Anda di halaman 1dari 7

TUTORIAL KLINIK

1. Identitas Pasien
Nama
Jenis Kelamin
Umur
Alamat
Status
Tanggal periksa

: Tn. SH
: Laki-laki
: 29 tahun
: Kaloran
: menikah
: 16 Maret 2015

2. Problem
Seorang laki-laki usia 29 tahun datang ke Poli THT RSUD Temanggung
dengan keluhan sering nyeri menelan sejak 2 minggu yang lalu. Tenggorokan
terasa kering dan mengganjal terkadang bau mulut. Pasien juga mengeluh sesak
nafas, badan gampang lesu dan nafsu makan berkurang. Suara sering serak, batuk
pilek, hidung bampet dan mengeluh mudah demam yang sifatnya hilang timbul.
Menurut keluarga, pasien sering mendengkur saat tidur. Pasien tidak mengeluh
adanya nyeri telinga, tidak ada nyeri kepala, tidak ada penurunan pendengaran,
dan tidak ada telinga berdenging.
Keluhan utama : sering nyeri menelan
Keluhan tambahan : tenggorokan kering, mengganjal, badan terasa lesu dan

nafsu makan berkurang.


Riwayat Penyakit Dahulu : pasien sudah pernah merasakan hal serupa
sebelumnya sejak 10 tahun yang lalu. riwayat batuk pilek panas berulang

(+), riwayat trauma (-), asma (-), HT (-), DM (-), jantung (-)
Riwayat Penyakit Keluarga : riwayat keluhan serupa pada keluarga
disangkal. Riwayat asma (-), HT (-), DM (-), jantung (-).

Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum
: Baik
Kesadaran
: Compos mentis
GCS
: E4M6V5
Vital Sign
:
TD
: 120/70 mmHg

Nadi

: 80 x/menit

Respirasi : 24 x/menit
: 37,20 C

Suhu

Kepala
: Normocephal
Mata
: CA (-/-), SI (-/-), Pupil isokor, reflex cahaya (+/+)
Mulut
: bibir sianosis (-), mukosa pucat (-)
Leher
: Pembesaran KGB (-), Pembesaran thyroid (-)
Status Lokalis THT
Telinga
- AD/AS : bentuk dan ukuran normal (+/+), nteri tragus (-/-), nyeri

membran timpani tampak intake (+/+)


Hidung
- Deformitas (-/-), deviasi septum nasi (-/-), nyeri tekan (-/-),
-

mastoid (-/-), hematom (-/-), edema (-/-)


Canalis aurikularis : serumen (-/-), hiperemis (-/-), otorrhoe (-/-),

krepitasi (-/-), edema (-/-)


ND/NS : mukosa hiperemis (-/-), edema concha (-/-), massa (-/-),

discharge (-/-)
Tenggorokan
- Trakea letak sentral, glandula tiroid tidak teraba, limfonodi
-

servikalis anterior tidak teraba, masa (-), nyeri (-)


Cavum oris : mukosa mulut normal, lidah kotor (-), lidah mobile

(+), uvula sentral (+), masa (-)


Tonsil : pembesaran tonsil ( T3 T3 ), permukaan tidak rata,
hiperemis (+), abses peritonsil (-), kripte melebar, detritus (+)

Thoraks
Jantung
- Inspeksi
- Palpasi
- Auskultasi
Paru-paru
- Inspeksi
- Palpasi
kanan-kiri
- Perkusi
- Auskultasi
Abdomen

: ictus kordis (-)


: ictus cordis teraba
: S1>S2 reguler bising (-)
: simetris, retraksi (-), ketinggalan gerak (-)
: ketinggalan gerak (-), vokal fremitus sama
: sonor seluruh lapang pandang
: vesikuler (+/+), suara tambahan (-/-)

