SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama

SUGIYATI

Tempat/Tanggal Lahir :

Pacitan,

Alamat

RT.

RW.

Dusun Krajan Kulon, Desa

Mantren, Kec. Pacitan

Dengan ini menyatakan sesungguhnya bahwa saya selaku Istri
Pensiunan Janda atas nama : Sargimin, NIP : 19540817 197601 1 006
sampai saat ini belum menerima KARIP (Kartu Identitas Pensiun).
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan saya
bersedia dituntut dimuka pengadilan serta bersedia menerima segala
tindakan yang diambil oleh Pemerintah, apabila dikemudian hari
terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Pacitan, 25 Pebruari 2015

Yang membuat pernyataan,

Materai Rp. 6.000

,-

SUGIYATI