Status Poliklinsik

Bagian/SMF Psikiatri
RSUD CIAMIS Kelas C
IKHTISAR UMUM
Nomor Med Rec

DATA PASIEN

Nama Pasien
Umur
Nama Kecil
Jenis Kelamin
Alamat
Agama
Status Marital
Pendidikan

Tanggal Masuk :

: Empi Hanafi
: 21 tahun
: Empi
: Laki-laki
: Jl. Ir. H. Juanda Ds. Linggar Sari Ciamis
: Islam
: Belum Menikah
: Sekolah berkebutuha khusus

Penanggung Jawab Pasien :

Nama
Hubungan
Alamat

: Ibu Sini Nanjar

: Ibu
: Jl. Ir. H. Juanda Ds. Linggar Sari Ciamis

Keterangan diperoleh dari :

Nama
: Ibu Sini Nanjar
Hubungan
: Ibu
Alamat
: Jl. Ir. H. Juanda Ds. Linggar Sari Ciamis
Kebenaran Anamnesa : Dapat dipercaya

A. Keluhan Utama

Tidak dapat bersosialisasi.

B. Riwayat Penyakit Sekarang :

Alloanamnesis
Pasien tidak dapat bersosialisasi dengan teman-temannya dan lebih suka
bermain sendiri di rumahnya, sejak umur 6 tahun. Pasien hanya dapat berbicara
sedikit-sedikit. Kontak mata pasien, mudah beralih dan pasien tidak pernah
mengamuk. Pasien juga dapat melakukan sendiri kegiatan sehari-harinya, misalnya
mandi, makan dan memakai baju. Pasien masih dapat membaca dan menulis sedikitsedikit dengan instruksi. Pasien lebih cenderung diam dalam kesehariannya.
Pada umur 5 tahun, pasien tertimpa papan di kepalanya. Setelah beberapa
bulan kemudian, pasien mengalami kehilangan kemampuan dari berbicara, bermain,
bersosialisasi dan menjadi lebih sering diam (faktor predisposisi)
Pada usia 7 tahun, pasien masuk sekolah dasar namun hanya sampai kelas 2,
karena pasien tidak dapat mengikuti pelajaran yang ada. Pada umur 8 tahun, pasien di
masukkan ke sekolah berkebutuhan khusus oleh orang tuanya. Pasien juga dibawa
berobat ke dokter spesialis psikiatri terdekat dan hanya mengalami sedikit perubahan.

C . Riwayat Penyakit Dahulu

1. Riwayat Gangguan Psikiatri Sebelumnya

Tidak ada riwayat gangguan psikiatri
2. Riwayat Gangguan Medis
Tidak ada riwayat gangguan medis.

D. Riwayat Penyakit Dalam Keluarga

Tidak ada riwayat penyakit yang sama pada keluarga.

E. Riwayat Hidup Penderita

1. Riwayat Perkembangan Kepribadian

a. Masa Prenatal dan Perinatal

Pasien lahir cukup bulan dibantu oleh dokter. Ibu pasien tidak pernah
terganggu kesehatannya dan ibu pasien tidak merokok dan meminum
alkohol. Berat badan lahir pasien 2900 gram dan panjang badan 50 cm.
Pasien diberikan ASI eksklusif selama 18 bulan. Ibu pasien
memberikan ASI dengan cara menggendong. Riwayat imunisasi
lengkap (kegagalan fase oral/faktor predisposisi).
b. Masa kanak awal (0-3 tahun)
Pasien tumbuh dan berkembang di lingkungan keluarganya. Pasien
tinggal bersama ayah, ibu dan neneknya. Perkembangan motorik halus
atau kasar tampak normal.
Riwayat toilet training, pasien sering disuruh cepat ketika di kamar
mandi oleh ibunya dan jangan lamalama di dalam kamar mandi,
apalagi ketika buang air kecil dan besar (kegagalan fase anal/faktor
predisposisi).
c. Masa kanak pertengahan (3-7 tahun)
Pada umur 3-4 tahun pasien berkembang dengan normal dan aktif
dalam segala hal layaknya anak seperti biasanya. Pada umur 5 tahun,
pasien tertimpa papan di kepalanya. Setelah beberapa bulan kemudian,
pasien mengalami kehilangan kemampuan dari berbicara, bermain,
bersosialisasi dan menjadi lebih sering diam (faktor predisposisi).
Pasien anak kedua dari dua bersaudara dengan jarak dari kakaknya 4
tahun.
d. Masa kanak akhir dan remaja
Pasien belajar di sekolah berkubutuhan khusus. Pasien banyak
menghabiskan masa remajanya di rumah dan jarang ke luar rumah
karena dia tidak dapat bersosialisasi dengan orang-orang sekitar (faktor
predisposisi).

e. Masa dewasa
Riwayat pendidikan
Pasien menyelesaikan pendidikan di sekolah berkebutuhan khusus.
Riwayat pekerjaan
Pasien tidak bekerja
Riwayat perkawinan
Pasien belum kawin
Aktifitas sosial

Pasien banyak menghabiskan masa remajanya di rumah dan jarang ke

luar rumah karena dia tidak dapat bersosialisasi dengan orang-orang

sekitar (faktor predisposisi)

Riwayat pelanggaran hukum
Pasien tidak pernah melakukan pelanggaran hukum.
Situasi kehidupan sekarang
Pasien tinggal bersama ayah, ibu dan neneknya.
GENOGRAM