Inspeksi
Auskultasi
Palpasi

: distensi (-)
: peristaltik (+)
: supel, tidak teraba masa, nyeri tekan (-), hepar

dan lien tidak teraba


- Perkusi
: timpani (+)
Ekstremitas
Akral hangat, perfusi jaringan baik, capillary refill time < 2 detik,
sianosis (-)
3. Hipotesis
Tonsilitis Kronik
Tonsilitis Akut
Peritonsil Abses
4. Mekanisme
Tonsilitis adalah peradangan tonsil palatina yang merupakan bagian dari
cincin Waldayer. Cincin Waldayer terdiri atas susunan kelenjar limfa yang
terdapat pada rongga mulut, yaitu: tonsil faringeal ( adenoid ), tonsil palatina,
tonsil lingual, tonsil tuba Eustachius ( Gerlach Tonsil ).
Tonsilitis Kronis secara umum diartikan sebagai infeksi atau inflamasi pada
tonsila palatina yang menetap. Tonsilitis kronis disebabkan oleh serangan ulang
dari tonsilitis akut yang mengakibatkan kerusakan permanen pada tonsil.
Proses radang berulang yang timbul maka selain epitel mukosa juga
jaringan limfoid terkikis, sehingga pada proses penyembuhan jaringan limfoid
diganti dengan jaringan parut yang akan mengalami pengerutan sehingga kripta
melebar. Secara klinis kripta ini tampak diisi oleh dedritus. Proses berjalan terus
sehingga menembus kapsul tonsil dan akhirnya menimbulkan perekatan di
jaringan sekitar fossa tonsilaris. Pada anak proses ini disertai pembesaran
kelenjar limfa submandibula.
Kuman menginfiltrasi lapisan epitel, bila epitel terkikis maka jaringan
limfoid superficialis mengadakan reaksi. Terdapat pembendungan radang dengan
infiltrasi leukosit poli morfonuklear. Proses ini secara klinik tampak pada korpus
tonsil yang berisi bercak kuning disebut detritus. Detritus merupakan kumpulan
leukosit, bakteri dan epitel yang terlepas. Suatu tonsilitis akut dengan detritus

disebut tonsilitis falikularis, bila bercak detritus berdekatan menjadi satu maka
terjadi tonsilitis lakunaris.
5. More Info
Laboratorium Darah Rutin
Pemeriksaan
Hemoglobin
Hematokrit
Leukosit
Eritrosit
Trombosit
MCV
MCH
MCHC
Eosinofil
Basofil
Netrofil
Limfosit
Monosit

Hasil
16,5 g/dL
49 %
20,0 x 103/ul
5,90
405
82,2
28,0
34,0
0,1 %
0,3%
77,9%
16,1%
5,6

Nilai Rujukan
14,0 - 18,0
40 - 54
4,5 11,0
4,50 - 6,20
150 - 450
80 - 97
26,0 - 36,0
31,0 - 37,0
0-4
02
50,0 70,0
20,0 60,0
2,0 15,0

Interpretasi
Normal
Normal
Tinggi
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Tinggi
Rendah
Tinggi

Foto thoraks : cor dan paru dalam batas normal


6. Tujuan Belajar
Bagaimana penatalaksanaan yang sesuai dengan pasien ini?
7. Problem Solving
Decision making
Anamnesis
pemeriksaan fisik
pemeriksaan

penunjang

(bila perlu )
diagnosis
terapi
Diagnosis : Laki-laki usia 29 tahun dengan tonsilitis kronis
Pada kasus ini ditentukan diagnosis tonsilitis kronis karena onset penyakit
pada pasien ini sudah lama ( 10 tahun ) dan tedapat riwayat gejala yang
sama berulang-ulang seperti kesulitan menelan, batuk, pilek, panas.
Gejala dan tanda yang ditemukan adalah keluhan nyeri tenggorok,
tenggorokan terasa kering, mengganjal, dan terasa nyeri saat menelan.
Pasien juga mengeluh gampang lesu, nafsu makan berkurang serta menurut
keluarga saat tidur pasien mendengkur dan pada pemeriksaan fisik
didapatkan pembesaran tonsil ( T3-T3 ) permukaan tidak rata, hiperemis

(+), abses peritonsil (-), kripte melebar, detritus (+).


