Anda di halaman 1dari 9

KATA PENGANTAR

Assalammualaikum Wr, Wb.


Puji syukur senantiasa penulis haturkan kehadapan Tuhan Yang Maha Esa, yang telah
melimpahkan rahmat, serta energi yang positif, sehingga penyusun telah dapat menyelesaikan buku
panduan ini dengan baik. Salam tak lupa penyusun sampaikan kepada setiap inspirasi dan motivasi
yang selalu ada menemani peneliti selama menyusun pedoman ini.
Buku ini berjudul Panduan Persetujuan Tindakan Medis (Informed Consent) di Rumah
Sakit Nur Hidayah, diharapkan dapat menjadi acuan dalam proses pelayanan yang dapat memenuhi
kebutuhan pasien terutama ketika pasien diharuskan untuk mengisi surat pernyataan persetujuan
tindakan meis yang akan dilakukan terhadap dirinya. Selain itu dapat memerikan acuan kepada
pasien dan atau keluarganya mengenai siapa yang berhak melakukan pernyataan persetujuan
tindakan medis. Selama penyusunan buku panduan ini penyusun mendapatkan bantuan dari
berbagai pihak, baik berupa bantuan moril, bimbingan, pengarahan, pemikiran dan saran-saran yang
sangat berarti dan bermanfaat bagi penyusun didalam penyusunan buku panduan ini. Untuk itulah,
penyusun ingin mengucapkan banyak terima kasih.
Akhir kata penyusun berharap agar buku panduan ini dapat berguna dan bermanfaat bagi
semua pihak khususnya bagi karyawan rumah sakit Nur Hidayah, sehingga dapat tercipta pelayanan
yang sesuai dengan kebutuhan pasien dan keluarga.
Wassalamualaikum Wr.Wb

Tim Penyusun

SAMBUTAN
DIREKTUR RUMAH SAKIT NUR HIDAYAH
Assalamualaikum Wr.Wb
Puji syukur kehadirat Allah SWT atas berkat atas segala karunia dan petunjuk-Nya sehingga
penyusunan Buku Panduan Persetujuan Tindakan Medis (Informed Consent) di Rumah Sakit Nur
Hidayah telah dapat diselesaikan pada waktunya.
Proses penyusunan Buku Panduan Persetujuan Tindakan Medis (Informed Consent) di
Rumah Sakit Nur Hidayah ini melibatkan beberapa disiplin klinis di rumah sakit. Dengan telah
disusunnya buku panduan ini diharapkan dapat menunjang mutu pelayanan pasien di rumah sakit
terutama dalam hal peningkatan layanan rumah sakit dalam menghormati hak pasien terutama hak
dalam memberikan perstujuan tindakan medis yang aan dilakukan terhadapnya
Akhirnya kami menyampaikan penghargaan dan terima kasih kepada semua pihak atas
bantuan dan perhatiannya yang telah diberikan dalam penyusunan Buku Panduan Persetujuan
Tindakan Medis (Informed Consent) di Rumah Sakit Nur Hidayah.
Semoga Allah SWT senantiasa memberikan bimbingan dan petunjuk kepada kita sekalian
dalam melaksanakan tugas ini.Amin.
Wassalamualaikum Wr.Wb
Bantul, April 2013
Direktur Rumah Sakit Nur Hidayah
Dr. Arrus Ferry

ii

KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT NUR HIDAYAH


TENTANG KEBIJAKAN
PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS (INFORMED CONSENT)
DI RUMAH SAKIT NUR HIDAYAH
NOMOR : 111 / RSNH/ SK DIR/ IV/ 2013
DIREKTUR RUMAH SAKIT NUR HIDAYAH
Menimbang :
Bahwa dalam rangka membantu pasien dan keluarganya dalam pengambilan keputusan terhadap
tindakan medis maka rumah sakit harus memiliki sistem yang mengelola proses dalam pengambilan
keputusan khususnya persetujuan tindakan medis
Mengingat :
1. Undang Undang No 44 Tahun 2009 Tentang Rumah Sakit,
2. Peraturan Menteri Kesehatan No 269 Tahun 2008 Tentang Rekam Medis,
3. Peraturan Mentri Kesehatan No 290 Tahun 2008 Tentang Persetujuan Tindakan Dokter,
4. Konsil Kedokteran Indonesia Tahun 2006 Tentang Manual Persetujuan Tindakan Kedokteran;
MEMUTUSKAN
Menetapkan :
KESATU

: KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT NUR HIDAYAH TENTANG


KEBIJAKAN PANDUAN PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS

KEDUA

(INFORMED CONSENT) DI RUMAH SAKIT NUR HIDAYAH


: Setiap pasien melakukan proses penandatanganan Persetujuan Tindakan Medis

KETIGA

sebelum dilakukan tindakan medis terhadap diri pasien


: Informasi yang harus disampaikan Rumah sakit kepada pasien yang
memerlukan tindakan medis adalah sebagai berikut :
1. Informasi dan penjelasan tentang tujuan dan prospek keberhasilan
tindakan medik yang akan dilakukan
2. Informasi dan penjelasan tentang tata cara tindakan medis yang akan
dilakukan
3. Informasi dan penjelasan tentang resiko dan komplikasi yang mungkin
terjadi
4. Informasi dan penjelasan tentang alternative tindakan medis lain yang
tersedia dan serta resikonya masing-masing
iii

5. Informasi dan penjelasan tentang prognosis penyakit apabila tindakan


medis tersebut dilakukan
KEEMPAT

6. Diagnosis
: Jenis tindakan medis yang perlu adanya surat persetujuan tindakan medis di
Rumah Sakit Nur Hidayah yaitu :
1. Tindakan operasi
2. Tindakan anastesi general dan regional
3. Tranfusi darah dan produk darah
4. Pengobatan beresiko tinggi, misal : terapi sitostatika, Hormon Replacement

KELIMA

Therapy (HRT), terapi imunosupresan, dll


: Tata laksana Informed Consent disesuaikan dengan yang tercantum pada
Panduan Persetujuan Tindakan Medis (Informed Consent) Di Rumah Sakit

KEENAM

Nur Hidayah
: Pemberi persetujuan tindakan medis dapat diberikan oleh pasien dan atau
keluarga pasien jika keadaan pasien tidak memungkinkan sesuai dengan yang
tercantum pada Panduan Persetujuan Tindakan Medis (Informed Consent) Di

KETUJUH

Rumah Sakit Nur Hidayah


: Rumah sakit memberlakukan Surat Pernyataan Persetujuan Umum kepada

KEDELAPA

pasien baru rawat jalan sebelum dilakukannya pemeriksaan terhadap pasien


: Persetujuan tindakan medis (Informed Consent) dan Persetujuan umum

KESEMBILAN

didokumentasikan lengkap pada berkas rekam medis


: Surat keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan akan ditinjau kembali
apabila dipandang perlu

Bantul, April 2013


Direktur Rumah Sakit Nur Hidayah

dr. Arrus Ferry

KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT NUR HIDAYAH


iv

TENTANG PEMBENTUKAN TIM PENYUSUNAN


PANDUAN PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS (INFORMED CONSENT)
DI RUMAH SAKIT NUR HIDAYAH
NOMOR : 112/ RSNH/ SK DIR/ IV/ 2013
DIREKTUR RUMAH SAKIT NUR HIDAYAH
Menimbang :
Bahwa dalam rangka membantu pasien dan atau keluarga pasien dalam proses pengambilan
keputusan tindakan medis maka rumah sakit dipandang perlu untuk membentuk tim penyusun
panduan persetujuan tindakan medis (Informed Consent)
Mengingat :
1. Undang Undang No 44 Tahun 2009 Tentang Rumah Sakit,
2. Peraturan Menteri Kesehatan No 269 Tahun 2008 Tentang Rekam Medis,
3. Peraturan Mentri Kesehatan No 290 Tahun 2008 Tentang Persetujuan Tindakan Dokter,
4. Konsil Kedokteran Indonesia Tahun 2006 Tentang Manual Persetujuan Tindakan Kedokteran;
MEMUTUSKAN
Menetapkan :
KESATU

: KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT NUR HIDAYAH


TENTANG TIM PENYUSUN PANDUAN PERSETUJUAN
TINDAKAN MEDIS (INFORMED CONSENT) DI RUMAH SAKIT

KEDUA

NUR HIDAYAH
: Tim Penyusun Buku Panduan Persetujuan Tindakan Medis (Informed
Consent) Di Rumah Sakit Nur Hidayah adalah sebagai berikut :
Ketua

