Anda di halaman 1dari 26

Laporan Hasil Diskusi Tutorial

Kelompok 1
Tutor : dr. Orisa Sativa

Blok 9
KASUS 2

Disusun oleh:
1. Anisa Paramitha

(H2A011004)

2. Aswin Imam Asidiq

(H2A011010)

3. Billy Gustomo

(H2A011012)

4. Dhian Nurul Hikmah

(H2A011016)

5. Ita Purwanti

(H2A011024)

6. Juliardi

(H2A011025)

7. Nining Putri

(H2A011032)

8. Nur Fitri Widiningrum

(H2A011033)

9.Sinta Tri Ciptarini

(H2A011042)

10.Wendy Rachmadhany

(H2A011048)

Fakultas Kedokteran
Universitas Muhammadiyah Semarang

Skenario 1
Samber Mata
Seorang pemuda mengendarai sepeda motor di senja hari dengan helm terbuka. Di perjalanan
dia merasa terkena samber mata, karena terasa pedih dia menggosok matanya. Sesampainya
di rumah matanya terlihat merah dan melepuh. Ia menetesi matanya dnegan obat mata yang
dibeli di toko. Hari kedua mata makin merah dan cekot-cekot, sehingga ia berobat ke
puskemas. Dokter puskemas memberikan salep mata yang mengandung antibiotik dan
kortikosteroid.

Step 1
1.Samber mata
Jenis binatang beterbangan yang biasanya ada pada sore hingga malam menuju kearah cahaya
2.Melepuh
Pembengkakan kulit yang berisi cairan akibat peradangan
3.Mata merah
Kemerahan dan peradangan dariselaput-selaput (conjuctiva) yang menutupi putih-putih dari
mata-mata dan selaput-selaput padabagian dalam dari kelopak-kelopak mata
4.Antibiotik
Zat kimiawi dihasilkan oleh mikroorganisme yang mempunyai kemampuan, dalam larutan
encer, untuk menghambat pertumbuhan atau membunuh mikroorganisme lain 1
5.Kortikosteroid
Salah satu dari steroid karbon-21 yang dikeluarkan oleh korteks adrenal(tidak termasuk
hormon seks dari adrenal) sebagai tanggapan atas hormon adrenokortikotropik (ACTH) yang
dilepaskan oleh kelenjar hipofisis, atau atas angiotensin II.1

Step 2
1. Mengapa mata pemuda tersebut menjadi merah ?
2. Mengapa setelah ditetesi obat mata semakin merah dan cekot-cekot ?
3. Mengapa dokter meresepkan antibiotik dan kortikosteroid ?
4. Apa kemungkinan diagnosis kasus diatas ?
5.Diagnosis Banding ?

Step 3
1. Penyebab mata merah
Bila ada antigen atau benda asing yang masuk melalui mata (karena mata merupakan jaringan
ikat longgar sehingga mudah sekali ditembus Ag)n maka antigen tsb akan berikatan dengan
IgE spesifik dalam tubuh dan melekat pada sel mast. Akibatnya terjadi degranulasi mediator
kimia meliputi histamine dan bradinkinin yang dapat membabkan vasodilatasi dan
peningkatan permeabilitas pembuluh darah, sehingga mata menjadi merah. Mata merah juga
dapat disebabkan oleh pembuluh darah yang pecah misalnya pembuluh darah
subkonjungtiva.2

AgAG
masuk
ke mata
masuk
ke
mata

Mata merah

Mata
merupakan
jaringan

Menyebabkan
vasodilatasi dan
peningkatan
permebilitas

Ag berikatan dg IgE
spesifik dan melekat di
sel mast

Degranulasi
mediator kimia
(histamine
bradikinin)

Pedih meurpakan respon fisiologis tubuh akibat toksik ataupun Ag yang masuk kedalam
mata, rasa pedih itulah yang merangsang tubuh untuk merespon dengan cara mengucek
mata.2

