Status Poliklinik

Bagian/SMF Psikiatri
RSUD CIAMIS Kelas C
IKHTISAR UMUM
Nomor Med Rec

: 337233

DATA PASIEN

Nama Pasien
Nama Kecil
Alamat
- RT/RW
- Kecamatan
Agama
Status Marital
Pendidikan
Pekerjaan

Tanggal Masuk : 22 Desember 2014

: Hanif
: Hanif

Umur
: 13 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki

: 03/12
: Kertasari
: Islam
: Belum Menikah
: SLB Cijeungjing
:-

- Kp/Desa : Cibitung Hilir

- Kab/Kodya : Ciamis

Penanggung Jawab Pasien :

Nama
Hubungan
Alamat
- RT/RW
- Kecamatan

: Ny. Ida
: Nenek
: 03/12
: Kertasari

- Kp/Desa : Cibitung Hilir

- Kab/Kodya : Ciamis

Keterangan diperoleh dari :

Nama
: Ny. Ida
Hubungan
: Nenek
Alamat
- RT/RW
: 03/12
- Kecamatan
: Kertasari
Kebenaran Anamnesa : Dapat dipercaya
A. Keluhan Utama

Pasien sering marah-marah

B. Riwayat Penyakit Sekarang :

- Kp/Desa : Cibitung Hilir

- Kab/Kodya : Ciamis

Sejak 1 bulan yang lalu pasien sering marah-marah apabila mendengar suara
yang berisik. pasien tidak memiliki banyak teman di lingkungan rumahnya. Pasien
sebelumnya sekolah di SD negri 1 Gayam, namun pasien mengalami kesulitan belajar
(faktor presipitasi). akhirnya usia 8 tahun pasien bersekolah di Sekolah Luar Biasa
(SLB) karna alasan jarak yang jauh, keluarga memutuskan untuk tidak melanjutkan
sekolah di (SLB) . Pasien senang menyendiri, pemalu, Dan pasien mengeluhkan susah
tidur. pasien susah tidur di awal waktu tidur (insomnia awal).
Nenek pasien mengkui kalau pasien tidak bisa mengikuti pelajaran di
sekolahnya, hingga saat ini pasien belum bisa menghitung (akalkuli), membaca
(Aleksia) dan sering sulit dalam menyusun kalimat dalam 1 paragraf (flight of idea)
C . Riwayat Penyakit Dahulu

1. Riwayat Gangguan Psikiatri Sebelumnya

Sejak berusia 5 tahun pasien suka menyendiri pendiam tidak suka bergaul dengan
teman sebayanya. sebelumnya pernah berobat ke dokter spesialis syaraf saat usia
12 tahun.
2. Riwayat Gangguan Medis
Pasien tidak ada riwayat gangguan medis.
3. Riwayat Gangguan Zat Psikoaktif dan Penggunaan Alkohol
Pasien tidak ada riwayat menggunakan zat-zat psikoaktif dan alkohol.

D. Riwayat Keluarga

Tidak ada keluhan yang sama di keluarga.

E. Riwayat Hidup Penderita

1. Riwayat Perkembangan Kepribadian

a. Masa Prenatal dan Perinatal
Pasien lahir normal dibantu oleh dukun di rumah. Pada saat hamil usia
ibunya 23 tahun.Saat hamil pasien tidak pernah terganggu kesehatannya
dan ibu pasien tidak merokok dan meminum alkohol. Tidak ditemukan
kelainan dan cacat bawaan. Lahir cukup bulan imunisasi tidak lengkap
2

(faktor preisposisi). Pasien

mendapatkan ASI ekslusif sampai umur 1

tahun (faktor predisposisi). Pasien juga disusui langsung dari puting ibu,
pasien lebih sering ditidurkan saat disusui ibunya (faktor predisposisi).
Pada usia kehamilan 24 minggu, ayah pasien meninggal. Sehingga
kebutuhan rumah tangga tidak terpenuhi (faktor presipitasi).
b. Masa kanak awal (usia 0-3 tahun)
Pasien tumbuh dan berkembang di lingkungan keluarganya, tinggal
bersama ibu dan neneknya. nenek pasien mengakatakan bahwa pasien mau
mengerjakan pekerjaan rumah sehari hari.
Menurut neneknya dahulu sewaktu bayi pernah jatuh dari tempat tidur.
(faktor predisposisi).
c. Masa kanak pertengahan (usia 3-7 tahun)
Pasien memiliki sedikit teman, selama di sekolah pasien dikenal anak yang
pendiam, pemalu, dan senang menyendiri.
d. Masa kanak akhir dan remaja
Pasien sebelumnya sekolah di SD negri 1 Gayam, namun pasien
mengalami kesulitan belajar (faktor presipitasi). akhirnya usia 8 tahun
pasien bersekolah di Sekolah Luar Biasa (SLB) karna alasan jarak yang
jauh, keluarga memutuskan untuk tidak melanjutkan sekolah di (SLB) .

