UNIVERSIDAD NACIONAL EXPERIMENTAL DEL TCHIRA

DECANATO DE EXTENSIN
COORDINACIN DE EXTENSIN INDUSTRIAL Y
PASANTAS

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FECHA: _[dd]_/_06_/_2008_

PRE-INSCRIPCIN DE PASANTAS PROFESIONALES

APELLIDOS:

NOMBRES:

[Apellidos Completos]
CDULA DE IDENTIDAD:

ESPECIALIDAD:

[V xx.xxx.xxx]

UNIDADES
CRDITO:

APROBADAS:

[Nombres Completos]
[Carrera]

N CUENTA VIRTUAL BANCO SOFITASA:

[Nmero de cuenta - 20 dgitos]

HABITACIN:

[NNN]

[02XX - XXXXXXX]

TELFONO:
CURSADAS ACTUALMENTE:

NDICE ACADMICO:

[N.NN]

CELULAR:

[NN]

E-MAIL:

[041X - XXXXXXX]

[em@il]

MATERIAS QUE CURSA ACTUALMENTE:

MATERIAS PENDIENTES POR CURSAR:

OBSERVACIONES:

ANEXOS:

Reporte acadmico actualizado

ltimos diez movimientos de cuenta virtual

NOTA: Planilla sin anexos no ser recibida en esta coordinacin. Esta Pre-inscripcin automticamente compromete al alumno a realizar la pasanta.
FIRMA DEL ESTUDIANTE:

REVISADO POR:

FECHA:____/____/________