2. Mengapa setelah ditetesi obat mata, mata semakin merah dan cekot-cekot
Pasien melakukan terapi awal dengan memberkan obat tetes mata yag biasanya hanya sebagai
membersihkan partikel-partikel yang masuk ke mata. Jika ketiika mata teriiritasii tetapi tidak
bisa diatasi dengan baik maka akan menyebabkan reaksi radang sehingga jika dibiarkan bisa
menjadi kronis dan inflamasi akan semakin parah.
Efek sampiing tetes mata:

Irigasi

Menambah kemerahan pada mata

Penggunaan lanjut dapat merusak selaput mata

Pada kasus ini, jika pasien hanya memberikan obat tetes mata saja tanpa penanganaan lebih
lanjut maka inflamasi yang terjadi akan semakin parah.3
3. Tujuan meresepkan kortikosteroid dan Antibiotik
Kortikosteroid topikal berhubungan dengan empat hal yaitu vasokontriksi, efek antiproliferasi, immunosupresan, dan efek anti-inflamasi. Steroid topikal menyebabkan
vasokontriksi pembuluh darah di bagian superficial dermis, yang akan mengurangi eritema.
Kemampuan untuk menyebabkan vasokontriksi ini biasanya berhubungan dengan potensi
anti-inflamasi, dan biasanya vasokontriksi ini digunakan sebagai suatu tanda untuk
mengetahui aktivitas klinik dari suatu agen. Glukokortikoid topikal adalah obat yang paling
banyak dan tersering dipakai. Glukokortikoid dapat menekan limfosit-limfosit tertentu yang
merangsang proses radang.
Ada beberapa faktor yang menguntungkan pemakaiannya yaitu :
1.

Dalam konsentrasi relatif rendah dapat tercapai efek anti radang yang cukup memadai

2.

Bila pilihan glukokortikoid tepat, pemakaiannya dapat dikatakan aman.

3.

Jarang terjadi dermatitis kontak alergik maupun toksik.

4.
Banyak kemasan yang dapat dipilih : krem, salep, semprot (spray), gel, losion,salep
berlemak (fatty ointment).
Kortikosteroid mengurangi akses dari sejumlah limfosit ke daerah inflamasi didaerah yang
menghasilkan vasokontriksi. Fagositosis dan stabilisasi membran lisosomyang menurun
diakibatkan ketidakmampuan dari sel-sel efektor untuk degranulasi dan melepaskan sejumlah
mediator inflamasi dan juga faktor yang berhubungan dengan efek anti-inflamasi
kortikosteroid.
Obat mata golongan antiseptik dan antiinfeksi digunakan pada gangguan mata karena adanya
infeksi oleh mikroba, masuknya benda asing ke dalam kornea mata atau kornea mata
luka/ulkus.

Kandungan obat antiseptik dan antiinfeksi mata selain pembawa yang harus steril dan inert
(tidak menimbulkan efek pada mata atau tidak bereaksi dengan zat aktifnya/obat) dalam
bentuk tetes atau salep, juga zat aktifnya merupakan antibiotik/antiseptik atau antivirus
dengan berbagai golongan.
Berikut ini jenis zat aktif yang ada dalam obat antiseptik dan antiinfeksi mata :

Ciprofloxacin HCl

Chloramphenicol

Ofloxacin

Gentamycin Sulfat

Kombinasi Neomycin Sulfat

Sediaan salep mata Neomycin Sulfat dikombinasi dengan Polymixin B Sulfat atau
Bacitracin.10
4. Kemungkinan diagnosis pada kasus diatas adalah konjuntivitis alergi.
Konjungtivitis alergi adalah konjungtivitis akibat reaksi hipersensitivitas (tipe1) yang
mengenai kedua mata dan bersifat rekuren.6
Gejala Klinis
Pada mata ditemukan papil besar dengan permukaan rata pada konjungtiva tarsal, dengan
rasa gatal berat , sekret gelatin yang berisi eusinofil atau granula eosinofil, pada kornea
terdapat keratitis , neuvaskularisasi, dan tukak indolen. Pada tipe limbal terlihat benjolan di
daerah limbus, dengan bercak Horner trantas yang berwarna keputihan yang terdapat di
dalam benjolan.6

