LAMPIRAN B

PENERAJU TUNAS GELIGA

Borang Permohonan Atas Talian di http://www.penerajuedu.com/
Alamat:
Tingkat 15, Mercu UEM
Jalan Stesen Sentral 5, KL Sentral
50470 Kuala Lumpur

Untuk sebarang pertanyaan, sila hubungi rakan program:

QSC Outreach Services Talian: +603-8024-7723 Faks: +603-8081-9723

AKUAN
SAYA MENGAKU SEMUA KETERANGAN DAN MAKLUMAT YANG DIBERI ADALAH BENAR. PIHAK YAYASAN PENERAJU PENDIDIKAN BUMIPUTERA (YPPB)
BERHAK MENOLAK / MEMBATALKAN PERMOHONAN SEKIRANYA MAKLUMAT YANG DIBERI DIDAPATI PALSU.
AKTA PERLINDUNGAN DATA PERIBADI
SAYA MEMBENARKAN PIHAK YAYASAN PENERAJU PENDIDIKAN BUMIPUTERA (YPPB) MENGGUNAKAN MAKLUMAT YANG TERKANDUNG DALAM BORANG
INI UNTUK PERMOHONAN BIASISWA PENERAJU TUNAS GELIGA SEJAJAR DENGAN AKTA PERLINDUNGAN DATA PERIBADI 2010.
SUMBER MAKLUMAT
SAYA MENGETAHUI TENTANG PROGRAM INI MELALUI:

BAHAGIAN A: MAKLUMAT MURID

NAMA PENUH
NO SIJIL KELAHIRAN
NO KAD PENGENALAN/MyKID
JANTINA
AGAMA
BANGSA
STATUS BUMIPUTERA
KAUM (JIKA BUMIPUTERA SABAH/SARAWAK)
NOMBOR TELEFON UNTUK DIHUBUNGI
NOMBOR AKAUN BANK (JIKA ADA)
NAMA BANK (JIKA ADA)
ALAMAT TEMPAT TINGGAL

CONTOH:

NO RUMAH / LOT DAN NAMA JALAN :

No 5101, Jalan Buloh Kasap,

NAMA KAMPUNG / TAMAN

Taman Bunga Raya

NAMA DAERAH / PEKAN / BANDAR

Segamat

POSKOD

85000

NEGERI

JOHOR

MENETAP BERSAMA
BAHAGIAN B: MAKLUMAT IBU BAPA

BAPA

IBU

NAMA:

NAMA:

NO KAD PENGENALAN:

NO KAD PENGENALAN:

UMUR:

UMUR:

BANGSA:

BANGSA:

STATUS BUMIPUTERA :

STATUS BUMIPUTERA :

KAUM (JIKA BUMIPUTERA

KAUM (JIKA BUMIPUTERA

SABAH / SARAWAK) :

SABAH / SARAWAK) :

AGAMA:

AGAMA:

TARAF
KEWARGANEGARAAN :

TARAF
KEWARGANEGARAAN :

NO TELEFON (BIMBIT):

NO TELEFON (BIMBIT) :

NO TELEFON (RUMAH):

NO TELEFON (RUMAH):

PEKERJAAN:

PEKERJAAN:

LAMPIRAN B
MAJIKAN KINI/ SEBELUM
BESARA:
GAJI / GAJI TERAKHIR :

MAJIKAN KINI/ SEBELUM

BESARA:
RM

GAJI / GAJI TERAKHIR

PENDIDIKAN TERTINGGI:

PENDIDIKAN TERTINGGI:

STATUS PERKAHWINAN :

STATUS PERKAHWINAN:

MENINGGAL DUNIA :

MENINGGAL DUNIA :

RM

BAHAGIAN C: MAKLUMAT PENJAGA (JIKA MURID TIDAK TINGGAL BERSAMA ATAU TIDAK DIJAGA OLEH IBUBAPA) , Jika berkenaan.
PENJAGA 1
PENJAGA 2
HUBUNGAN DENGAN
HUBUNGAN DENGAN
PELAJAR:
PELAJAR:
NAMA:

NAMA:

NO KAD PENGENALAN:

NO KAD PENGENALAN:

UMUR:

UMUR:

BANGSA:

BANGSA:

STATUS BUMIPUTERA :

STATUS BUMIPUTERA :

AGAMA:

AGAMA:

NO TELEFON (BIMBIT):

NO TELEFON (BIMBIT):

NO TELEFON (RUMAH):

NO TELEFON (RUMAH):

PEKERJAAN:

PEKERJAAN:

MAJIKAN KINI/ SEBELUM

BESARA:

