Anda di halaman 1dari 1

PANITIA KULIAH KERJA NYATA

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MAGELANG


Sekretariat Gedung Rektorat Lantai 3 Kampus 2
Jl. Mayjend. Bambang Soegeng Km.5 Mertoyudan Magelang 56172
Telp.(0293)326945 Ext.132 Fax.(0293) 325554 Website:lp3m.ummgl.ac.id e-mail:lp3m@ummgl.ac.id

FORMULIR PENDAFTARAN KKN


1. Nama Lengkap
2. Nomor Pokok Mahasiswa
3. Fakultas / Program Studi

: WINDI ASTUTI
: 12.0301.0003
: FAKULTAS KEGURUAN DAN ILMU
PENDIDIKAN / BIMBINGAN
KONSELING (S-1)
4. Tempat/Tanggal Lahir
: Kab. Pati/20 SEPTEMBER 1990
5. Jenis Kelamin
: WANITA
6. Agama
: ISLAM
7. Alamat
: TLOGOAYU RT.03 RW.02 KECAMATAN
GABUS KABUPATEN PATI - JATENG
8. Nomor Telp/HP
: 085718995187
9. Jml SKS Teori yg sedang ditempuh : 16 SKS
10.Jml SKS yg sedang ditempuh
: 24 SKS
11.Jml SKS yg telah diperoleh
: 139 SKS, IPK :3.86
12.Ketrampilan yg dikuasai
: MENULIS
13.Organisasi yg Pernah diikuti
: IMM, BEM FKIP, HMJ BK
14.Status
: BELUM MENIKAH
15.Ukuran Jaket/Baju/Kaos
: M
16.Jenis KKN
: MUHAMMADIYAH UNTUK NEGERI
17.Tahun
: 2015
18.Angkatan
:
Bersama ini saya mohon untuk didaftar sebagai peserta Kuliah Kerja
Nyata Angkatan 40 Tahun 2015 Muhammadiyah Untuk Negeri Reguler.

Mengetahui/Menyetujui,
Ketua Program Studi

SUGIYADI, M.PD.KONS.

Magelang, 11 Juni 2015


Peserta

WINDI ASTUTI

Catatan
a. Formulir harus diisi dengan rapi dan lengkap menggunakan huruf balok/kapital
b. Input data dikomputer dengan teliti
c. Pengembalian formulir tidak lengkap dan atau melewati batas waktu pendaftaran
dianggap mengundurkan diri.
d. Pengembalian formulir dilampiri dengan semua persyaratan yang ada dipengumuman
Kuliah Kerja Nyata. Semua berkas dimasukkan kedalam Stopmap sesuai yang telah
ditentukan dan diserahkan ke LP3M setiap hari jam kerja.

halaman 1 dari 1 halaman