5.Diagnosis banding konjungtivitis


Virus
Sekret
Air mata
Gatal
Merah
Kelenjar
aurikular
Pulasan
Sakit
tenggorok

Sedikit
Banyak
sedikit
merata
membesar
monosit
limfosit
kadangkadang

Bakteri
Purulen
Nonpurulen
penuh
sedikit
sedang
sedang
sedikit
tidak ada
merata
terbatas
arang
membesar
bakteri PMN
jarang

bakteri PMN
-

(George M.Bohigian)6

Jamur

Alergi

sedikit
sedikit
tak ada
terbatas
membesar

sedikit
sedikit
berat
merata
normal

biasa(-)
granula
-

eusinofil
(granula)
-

Step 4

Pemud
a

Tanpa

Malam
hari

Samber
mata

Anamnesis:
mata pedih
Menetes dengan obat
mata
Cekat-cekot

Px fisik:
Mata merah
Kulit mata melepuh
Hari ke-2 semakin
merah
Diagnosis
Dermatitis Konta
Iritan

Konjungtivi
tis

Etiologi
Macam-macam
Patofisiologi
Tanda & gejala
Penatalaksanaan
Komplikasi
pencegahan

Step 5
Sasaran Belajar
1. Anatomi mata dan anatomi kulit
2. Konjuntivitis alergi
3. Dermatitis venenata
4. Alasan dokter memberi salep mata bukan obat tetes mata
5. Komposisi obat tetes mata

Step 6
Belajar Mandiri

Step 7
1. Anatomi Mata

Gambar 2.1. Anatomi Mata

Yang termasuk media refraksi antara lain kornea, pupil, lensa, dan vitreous. Media refraksi
targetnya di retina sentral (macula). Gangguan media refraksi menyebabkan visus turun (baik
mendadak aupun perlahan) . Bagian berpigmen pada mata: uvea bagian iris, warna yang
tampak tergantung EN & pada pigmen melanin di lapisan anterior iris (banyak pigmen =
coklat, sedikit pigmen = biru, tidak ada pigmen = merah / pada albino) .8
1. Media Refraksi
Hasil pembiasan sinar pada mata ditentukan oleh media penglihatan yang terdiri atas kornea,
aqueous humor (cairan mata), lensa, badan vitreous (badan kaca), dan panjangnya bola mata.
Pada orang normal susunan pembiasan oleh media penglihatan dan panjang bola mata
sedemikian seimbang sehingga bayangan benda setelah melalui media penglihatan dibiaskan
tepat di daerah makula lutea. Mata yang normal disebut sebagai mata emetropia dan akan
menempatkan bayangan benda tepat di retinanya pada keadaan mata tidak melakukan
akomodasi atau istirahat melihat jauh.8
1.1. Kornea
Kornea (Latin cornum=seperti tanduk) adalah selaput bening mata, bagian selaput mata yang
tembus cahaya. Kornea merupakan lapisan jaringan yang menutupi bola mata sebelah depan
dan terdiri atas 5 lapis, yaitu:
a. Epitel
Tebalnya 50 m, terdiri atas 5 lapis selepitel tidak bertanduk yang saling tumpang tindih;
satu lapis sel basal, sel poligonal dan sel gepeng.8
Pada sel basal sering terlihat mitosis sel, dan sel muda ini terdorong ke depan menjadi lapis
sel sayap dan semakin maju ke depan menjadi sel gepeng, sel basal berikatan erat berikatan
erat dengan sel basal di sampingnya dan sel poligonal di depannya melalui desmosom dan
makula okluden; ikatan ini menghambat pengaliran air, eliktrolit, dan glukosa yang
merupakan barrier.8
Sel basal menghasilkan membran basal yang melekat erat kepadanya. Bila terjadi gangguan
akan mengakibatkan erosi rekuren.8
Epitel berasal dari ektoderm permukaan8

