Perihal : Permohonan Izin Belajar

Tabusira,
Kepada Yth :
Bapak Bupati Tapauli Selatan
Di Sipirok

Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama
: SAPRIANDI
NUPTK
: 755075668110053
Jabatan
: Guru Bidang Studi
Unit Kerja
: SDN No. 100313 Tabusira
Pendidikan
: S-1
Bersama ini saya mengajukan permohonan kepada Bapak agar sudi kiranya memberikan izin
belajar untuk mengikuti pendidikan/ perkuliahan S-1 PGSD pada Universitas Terbuka (UT)
Program Studi Bidang Ilmu masa regestrasi 2015.1 dan sebagai bahan pertimbangan kepada
Bapak, bersama ini saya lampirkan persyaratan dimaksud sebagai berikut :
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Surat Permohonan Izin Belajar;

Foto copy SK Pengankatan Honor;
Foto copy SK Terahir:
Foto copy Ijazah S-1;
Surat pernyataan tidak akan meninggalkan tugas pokok sebagai Guru Honor Komite;
Surat Pernyatan tidak akan menuntut Kenaikan Pangkat dan Penyesuaian Ijazah kecuali
formasi mengizinkan;
7. Surat Pernyataan biaya ditanggung sendiri;
8. Surat Keterangan dari lembaga pendidikan yang diikuti;
9. Jadwal perkuliahan.
Demikian Permohonan ini saya sampaikan, atas perhatian Bapak terlebih dahulu saya ucapkan
terima kasih.
Hormat saya

SAPRIANDI

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama

: SAPRIANDI

NUPTK

: 755075668110053

Jabatan

: Guru Bidang Studi

Unit Kerja

: SDN No. 100313 Tabusira

Pendidikan

: S-1

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa selama mengikuti pendidikan (kuliah) S-1 PGSD pada
Universitas Terbuka (UT) Program studi Bidang Ilmu masa regestrasi 2015.1 tidak akan
meninggalkan tugas pokok sebagai Guru Honor Komite.
Demikian Surat Pernyataan ini diperbuat, untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Tabusura,
Yang membuat pernyaraan

SAPRIANDI

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama

: SAPRIANDI

NUPTK

: 755075668110053

Jabatan

: Guru Bidang Studi

Unit Kerja

: SDN No. 100313 Tabusira

Pendidikan

: S-1

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa selama mengikuti pendidikan (kuliah) S-1 PGSD pada
Universitas Terbuka (UT) Program studi Bidang Ilmu masa regestrasi 2015.1 tidak akan
menuntut Kenaikan Pangkat dan Penyesuaian Ijazah kecuali formasi mengizinkan.
Demikian Surat Pernyataan ini diperbuat, untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Tabusura,
Yang membuat pernyaraan

SAPRIANDI