Dengan ini menyatakan sesungguhnya bahwa saya selaku Istri Pensiunan Janda atas nama : Sargimin, NIP : 19540817 197601 1 006 sampai saat ini belum menerima KARIP (Kartu Identitas Pensiun). Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan saya bersedia dituntut dimuka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah, apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.