b. Membran Bowman
Terletak di bawah membran basal epitel kornea yang merupakan kolagen yang tersusun
tidak teratur seperti stroma dan berasal dari bagian depan stroma.
Lapisan ini tidak mempunyai daya regenerasi

c. Stroma
Terdiri atas lamel yang merupakan susunan kolagen yang sejajar satu dengan lainnya, pada
permukaan terlihat anyaman yang teratur sadangkan dibagian perifer serat kolagen ini
bercabang; terbentuknya kembali serat kolagen memakan waktu lama yang kadang-kadang
sampai 15 bulan. Keratosit merupakan sel stroma kornea yang merupakan fibroblas terletak
di antara serat kolagen stroma. Diduga keratosit membentuk bahan dasar dan serat kolagen
dalam perkembangan embrio atau sesudah trauma.8

d. Membran Descement
Merupakan membran aselular dan merupakan batas belakang stroma kornea dihasilkan sel
endotel dan merupakan membran basalnya
Bersifat sangat elastis dan berkembang terus seumur hidup, mempunyai tebal 40 m.8

e. Endotel
Berasal dari mesotelium, berlapis satu,bentuk heksagonal, besar 20-40 m. Endotel melekat
pada membran descement melalui hemi desmosom dan zonula okluden.8
Kornea dipersarafi oleh banyak saraf sensoris terutama berasal dari saraf siliar longus, saraf
nasosiliar, saraf V. saraf siliar longus berjalan supra koroid, masuk ke dalam stroma kornea,
menembus membran Boeman melepaskan selubung Schwannya. Seluruh lapis epitel
dipersarafi samapai kepada kedua lapis terdepan tanpa ada akhir saraf. Bulbus Krause untuk
sensasi dingin ditemukan di daerah limbus. Daya regenerasi saraf sesudah dipotong di daerah
limbus terjadi dalam waktu 3 bulan. Trauma atau panyakkit yang merusak endotel akan
mengakibatkan sistem pompa endotel terganggu sehingga dekompresi endotel dan terjadi
edema kornea. Endotel tidak mempunya daya regenerasi. Kornea merupakan bagian mata
yang tembus cahaya dan menutup bola mata di sebelah depan. Pembiasan sinar terkuat
dilakukan oleh kornea, dimana 40 dioptri dari 50 dioptri pembiasan sinar masuk kornea
dilakukan oleh kornea.8

1.2. Aqueous Humor (Cairan Mata)


Aqueous humor mengandung zat-zat gizi untuk kornea dan lensa, keduanya tidak memiliki
pasokan darah. Adanya pembuluh darah di kedua struktur ini akan mengganggu lewatnya
cahaya ke fotoreseptor. Aqueous humor dibentuk dengan kecepatan 5 ml/hari oleh jaringan
kapiler di dalam korpus siliaris, turunan khusus lapisan koroid di sebelah anterior. Cairan ini
mengalir ke suatu saluran di tepi kornea dan akhirnya masuk ke darah. Jika aqueous humor
tidak dikeluarkan sama cepatnya dengan pembentukannya (sebagai contoh, karena sumbatan
pada saluran keluar), kelebihan cairan akan tertimbun di rongga anterior dan menyebabkan

peningkatan tekanan intraokuler (di dalam mata). Keadaan ini dikenal sebagai glaukoma.
Kelebihan aqueous humor akan mendorong lensa ke belakang ke dalam vitreous humor, yang
kemudian terdorong menekan lapisan saraf dalam retina. Penekanan ini menyebabkan
kerusakan retina dan saraf optikus yang dapat menimbulkan kebutaan jika tidak diatasi.8

