilatasi/peregangan, pola kontraksi semakin intense

Evaluasi
S: Ny.W mengatakan perut kenceng-kenceng dan mules
Pengkajian nyeri
P: akan melahirkan
Q: hilang timbul
R: perut menjalar sampai punggung
S: 5
T: setiap 10-15 menit
O: Ny.W berteriak dan meringis kesakitan
A: masalah nyeri belum teratasi, dengan kriteria :
Indikator
1. Pasien mampu mengenali faktor penyebab nyeri
2. Mengenali onset nyeri
3. Memberikan analgesik (kolaborasi dengan tim
kesehatan lain)
4. Melaporkan kontrol nyeri
5. Pasien mampu melaporkan nyerinya
6. Klien mengetahui frekuensi nyeri

29 Mei 2015

Kecemasan b.d perubahan peran dan status kesehatan

P: Lanjutkan intervensi
1. Anjurkan melakukan teknik nafas dalam
2. Kolaborasi medis pemberian analgetik
S: Ny.W mengatakan cemas sebelum melahirkan
O: Ny.W tampak gelisah
TTV:

Awal
3

Target
5

3
3

5
5

3
3
3

5
5
5

TD 120/80 mmHg, Nadi 88 x/menit Suhu 36C, RR:20 x/menit


A: masalah kecemasan belum teratasi, dengan kriteria:
Indikator
Awal
1. Klien
mampu
mengidentifikasi
dan 3
mengungkapkan gejala cemas
2. Mengidentifikasi,
mengungkapkan
dan 3
menunjukkan tehnik untuk mengontol cemas
3. Vital sign dalam batas normal
4. Postur tubuh, ekspresi wajah, bahasa tubuh dan 3
tingkat aktivitas menunjukkan berkurangnya 3
kecemasan
P: Lanjutkan intervensi keperawatan
1. Jelaskan semua prosedur setiap melakukan tindakan
2. Beri informasi mengenai perkembangan persalinan
3. Anjurkan keluarga untuk mendampingi pasien
4. Anjurkan melakukan teknik nafas dalam

Target
5
5
5
5

Anda mungkin juga menyukai