Riwayat pendidikan
Pasien kelas 1 di SLB.

Riwayat perkawinan
Belum menikah

Aktifitas sosial
Pasien memiliki sedikit teman karena pasien lebih senang menyendiri
dan menghabiskan waktunya di rumah tanpa bersosialisasi. (faktor
predisposisi).

Riwayat pelanggaran hukum

Pasien tidak pernah melakukan pelanggaran hukum.

Situasi kehidupan sekarang

Pasien tinggal bersama neneknya.

Riwayat keluarga
Pasien anak pertama dan merupakan anak tunggal
3

GENOGRAM

Keterangan :

: Laki-laki

: Perempuan
: Pasien

F. KEPRIBADIAN SEBELUM SAKIT

Pasien memiliki sedikit teman karena pasien lebih senang menyendiri dan
menghabiskan waktunya di rumah tanpa bersosialisasi. (faktor predisposisi).
Pasien sering marah-marah tanpa sebab apabila mendengar suara yang berisik (faktor
predisposisi).
Pasien memiliki sifat pendiam , pasien memiliki sedikit aktivitas yang memberikan
kesenangan. Emosi dingin, afek mendatar atau tak peduli (detachment). Kurang mampu
mengekspresikan kehangatan, kelembutan atau kemarahan terhadap orang lain. Ketidak
pedulian terhadp pujian maupun kecaman. Kurang tertarik mengalami pengalaman seksual

dengan orang lain. Hampir selalu memilih aktivitas yang dilakukan sendiri (Gangguan
kepribadian Skizoid).

G. STATUS FISIK

Tanda Vital

Keadaan Gizi
Keadaan Fisik Lain
a) Kepala
Bentuk
Rambut
Mata
(+/+)
Telinga
Hidung
Mulut

Tensi : 110/80 mmHg

Nadi : 80 kali/menit
RR : 18 kali/menit
Suhu : 36,0C
: Baik

: Normochepali
: Hitam
: Sklera ikterik (-), Konjungtiva anemis (-), pupil isokor
: Nyeri tekan auricular (-/-), massa (-)
: Septum deviasi (-)
: Tidak ada kelainan, letak uvula medial, pembesaran

tonsil (T1/T1) (-)

b) Leher
JVP
: Tidak meningkat
Tiroid
: Tidak membesar
KGB
: Tidak teraba

c) Thorax
I.
Dada (anterior)
- Inspeksi

: Massa (-), bentuk dan gerak simetris, retraksi

intercostalis (-)
Palpasi

: Masa (-), nyeri tekan (-), ICS tidak melebar, Vokal

Fremitus Normal (dextra = sinistra)

Perkusi
: Sonor diseluruh lapang paru (dextra = sinistra)
Auskultasi
: Vokal Breath Sound normal (dextra = sinistra), Ronki
(-/-), Wheezing (-/-).

II.
-

Jantung
Inspeksi
Palpasi
Perkusi

: Tidak tampak iktus cordis

: Tidak teraba iktus cordis
: Batas jantung kanan : linea sternalis dextra
Batas jantung kiri : ICS 4 linea midclavicula sinistra
5

Auskultasi

: Bunyi jantung murni dan regular, gallop (-)

d) Abdomen
Inspeksi
Palpasi

: Datar, tidak tampak benjolan

: Lembut, datar, nyeri tekan (-), distensi otot perut /

defans muscular (-), hepar tidak teraba, lien tidak teraba

Perkusi
: Tympani seluruh lapang perut, pekak samping (-)
Auskultasi
: Bising usus normal
e) Genitalia
Tidak dilakukan pemeriksaan
f) Ekstremitas
Dalam batas normal
H. STATUS NEUROLOGIS

Refleks Fisiologis
Refleks Patologis

: Dalam batas normal

: Tidak ada.