1.3. Lensa
Jaringan ini berasal dari ektoderm permukaan yang berbentuk lensa di dalam bola mata dan
bersifat bening. Lensa di dalam bola mata terletak di belakang iris dan terdiri dari zat tembus
cahaya (transparan) berbentuk seperti cakram yang dapat menebal dan menipis pada saat
terjadinya akomodasi. Lensa berbentuk lempeng cakram bikonveks dan terletak di dalam
bilik mata belakang. Lensa akan dibentuk oleh sel epitel lensa yang membentuk serat lensa di
dalam kapsul lensa. Epitel lensa akan membentuk serat lensa terus-menerus sehingga
mengakibatkan memadatnya serat lensa di bagian sentral lensa sehingga membentuk nukleus
lensa. Bagian sentral lensa merupakan serat lensa yang paling dahulu dibentuk atau serat
lensa yang tertua di dalam kapsul lensa. Di dalam lensa dapat dibedakan nukleus embrional,
fetal dan dewasa. Di bagian luar nukleus ini terdapat serat lensa yang lebih muda dan disebut
sebagai korteks lensa. Korteks yang terletak di sebelah depan nukleus lensa disebut sebagai
korteks anterior, sedangkan dibelakangnya korteks posterior. Nukleus lensa mempunyai
konsistensi lebih keras dibanding korteks lensa yang lebih muda. Di bagian perifer kapsul
lensa terdapat zonula Zinn yang menggantungkan lensa di seluruh ekuatornya pada badan
siliar .8
Secara fisiologis lensa mempunyai sifat tertentu, yaitu:
Kenyal atau lentur karena memegang peranan terpenting dalam akomodasi untuk menjadi
cembung
Jernih atau transparan karena diperlukan sebagai media penglihatan,
Terletak ditempatnya, yaitu berada antara posterior chamber dan vitreous body dan berada
di sumbu mata.
Keadaan patologik lensa ini dapat berupa:
Tidak kenyal pada orang dewasa yang mengakibatkan presbiopia,
Keruh atau apa yang disebut katarak,
Tidak berada di tempat atau subluksasi dan dislokasi
Lensa orang dewasa dalam perjalanan hidupnya akan menjadi bertambah besar dan berat.8

1.4. Badan Vitreous (Badan Kaca)


Badan vitreous menempati daerah mata di balakang lensa. Struktur ini merupakan gel
transparan yang terdiri atas air (lebih kurang 99%), sedikit kolagen, dan molekul asam
hialuronat yang sangat terhidrasi. Badan vitreous mengandung sangat sedikit sel yang
menyintesis kolagen dan asam hialuronat (Luiz Carlos Junqueira, 2003). Peranannya mengisi
ruang untuk meneruskan sinar dari lensa ke retina. Kebeningan badan vitreous disebabkan
tidak terdapatnya pembuluh darah dan sel. Pada pemeriksaan tidak terdapatnya
kekeruhanbadan vitreous akan memudahkan melihat bagian retina pada pemeriksaan
oftalmoskopi .Vitreous humor penting untuk mempertahankan bentuk bola mata yang sferis.8

1.5. Panjang Bola Mata


Panjang bola mata menentukan keseimbangan dalam pembiasan. Panjang bola mata
seseorang dapat berbeda-beda. Bila terdapat kelainan pembiasan sinar oleh karena kornea
(mendatar atau cembung) atau adanya perubahan panjang (lebih panjang atau lebih pendek)
bola mata, maka sinar normal tidak dapat terfokus pada mekula. Keadaan ini disebut sebagai
ametropia yang dapat berupa miopia, hipermetropia, atau astigmatisma.8

2.Anatomi Kulit
Kulit merupakan pembatas tubuh dengan lingkungan sekitar karena posisinya yang terletak di
bagian paling luar. Luas kulit dewasa 1,5 m2 dengan berat kira-kira 15% berat badan.9
Klasifikasi berdasar :
1.

