Susp.

Epidural Hematoma

Oleh
Arisal
110207049
Penguji
Dr.dr. Nasrullah Sp.BS
Dibawakan dalam rangka ujian

Identitas pasien
Nama : Bintang
Tanggal Lahir : 18-42007
RM
: 702876
MRS : 25-2-2015
Alamat : Kendari

Anamnesis
KU : nyeri kepala
AT : dialami sejak 4 hari sebelum masuk rumah sakit
akibat kecelakaan lalu lintas. Pasien sedang
menyeberang jalan tiba-tiba mobil menabrak dari arah
samping. Nyeri dirasakan terus menerus, semakin
memberat dan tidak menurun dengan pemberian
obat. Riwayat muntah ada,frekuensi > 3x , pasien
tidak sadarkan diri setelah tabrakan dan sempat sadar
selama beberapa jam namun kembali tidak sadar
setelah dalam perjalanan menuju ke rumah sakit
kendari. Pasien kemudian dirujuk ke RSWS setelah 3
hari diopname di Rumah Sakit Kendari.

Pemeriksaan Fisik
Primary Survey :
Airway : clear
Breathing : Pernafasan 23x/ menit,
spontan,
Circulation : Tekanan Darah : 100/70
mmHg,
Nadi 89x/menit reguler.
Disability : GCS 15 (E4M6V5)
Exposure : Suhu 36,7 celcius

Pemeriksaan Fisik
Secondary Survey :
Kepala :
Inspeksi : tampak brill hematoma
pada mata
kiri , tapak
vulnus
ekskoriasi pada regio
frontal
sinistra
Palpasi : krepitasi pada regio frontal
sinistra

Pemeriksaan Fisik
Secondary Survey :
Leher :
Inspeksi : tidak tampak jejas
Palpasi : tidak ada nyeri tekan,
tidak teraba
krepitasi
Thorax :
Inspeksi : simetris kiri-kanan, tida

Pemeriksaan Fisik
Status Neurologi :
- Kesadaran : GCS 15 (E4M6V5)
- Nervus cranialis :
- N II : pupil isokor , 2,5mm/2,5mm, reflex
cahaya
+/+,
- N III,IV,VI :

- N VII : dalam batas normal

- N XII : tidak ada deviasi lidah

Pemeriksaan Fisik
Status Neurologi :
- Motorik
- Kekuatan otot :
5 5
- Tonus :
N N

5 5

N N

- Reflex fisiologi :
N N
Reflex patologi

N N

Babinski : (-/-)
Kaku kuduk : Kernig sign : -

Sensoris : dalam batas normal

Sistem saraf otonom dalam batas normal

Resume
Laki-laki usia 8 tahun dirujuk ke UGD RSWS dengan
keluhan cephalgia sejak sejak 4 hari sebelum masuk
rumah sakit akibat kecelakaan lalu lintas. Nyeri bersifat
progresif dan tidak menurun setelah pemberian
analgetik. Vomiting ada frekuensi >3x isi makanan ,air
dan darah. Riwayat lucid interval ada.
Dari pemeriksaan fisis, status generalis compos mentis
GCS 15 (E4M6V5) , airway clear, pernapasan 23x/menit,
tekanan darah 100/70 mmHg, nadi 89x/menit.
Pada secondary survey tampak brill hematoma pada
palpebra sinistra, tampak eksoriasi pada regio frontal
sinistra. Pada palpasi didapatkan krepitasi pada regio
frontal sinistra

diagnosa
Trauma cavitis ringan GCS 15
(E4M6V5)
Cephalgia e.c Susp Epidural
hematoma

Planning
Laboratorum darah lengkap
CT Scan kepala
X Ray Thorax

Rencana Terapi
Non medikamentosa
- Stabilkan tanda vital
- O2 4L/menit via nasal kanul
- IVFD Ringer Laktat 28 Tpm
- Head Up 30-45
- Rencana cranioromi dekompresi

Rencana Terapi
Medikamentosa
- Anti biotik : 50 mg/KgBB/hari
- H2 reseptor antagonis :
4mg/kgBB/hari
- Analgetik : paracetamol 10
mg/kgBB/hari