I. STATUS PSIKIATRIKUS

Roman Muka
Kesadaran
Kontak
Rapport
Orientasi
- Tempat: Baik
- Waktu
- Orang

: Datar
: Composmentis
: Ada
: Inadekuat

: Baik
: Baik

Perhatian
: Mudah beralih (distraktibilitas).
Ingatan
- Daya ingat jangka panjang : Normal
- Daya ingat jangka pendek
: Normal
- Daya ingat segera
: Normal
Intelegansia
: Tidak sesuai dengan pendidikannya.
Persepsi
: Halusinasi (-)
Ilusi (-)
Ilusi
: (-)
Pikiran
- Bentuk pikir : Autistik
- Jalan pikiran : Flight of ideas
- Isi pikiran
: waham (-) Halusinasi (-)
Emosi
: Labil
Dekorum
- Penampilan : Baik
6

- Sopan santun
- Kebersihan
Sikap
Bicara
Tingkah laku
Penilaian
J.

: Baik
: Baik
: Kooperatif
: Sedikit Bicara
: normoaktif
: Baik

PEMERIKSAAN TAMBAHAN
:
Tes BPRS (Brief Psychiatric Rating Scale) : skor 58

K. PSIKODINAMIKA

Pasien lahir normal dibantu oleh dukun di rumah. Pada saat hamil usia ibunya
23 tahun, tidak pernah terganggu kesehatannya dan ibu pasien tidak merokok dan
meminum alkohol. Tidak ditemukan kelainan dan cacat bawaan. Lahir cukup bulan,
imunisasi lengkap. Pasien mendapatkan ASI eksklusif sampai umur 1 tahun (faktor
predisposisi). Pasien juga disusui langsung dari puting ibu, pasien lebih sering
ditidurkan saat disusui ibunya (faktor predisposisi).
Pada usia kehamilan 24 minggu, ayah pasien meninggal. Sehingga kebutuhan
rumah tangga tidak terpenuhi (faktor presipitasi).
Pasien tumbuh dan berkembang di lingkungan keluarganya, tinggal
bersama ibu dan neneknya. nenek pasien mengakatakan bahwa pasien mau
mengerjakan pekerjaan rumah sehari hari.
Menurut neneknya dahulu sewaktu bayi pernah jatuh dari tempat tidur.
(faktor predisposisi).
Pasien memiliki sedikit teman karena pasien lebih senang menyendiri dan
menghabiskan waktunya di rumah tanpa bersosialisasi. (faktor predisposisi). Pasien
sering marah-marah tanpa sebab apabila mendengar suara yang berisik (faktor
predisposisi).
Pasien memiliki sifat pendiam , pasien memiliki sedikit aktivitas yang
memberikan kesenangan. Emosi dingin, afek mendatar atau tak peduli (detachment).
Kurang mampu mengekspresikan kehangatan, kelembutan atau kemarahan terhadap
orang lain. Ketidak pedulian terhadp pujian maupun kecaman. Kurang tertarik
mengalami pengalaman seksual dengan orang lain. Hampir selalu memilih aktivitas
yang dilakukan sendiri (Gangguan kepribadian skizoid )

L. DIAGNOSA MULTIAKSIAL :

Aksis I
Aksis II
Aksis III
Aksis IV
Aksis V

M. PENGOBATAN
Psikofarmaka

: F71 Retardasi mental sedang

: F60.1 Gangguan kepribadian skizoid
: O00-099 Kehamilan, kelahiran anak dan masa nifas.
: Masalah Ekonomi.
: GAF Scale 60-51 Gejala seang (moderate), disabilitas sedang.
:
:

R/ Risperidone 2mg 2x1

Psikoterapi

Psikoterapi suportif
Konseling Keluarga
Memberikan informasi dan penjelasan mengenai kondisi pasien serta
kesadaran akan kewajiban menjalankan pengobatan dan pemeriksaan teratur
demi kesembuhan pasien.
Memberikan support kepada pasien.

N. PEMERKSAAN USULAN
Tes IQ

O. PROGNOSA
:
Quo ad Vitam
: Ad bonam
Quo ad Functionam : Dubia ad malam
Ke arah baik :
Mendapatkan dukungan penuh dari keluarga.
Pasien mau minum obat.

Ke arah buruk :
Pasien masih sering marah- marah
IQ pasien rendah
Pengertian pasien
8