Warna :

terang (fair skin), pirang, dan hitam

merah muda : pada telapak kaki dan tangan bayi

hitam kecokelatan : pada genitalia orang dewasa 9

2.

Jenisnya :

Elastis dan longgar : pada palpebra, bibir, dan preputium

Tebal dan tegang : pada telapak kaki dan tangan orang dewasa

Tipis : pada wajah

Lembut : pada leher dan badan

Berambut kasar : pada kepala 9

Anatomi kulit secara histopatologik


1.. Lapisan Epidermis (kutikel)

Stratum Korneum (lapisan tanduk)

=> lapisan kulit paling luar yang terdiri dari sel gepeng yang mati, tidak berinti,
protoplasmanya berubah menjadi keratin (zat tanduk).9
o

Stratum Lusidum

=> terletak di bawah lapisan korneum, lapisan sel gepeng tanpa inti, protoplasmanya berubah
menjadi protein yang disebut eleidin. Lapisan ini lebih jelas tampak pada telapak tangan dan
kaki.9
o

Stratum Granulosum (lapisan keratohialin)

=> merupakan 2 atau 3 lapis sel gepeng dengan sitoplasma berbutir kasar dan terdapat inti di
antaranya. Butir kasar terdiri dari keratohialin. Mukosa biasanya tidak mempunyai lapisan
ini.9
o

Stratum Spinosum (stratum Malphigi) atau prickle cell layer (lapisan akanta )

=> terdiri dari sel yang berbentuk poligonal, protoplasmanya jernih karena banyak
mengandung glikogen, selnya akan semakin gepeng bila semakin dekat ke permukaan. Di
antara stratum spinosum, terdapat jembatan antar sel (intercellular bridges) yang terdiri dari
protoplasma dan tonofibril atau keratin. Perlekatan antar jembatan ini membentuk penebalan
bulat kecil yang disebut nodulus Bizzozero. Di antara sel spinosum juga terdapat pula sel
Langerhans.9
o

Stratum Basalis

=> terdiri dari sel kubus (kolumnar) yang tersusun vertikal pada perbatasan dermo-epidermal
berbaris seperti pagar (palisade). Sel basal bermitosis dan berfungsi reproduktif. 9

Sel kolumnar => protoplasma basofilik inti lonjong besar, di hubungkan oleh
jembatan antar sel.

Sel pembentuk melanin (melanosit) atau clear cell => sel berwarna muda, sitoplasma
basofilik dan inti gelap, mengandung pigmen (melanosomes)

2.
Lapisan Dermis (korium, kutis vera, true skin) => terdiri dari lapisan elastik dan
fibrosa pada dengan elemen-elemen selular dan folikel rambut.

o
Pars Papilare => bagian yang menonjol ke epidermis, berisi ujung serabut saraf dan
pembuluh darah.
o
Pars Retikulare => bagian bawah yang menonjol ke subkutan. Terdiri dari serabut
penunjang seperti kolagen, elastin, dan retikulin. Dasar (matriks) lapisan ini terdiri dari cairan
kental asam hialuronat dan kondroitin sulfat, dibagian ini terdapat pula fibroblas. Serabut
kolagen dibentuk oleh fibroblas, selanjutnya membentuk ikatan (bundel) yang mengandung
hidroksiprolin dan hidroksisilin. Kolagen muda bersifat elastin, seiring bertambahnya usia,
menjadi kurang larut dan makin stabil. Retikulin mirip kolagen muda. Serabut elastin
biasanya bergelombang, berbentuk amorf, dan mudah mengembang serta lebih elastis.9