MAJIKAN KINI/ SEBELUM

BESARA:

GAJI / GAJI TERAKHIR :

GAJI / GAJI TERAKHIR :

PENDIDIKAN TERTINGGI:

PENDIDIKAN TERTINGGI:

STATUS PERKAHWINAN :

STATUS PERKAHWINAN :

BAHAGIAN D: MAKLUMAT AHLI KELUARGA (TERMASUK MURID)

STATUS
STATUS
DI BAWAH
(Sekolah/
PERKAHWINAN
TANGGUNGAN?
NAMA
UMUR Bekerja/
(Kahwin/ Bujang/
Menggan
YA / TIDAK
Tidak Berkenaan)
gur)

TAHAP PENDIDIKAN

GAJI / PENDAPATAN
BILANGAN
BULANAN (BAGI
TANGGUNGAN JIKA
YANG BEKERJA)
SUDAH BERKAHWIN

BAHAGIAN E: MAKLUMAT AKADEMIK

NO ANGKA GILIRAN UPSR
KEPUTUSAN PEPERIKSAAN
PERCUBAAN UPSR

BAHASA MELAYU
(PEMAHAMAN)

BAHASA MELAYU
(PENULISAN)

BAHASA INGGERIS

BAHAGIAN F: RUJUKAN
PEJABAT PENDIDIKAN DAERAH (Jika berkenaan)
NAMA SEKOLAH
NO TEL SEKOLAH

MATEMATIK

SAINS

LAMPIRAN B
NO FAKS SEKOLAH
NAMA PENGETUA SEKOLAH
NAMA GURU UNTUK DIHUBUNGI
JAWATAN
NOMBOR TEL GURU UNTUK DIHUBUNGI
NOMBOR TEL GURU UNTUK DIHUBUNGI
EMEL GURU UNTUK DIHUBUNGI
BAHAGIAN G: MAKLUMAT KO-KURIKULUM
WAKIL PERTANDINGAN / PERADUAN / SUKAN /
PERMAINAN

PERINGKAT*

KEPIMPINAN

JAWATAN

* Sila nyatakan peringkat pertandingan / peraduan / sukan / permainan

tertinggi yang pernah diwakili.
PENYERTAAN KELAB / PERSATUAN / BADAN
BERUNIFOM / SUKAN

JAWATAN **

** Sila nyatakan jawatan tertinggi yang pernah disandang.

BAHAGIAN H: PILIHAN SEKOLAH
Sila buat pilihan jenis sekolah yang ingin dimohon. Penganjur tidak boleh menjamin penempatan seperti yang dimohon. Keputusan penempatan akan
dimaklumkan sekiranya permohonan ini berjaya.
Pilihan Pertama
Pilihan Kedua
BAHAGIAN I: PILIHAN PUSAT PENILAIAN
Nyatakan dua pilihan pusat penilaian yang terdekat dari senarai berikut: 1 : Pilihan Pertama; 2: Pilihan Kedua. Penganjur akan memaklumkan pusat
penilaian anda sekiranya anda dipilih untuk hadir sesi penilaian dalam masa terdekat.
Pilihan Pertama
Pilihan Kedua
BAHAGIAN J: AKUAN
ORANG KELAINAN UPAYA

YA / TIDAK

SALAH SEORANG AHLI KELUARGA SAYA DISAHKAN CACAT/ORANG KELAINAN UPAYA

JIKA YA, SILA NYATAKAN:
PENYAKIT KRONIK

YA / TIDAK

SAYA MEMPUNYAI AHLI KELUARGA YANG DISAHKAN MENGHIDAP PENYAKIT KRONIK

JIKA YA, SILA NYATAKAN:
* Penyakit Kronik adalah penyakit yang sukar sembuh dan memerlukan rawatan susulan daripada pihak hospital secara berjadual.
BANTUAN KEWANGAN

YA / TIDAK

SAYA MENERIMA BANTUAN KEWANGAN DARIPADA AGENSI KERAJAAN/SWASTA

JIKA YA, SILA NYATAKAN:
SAYA MEMPUNYAI AHLI KELUARGA YANG MENDAPAT BANTUAN KEWANGAN DARIPADA AGENSI KERAJAAN ATAU SWASTA

YA / TIDAK

JIKA YA, SILA NYATAKAN:

STATUS KESIHATAN

YA / TIDAK

SAYA MEMERLUKAN RAWATAN PERUBATAN SEPANJANG PERSEKOLAHAN

JIKA YA, SILA NYATAKAN:

LAMPIRAN B
Panduan Mengisi Borang Permohonan Atas Talian
(bagi ruang-ruang terpilih sahaja)
Bahagian A
Nama
No Kad Pengenalan
No Akaun Bank
Menetap Bersama

Berdasarkan dalam kad pengenalan. Keseluruhan huruf besar

Nombor 12 digit berdasarkan kad pengenalan tanpa sengkang (-)
Nombor 10 digit (CIMB), 16 digit (BSN), 12 digit (Maybank) tanpa sengkang (-)
Ibu / Bapa / Penjaga (Saudara-mara) / Rumah Anak Yatim / Rumah Kebajikan

Bahagian B
Umur

Umur semasa berdasarkan tahun

Pekerjaan

Jenis/Jawatan Pekerjaan (contoh: Petani / Nelayan / Pembantu Tadbir / Pemandu). Tulis Pesara jika telah bersara.

Majikan

Nama Majikan / Kilang / Syarikat tempat kerja (kini atau dahulu jika telah bersara). Tulis Tiada jika tidak bekerja.

Gaji/Gaji Terakhir

Termasuk Pendapatan atau Sumber Sara Hidup Bulanan (Termasuk Hasil Jualan / Sewaan / Pajakan / Pencen / Bantuan
Pelbagai Agensi atau Badan Kebajikan / dan Lain-Lain Sumber)

Bahagian C
Hubungan dengan
Pelajar

Contoh hubungan (DATUK/NENEK/ABANG/KAKAK/BAPA SAUDARA/IBU SAUDARA/BAPA TIRI/IBU TIRI/SEPUPU)

Bahagian D
Tanggungan
Bahagian G
Peringkat
Jawatan
Kepimpinan

Pilih YA seandainya adik-beradik/ahli keluarga ditanggung oleh ibu/bapa/penjaga

Negara / Negeri / Daerah / Zon / Sekolah / Rumah Sukan / Tidak Berkenaan

Pengerusi / Presiden / Ketua Pasukan, Naib Pengerusi / Naib Presiden / Penolong Ketua Pasukan, Setiausaha / Bendahari, AJK,
Ahli Biasa atau Tidak Berkenaan
Ketua Pengawas, Penolong Ketua Pengawas, Ketua Pustakawan/Pengawas Biasa,Penolong Ketua Pustakawan / Ketua Kelas,
Pustakawan Biasa / Penolong Ketua Kelas / Bendahari Kelas / Setiausaha, Tidak Berkenaan

Bahagian H

Sila pilih berdasarkan pilihan berikut (tidak boleh memilih tempat yang sama untuk kedua-dua ruang):
Maktab Rendah Sains MARA (MRSM) *
Sekolah Berasrama Penuh (SBP) *
Pendidikan Islam & Bahasa Arab Berasrama (SMKA/SABK/Maahad Muhammadi/Maktab Mahmud)
Sekolah Menengah Kebangsaan (SMK) - Berasrama
Sekolah Menengah Kebangsaan (SMK) - Tidak Berasrama
*Perhatian: Sila buat permohonan atas talian ke portal SBP/MRSM/Maktab/Maahad. Penajaan hanya diberi sekiranya pemohon berjaya.
*MRSM: Permohonan terbuka kepada pemohon yang mendapat 5A bagi Semenajung Malaysia dan sekurang-kurangnya 3A(Matematik dan Sains) & 2B
bagi murid dari Sabah dan Sarawak.
Pemohon yang memilih Pendidikan Islam & Bahasa Arab perlu mendapat 5A serta lulus ujian saringan yang dikendalikan oleh pihak sekolah.

Bahagian I

Sila pilih berdasarkan pilihan berikut (tidak boleh memilih tempat yang sama untuk kedua-dua ruang):
Sungai Petani, Kedah
Taiping, Perak
Kuala Lumpur
Ayer Keroh, Melaka
Johor Bahru, Johor
Temerloh, Pahang
Kota Bharu, Kelantan
Kuala Terengganu, Terengganu
Kuching, Sarawak
Miri, Sarawak
Sibu, Sarawak
Kota Kinabalu, Sabah
Sandakan, Sabah
Tawau, Sabah

AKUAN
SAYA MENGAKU SEMUA KETERANGAN DAN MAKLUMAT YANG DIBERI ADALAH BENAR. PIHAK YAYASAN PENERAJU PENDIDIKAN BUMIPUTERA (YPPB)
BERHAK MENOLAK / MEMBATALKAN PERMOHONAN SEKIRANYA MAKLUMAT YANG DIBERI DIDAPATI PALSU.
Nama Pemohon / Wakil Pemohon

Tandatangan Pemohon / Wakil Pemohon