Keterangan :
: Laki-laki

: Perempuan

: Pasien

F. RIWAYAT KELUARGA
Pasien anak kedua dari dua bersaudara dengan jarak kelahiran dari kakaknya 4 tahun.

G. STATUS FISIK

Tanda Vital

Keadaan Gizi
Keadaan Fisik Lain

: Tensi
Nadi
Respirasi
Suhu
: Baik

: 120/90 mm Hg
: 80x/menit
: 18x/menit
: 36,8C

a) Kepala
Bentuk
Rambut
Mata

: Normochepali
: Hitam
: Sklera ikterik (-), Konjungtiva anemis (-), pupil isokor

Telinga
Hidung
Mulut

(+/+)
: Nyeri tekan auricular (-/-), massa (-)
: Septum deviasi (-)
: Tidak ada kelainan, letak uvula medial, pembesaran
tonsil (T1/T1) (-)

b) Leher
JVP
Tiroid
KGB

: Tidak meningkat
: Tidak membesar
: Tidak teraba

c) Thorax
I.
Dada (anterior)
- Inspeksi

: Massa (-), bentuk dan gerak simetris, retraksi

intercostalis (-)
Palpasi

Fremitus Normal (dextra = sinistra)

Perkusi
: Sonor diseluruh lapang paru (dextra = sinistra)
Auskultasi
: Vokal Breath Sound normal (dextra = sinistra), Ronki

: Masa (-), nyeri tekan (-), ICS tidak melebar, Vokal

(-/-), Wheezing (-/-).

II.
-

Jantung
Inspeksi
Palpasi
Perkusi

Auskultasi

d) Abdomen
Inspeksi
Palpasi

: Tidak tampak iktus cordis

: Tidak teraba iktus cordis
: Batas jantung kanan : linea sternalis dextra
Batas jantung kiri
: ICS 4 linea midclavicula
sinistra
: Bunyi jantung murni dan regular, gallop (-),
murmur (-)
: datar, tidak tampak benjolan
: lembut, datar, nyeri tekan (-), distensi otot perut /
defans muscular (-), hepar tidak teraba, lien tidak

Perkusi
Auskultasi

teraba
: Tympani seluruh lapang perut, pekak samping (-)
: Bising usus normal

e) Genitalia
Tidak dilakukan pemeriksaan
f) Ekstremitas

Dalam batas normal

H. STATUS NEUROLOGIS

Refleks Fisiologis
Refleks Patologis

: Tidak dilakukan pemeriksaan

: Tidak dilakukan pemeriksaan

I. STATUS PSIKIATRIKUS

Roman Muka
: Tumpul
Kesadaran
: Composmentis
Kontak
: Tidak ada
Rapport
: Inadekuat
Orientasi
- Tempat
: Baik
- Waktu
: Buruk
- Orang
: Baik
Perhatian
: Inatensi
Ingatan
- Daya ingat jangka panjang : Tidak dapat dinilai
- Daya ingat jangka pendek : Tidak dapat dinilai
- Daya ingat segera
: Tidak dapat dinilai
Intelegansia
: Tidak dapat dinilai
Pikiran
- Bentuk pikir : Kemiskinan isi pikiran
- Jalan pikiran : Tidak dapat dinilai
- Isi pikiran
: (-)
Dekorum
- Penampilan : Baik
- Sopan santun : Baik
- Kebersihan : Baik
Sikap
: Tidak kooperatif
Kemampuan berbicara dan berbahasa : Pasien dapat berbicara jika ditanya tetapi
harus diinstruksikan.

J.

LABORATORIUM
EEG fungsional

K. PSIKODINAMIKA

Pada umur 5 tahun, pasien tertimpa papan di kepalanya. Setelah beberapa

bulan kemudian, pasien mengalami kemunduran dari berbicara, bersosialisasi dan
kegiatan sehari-harinya (faktor predisposisi)
Pasien lahir cukup bulan dibantu oleh dokter. Ibu pasien tidak pernah
terganggu kesehatannya dan ibu pasien tidak merokok dan meminum alkohol. Berat
badan lahir pasien 2900 gram dan panjang badan 50 cm. Pasien diberikan ASI
eksklusif selama 18 bulan. Ibu pasien memberikan ASI dengan cara menggendong.
Riwayat imunisasi lengkap (kegagalan fase oral/faktor predisposisi).
Riwayat toilet training, pasien sering disuruh cepat ketika dikamar mandi oleh
ibunya dan jangan lamalama di dalam kamar mandi, apalagi ketika buang air kecil
dan besar (kegagalan fase anal/faktor predisposisi).
Pasien banyak menghabiskan masa remajanya di rumah dan jarang ke luar
rumah karena dia tidak dapat bersosialisasi dengan orang-orang sekitar (faktor
predisposisi)

L. DIAGNOSA MULTIAKSIAL :

Aksis I

: F84.3 Gangguan Desintegratif Masa Kanak Lainnya

DD : F84.1 Autisme Tak Khas
Aksis II
: F71 Retardasi Mental Sedang
Aksis III
: Z03.2 Tidak Ada Diagnosa
Aksis IV
: Z03.2 Tidak Ada Diagnosa
Aksis V
: GAF Scale 40-31 (Beberapa disabilitas dalam hubungan dengan
realita dan komunikasi, disabilitas berat dalam beberapa fungsi.)
M. PENGOBATAN
Psikofarmaka

Psikoterapi

:
: Metilfrenidat 10 mg 2x1
: Akupuntur
:
Terapi wicara
Terapi perilaku
Konseling keluarga

N. USULAN PEMERIKSAAN

: SPECT Scan
PET Scan

O. PROGNOSIS PASIEN
Quo ad Vitam
Quo ad Functionam

:
: ad Bonam
: Dubia ad Bonam

Kearah baik :
Mendapatkan dukungan penuh dari keluarga.
Pasien mau mengikuti sekolah berkebutuhan khusus.
Kearah buruk :
Pasien tidak dapat bersosialisasi.
Pasien belum menjalani terapi akupuntur.