3.
Lapisan Subkutis (hipodermis) => lapisan paling dalam, terdiri dari jaringan ikat
longgar berisi sel lemak yang bulat, besar, dengan inti mendesak ke pinggir sitoplasma lemak
yang bertambah. Sel ini berkelompok dan dipisahkan oleh trabekula yang fibrosa. Lapisan sel
lemak disebut dengan panikulus adiposa, berfungsi sebagai cadangan makanan. Di lapisan ini
terdapat saraf tepi, pembuluh darah, dan getah bening. Lapisan lemak berfungsi juga sebagai
bantalan, ketebalannya berbeda pada beberapa kulit. Di kelopak mata dan penis lebih tipis, di
perut lebih tebal (sampai 3 cm).9

Vaskularisasi di kuli diatur pleksus superfisialis (terletak di bagian atas dermis) dan pleksus
profunda (terletak di subkutis).9

Adneksa Kulit
1.

Kelenjar Kulit => terdapat pada lapisan dermis

Kelenjar Keringat (glandula sudorifera)

Keringat mengandung air, elektrolit, asam laktat, dan glukosa. pH nya sekitar 4-6,8.9

Kelenjar Ekrin => kecil-kecil, terletak dangkal di dermis dengan secret encer.

Kelenjar Ekrin terbentuk sempurna pada minggu ke 28 kehamilan dan berfungsi 40 minggu
setelah kelahiran. Salurannya berbentuk spiral dan bermuara langsung pada kulit dan
terbanyak pada telapak tangan, kaki, dahi, dan aksila. Sekresi tergantung beberapa faktor dan
saraf kolinergik, faktor panas, stress emosional.9

Kelenjar Apokrin => lebih besar, terletak lebih dalam, secretnya lebih kental.

Dipengaruhi oleh saraf adrenergik, terdapat di aksila, aerola mammae, pubis, labia minora,
saluran telinga. Fungsinya belum diketahui, waktu lahir ukurannya kecil, saat dewasa
menjadi lebih besar dan mengeluarkan secret.9
o

Kelenjar Palit (glandula sebasea)

Terletak di seluruh permukaan kuli manusia kecuali telapak tangan dan kaki. Disebut juga
dengan kelenjar holokrin karena tidak berlumen dan sekret kelenjar ini berasal dari
dekomposisi sel-sel kelenjar. Kelenjar palit biasanya terdapat di samping akar rambut dan
muaranya terdapat pada lumen akar rambut (folikel rambut). Sebum mengandung trigliserida,
asam lemak bebas, skualen, wax ester, dan kolesterol. Sekresi dipengaruhi oleh hormon
androgen. Pada anak-anak, jumlahnya sedikit. Pada dewasa menjadi lebih banyak dan
berfungsi secara aktif.
Fungsi Kulit
1.

Fungsi Proteksi

Kulit punya bantalan lemak, ketebalan, serabut jaringan penunjang yang dapat melindungi
tubuh dari gangguan :
o

fisis/ mekanis : tekanan, gesekan, tarikan.

kimiawi : iritan seperti lisol, karbil, asam, alkali kuat

panas : radiasi, sengatan sinar UV

infeksi luar : bakteri, jamur9

Beberapa macam perlindungan :


o
Melanosit => lindungi kulit dari pajanan sinar matahari dengan mengadakan tanning
(penggelapan kulit)
o

Stratum korneum impermeable terhadap berbagai zat kimia dan air.

o
Keasaman kulit kerna ekskresi keringat dan sebum => perlindungan kimiawo
terhadap infeksi bakteri maupun jamur
o
Proses keratinisasi => sebagai sawar (barrier) mekanis karena sel mati melepaskan
diri secara teratur.9
2.
Fungsi Absorpsi => permeabilitas kulit terhadap O2, CO2, dan uap air memungkinkan
kulit ikut mengambil fungsi respirasi. Kemampuan absorbsinya bergantung pada ketebalan
kulit, hidrasi, kelembaban, metabolisme, dan jenis vehikulum. PEnyerapan dapat melalui
celah antar sel, menembus sel epidermis, melalui muara saluran kelenjar.9
3.
Fungsi Ekskresi => mengeluarkan zat yang tidak berguna bagi tubuh seperti NaCl,
urea, asam urat, dan amonia. Pada fetus, kelenjar lemak dengan bantuan hormon androgen
dari ibunya memproduksi sebum untuk melindungi kulitnya dari cairan amnion, pada waktu
lahir ditemui sebagai Vernix Caseosa.9
4.
Fungsi Persepsi => kulit mengandung ujung saraf sensori di dermis dan subkutis.
Saraf sensori lebih banyak jumlahnya pada daerah yang erotik.
o

