STATUS PASIEN (POMR) OLEH DOKTER MUDA

URJ / URNA KESEHATAN KULIT DAN KELAMIN

RSUD SIDOARJO
IDENTITAS PASIEN
No Register

: 1535319

Pekerjaan

: Pelajar

Nama

: Tn.Jefry

Agama

: Islam

Umur

: 23 tahun

Suku Bangsa : Jawa

Alamat

: Wonoayu

Pendidikan

TGL Pemeriksaan

: 03-06-2015

: Mahasiswa

DATA DASAR
Anamnesa (autoanamnesa)
Keluhan Utama
Bintil-bintil di wajah sebelah kiri terasa nyeri
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang dengan keluhan bintil-bintil diwajah sebelah kiri sejak 6 hari
yang lalu. Awalnya bintil-bintil pada kening kemudian meluas sampai mata
sebelah kiri. Bintil-bintil terasa nyeri, gatal, terasa panas terutama saat
berkeringat. Pasien mengeluh sulit membuka mata kiri. Demam (-), nyeri

kepala (-)
Riwayat Penyakit Dahulu
Sebelumnya tidak pernah sakit seperti ini
Cacar air (+)

Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada yang mengalami penyakit seperti ini

Riwayat Alergi
Pasien tidak memiliki alergi dan tidak ada riwayat alergi obat-obatan
Riwayat Pengobatan

DM Vivi Koernia Waty S - 09700306

Diberi pengobatan dengan acyclovir 5%, aciclovir tablet 400mg, diclofenac

pottasium 50mg.
Pemeriksaan Fisik
Status Generalis
Keadaan Umum
: Baik
Kesadaran
: Compos Mentis
Tanda Vital
Tensi : 120/80mmhg
Nadi : 88x/menit
RR
: 18x/menit
Suhu : 36,5 C
Kepala Dan Leher
Rambut
Mata

Hidung
Mulut
Telinga
Leher

: Hitam,tidak ditemukan kelainan

:Tidak ditemukan kemerahan, daerah sekitar mata
tampak lebih gelap
: Tidak ditemukan kelainan
: Kelitis (-)
: Tidak Ditemukan Kelainan
: Tidak Ditemukan Kelainan

Thorax
Cor
Pulmo

: S1 S2 tunggal Reguler
: Rh-/- Wh -/-

Abdomen

Inspeksi
Auskultasi
Palpasi
Perkusi

: Tidak Ditemukan kelainan

: Bising Usus (+) normal
: Hepar dan Lien tidak teraba
: Meteorismus (-)

Ekstremitas

Oedema (-)
Akral Hangat Kering Merah (+)
Kuku tidak ditemukan kelainan
Sendi-sendi tangan tidak ditemukan kelainan
Status Dermatologi
Regio
: Facialis

DM Vivi Koernia Waty S - 09700306

Efloresensi

: Vesikel yang bergerombol diatas makula yang eritematosa,

kulit diantara gerombolan vesikel normal, pustul (+),erosi(+),
bula(+), unilateral sesuai dermatom

Daftar Masalah
-Bintil-bintil di wajah sebelah kiri terasa nyeri dan gatal
RINGKASAN
Pasien datang dengan keluhan bintil-bintil diwajah sebelah kiri sejak 6 hari
yang lalu. Awalnya bintil-bintil pada kening kemudian meluas sampai mata
sebelah kiri. Bintil-bintil terasa nyeri,gatal, terasa panas terutama saat berkeringat.
Pasien mengeluh sulit membuka mata kiri. Demam (-), nyeri kepala (-). Pasien
pernah

mengalami penyakit cacar air (+). Pasien diberi pengobatan dengan

acyclovir 5%, aciclovir tablet 400mg, diclofenac pottasium 50mg.

Pemeriksaan fisik
Status Generalis
Dalam batas normal
Status Dermatologi
Regio
Efloresensi

: Facialis
: Vesikel yang bergerombol diatas makula yang eritematosa,
kulit diantara gerombolan vesikel normal, pustul (+),erosi(+),
bula(+), unilateral sesuai dermatom.

DIAGNOSIS

DM Vivi Koernia Waty S - 09700306

Herpes zoster optalmikus sinistra

DIAGNOSA BANDING
-

Varises
Herpes simpleks

PENATALAKSANAAN
Terapi Medis
-

Asiklovir 5x800mg

Asam mefenamat 3x500mg

Vitamin B1 1x1

Edukasi :
-

Menjelaskan agar pasien beristirahat di rumah agar tidak menularkan ke lingkungan

tempat bekerja atau tempat tinggal.
Penyakit ini bisa kambuh meski telah dilakukan tindakan, jika kambuh segera kontrol.
Memberikan edukasi kepada pasien untuk tidak menggaruk bila gatal.

Sidoarjo, 10 Juni 2015

Mengetahui

(dr. Rudy, Sp.KK )

DM Vivi Koernia Waty S - 09700306