: Dr. Arrus Ferry

Anggota

: 1. Dr. Ratna Setiawati


2. Renny Martha DK, SE
3. Tri Puji Rahayu, S. F, Apt
4. Eko Suseno, S. Kep, Ners

KETIGA

5. Fitri Selawati, SKM


: Tugas Tim yaitu mengadakan rapat persiapan dan koordinasi dengan
pihak terkait, menyusun Draf Panduan Persetujuan Tindakan Medis
(Informed Consent) Di Rumah Sakit Nur Hidayah

KEEMPAT

: Dalam menjalankan tugasnya, Tim dapat mengundang organisasi profesi


atau pihak pihak lain yang terkait untuk mendapatkan masukan guna
v

KELIMA

mendapatkan hasil yang maksimal


: Surat keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan akan ditinjau
kembali apabila dipandang perlu

Bantul, April 2013


Direktur Rumah Sakit Nur Hidayah

dr. Arrus Ferry

KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT NUR HIDAYAH


vi

TENTANG PENETAPAN PANDUAN


PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS (INFORMED CONSENT)
DI RUMAH SAKIT NUR HIDAYAH
NOMOR : 113/ RSNH/ SK DIR/ IV/ 2013
DIREKTUR RUMAH SAKIT NUR HIDAYAH
Menimbang :
Bahwa dalam rangka membantu pasien dan atau keluarga pasien dalam proses pengambilan
keputusan tindakan medis maka rumah sakit dipandang perlu untuk membentuk panduan
persetujuan tindakan medis (Informed Consent)
Mengingat :
1. Undang Undang No 44 Tahun 2009 Tentang Rumah Sakit,
2. Peraturan Menteri Kesehatan No 269 Tahun 2008 Tentang Rekam Medis,
3. Peraturan Mentri Kesehatan No 290 Tahun 2008 Tentang Persetujuan Tindakan Dokter,
4. Konsil Kedokteran Indonesia Tahun 2006 Tentang Manual Persetujuan Tindakan Kedokteran;

MEMUTUSKAN
Menetapkan :
KESATU

: KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT NUR HIDAYAH


TENTANG PENETAPAN PANDUAN PERSETUJUAN TINDAKAN

KEDUA

MEDIS (INFORMED CONSENT) DI RUMAH SAKIT NUR HIDAYAH


: Buku Panduan Persetujuan Tindakan Medis (Informed Consent) Di
Rumah Sakit Nur Hidayah adalah sebagai acuan untuk membantu pasien
dan atau keluarganya dalam melakukan pengambilan keputusan tindakan

KETIGA

medis
: Lampiran dalam Buku Panduan Panduan Persetujuan Tindakan Medis
(Informed Consent) Di Rumah Sakit Nur Hidayah merupakan satu
kesatuan yang tidak dapat dipisahkan

KEEMPAT

: Surat keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan akan ditinjau
kembali apabila dipandang perlu
Bantul, 24 April 2013
vii

Direktur Rumah Sakit Nur Hidayah

dr. Arrus Ferry

DAFTAR PUSTAKA
HALAMAN JUDUL
KATA PENGANTAR .
KATA SAMBUTAN
SK DIREKTUR TENTANG KEBIJAKAN
SK DIREKTUR TENTANG TIM PENYUSUN PANDUAN .
SK DIREKTUR TENTANG PENETAPAN PANDUAN ..
DAFTAR ISI

Halaman
i
ii
iii
v
vii
ix
viii

BAB I PENDAHULUAN
A. LATAR BELAKANG ..
B. TUJUAN ...
C. RUANG LINGKUP .
BAB II INFORMED CONSENT .
A. PENGERTIAN
B. TUJUAN INFORMED CONSENT
C. BENTUK INFORMED CONSENT .
D. LANDASAN HUKUM INFORMED CONSENT ..
E. KETENTUAN INFORMED CONSENT ..
F. PIHAK YANG MEMBERI PERSETUJUAN
G. TINDAKAN YANG MEMERLUKAN PERSETUJUAN .
H. TATA LAKSANA PENANDATANGANAN INFORMED CONSENT ...........
I. GENERAL CONSENT (PERSETUJUAN UMUM)
BAB IV MONITORING DAN EVALUASI ...
BAB V PENUTUP ..
DAFTAR PUSTAKA ...
LAMPIRAN .

1
1
1
1
2
2
2
3
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12

ix