Treatment

Pengobatan tonsilitis meliputi medikamentosa dan pembedahan. Terapi


medikamentosa ditujukan untuk mengatasi infeksi yang terjadi baik pada
tonsilitis akut maupun tonsilitis rekuren atau tonsilitis kronis eksaserbasi
akut. Antibiotik jenis penisilin merupakan antibiotik pilihan pada sebagian
besar kasus. Pada kasus yang berulang akan meningkatkan terjadinya
perubahan bakteriologi sehingga perlu diberikan antibiotik alternatif selain
jenis penisilin. Pada bakteri penghasil enzim laktamase perlu antibiotik
yang stabil terhadap enzim ini seperti amoksisilin clavulanat.
Pembedahan yaitu dengan tindakan tonsilektomi. Indikasi tonsilektomi
menurut The American Academy of Otolaryngology-Head and Neck
Surgery Clinical Indicators Compendium adalah :
1. Indikasi Absolut
Pembengkakan tonsil yang menyebabkan obstrukasi saluran
napas, disfagia berat, gangguan tidur, dan komplikasi kardio

pulmoner
Abses peritonsil yang tidak membaik dengan pengobatan medis

dan drainase
Tonsilitis yang meneyebabkan kejang demam
Tonsilitis yang membutuhkan biopsi untuk menentukan patologi

anatomi
2. Indikasi Relatif
Terjadi 3 episode atau lebih infeksi tonsil pertahun dengan terapi

antibiotik adekuat
Bau mulut ( halitosis ) akibat tonsilitis kronis yang tidak membaik

dengan pemberian terapi medis


Tonsilitis kronik atau berulang pada karier streptokokus yang tidak
membaik dengan pemberian antibiotik -laktamase resisten

Penatalaksanaan pada pasien ini yaitu dilakukan tonsilektomi.


Terapi Post operasi :
Tidurkan posisi miring kanan kiri
Awasi vital sign per 10 menit sampai dengan sadar betul
Penderita telah sadar boleh minum dingin

Diet hari pertama bubur saring, hari kedua bubur sumsum, hari ketiga
bubur nasi
Terapi farmakologis :
Infus RL
Inj. Ceftriaon 1 gr / 12 jam
Inj. Metronidazole 500 mg / 8 jam
Inj. Dexametason 1 A / 8 jam
Inj. Antrain 1 A / 8 jam

Komplikasi
Komplikasi secara kontinuitatum kedaerah sekitar berupa rhinitis
kronis, sinusitis dan otitis media. Komplikasi secara hematogen atau
limfogen ke organ yang jauh dari tonsil seperti endokarditis, arthiritis,
miositis, uveitis, nefritis, dermatitis, urtikari, furunkolitis,dll.
Akibat hipertrofi tonsil pasien akan bernapas melalui mulut, tidur
mendengkur, dan gangguan tidur karena terjadinya sleep apnea yang
dikenal sebagai Obstructive Sleep Apnea Syndrome

DAFTAR PUSTAKA
Roesmarjono, Soepardi EA. (2007). Faringitis. Tonsilitis, dan Hipertrofi Adenoid
Dalam : Soepardi EA, Nurbaiti I, Jenny B, dkk. Buku Ajar Ilmu Kesehatan
Telinga, Hidung, Tenggorok Kepala dan Leher. Edisi ke-6. Cetakan ke-1. Jakarta:
FKUI;2007.h.118-122,199-202.
Adams GL, Penyakit Rongga Mulut: Boeis, Buku Ajar Penyakit THT, edisi 6, EGC,
Jakarta , 1996: 333-4.