Badan Ruffini di dermis dan subkutis => peka rangsangan panas

Badan Krause di dermis => peka rangsangan dingin

Badan Taktik Meissner di papila dermis => peka rangsangan rabaan

Badan Merkel Ranvier di epidermis => peka rangsangan rabaan

Badan Paccini di epidemis => peka rangsangan tekanan9

5.
Fungsi Pengaturan Suhu Tubuh (termoregulasi) => dengan cara mengeluarkan
keringat dan mengerutkan (otot berkontraksi) pembuluh darah kulit. Kulit kaya pembuluh
darah sehingga mendapat nutrisi yang baik. Tonus vaskuler dipengaruhi oleh saraf simpatis
(asetilkolin). Pada bayi, dinding pembuluh darah belum sempurna sehingga terjadi
ekstravasasi cairan dan membuat kulit bayi terlihat lebih edematosa (banyak mengandung air
dan Na).9
6.
Fungsi Pembentukan Pigmen => karena terdapat melanosit (sel pembentuk pigmen)
yang terdiri dari butiran pigmen (melanosomes).9
7.
Fungsi Keratinisasi => Keratinosit dimulai dari sel basal yang mengadakan
pembelahan, sel basal yang lain akan berpindah ke atas dan berubah bentuknya menjadi sel
spinosum, makin ke atas sel makin menjadi gepeng dan bergranula menjadi sel granulosum.
Makin lama inti makin menghilang dan keratinosit menjadi sel tanduk yang amorf. Proses ini
berlangsung 14-21 hari dan memberi perlindungan kulit terhadap infeksi secara mekanis
fisiologik.9
8.
Fungsi Pembentukan Vitamin D => kulit mengubah 7 dihidroksi kolesterol dengan
pertolongan sinar matahari. Tapi kebutuhan vit D tubuh tidak hanya cukup dari hal tersebut.
Pemberian vit D sistemik masih tetap diperlukan.9

3. Konjungtivitis Alergi
Definisi
Konjungtivitis adalah peradangan pada selaput bening yang menutupi bagian putih matadan
bagian dalam kelopak mata. Peradangan tersebut menyebabkan timbulnya berbagai
macamgejala, salah satunya adalah mata merah. Penyakit ini bervariasi mulai dari hyperemia
ringandengan mata berair sampai konjungtivitis berat dengan banyak sekret purulen
kental.Konjungtivitis dapat disebabkan oleh virus, bakteri, alergi, atau kontak dengan benda
asing,misalnya kontak lensa.
Salah satu bentuk konjungtivitis adalah konjungtivitis alergi. Konjungtivitis alergi adalah
peradangan konjungtiva yang disebabkan oleh reaksi alergi atau hipersensitivitas tipe
humoralataupun sellular. Konjungtiva sepuluh kali lebih sensitif terhadap alergen
dibandingkan dengan kulit.4

Etiologi
Konjungtivitis alergi dapat disebabkan oleh berbagai hal seperti :
a.reaksi alergi terhadap debu, serbuk sari, bulu binatang
b.iritasi oleh angin, debu, asap, dan polusi udara
c. pemakaian lensa kontak terutama dalam jangka panjang.4
Patofisiologi
ALERGEN

KELOPAK
TERINFEKSI

TIDAK DAPAT
MENUTUP
SEMPURNA

MATA
KERING,IRITASI

KONJUNGTIVITIS

INFLAMASI

PELEPASAN MEDIATOR KIMIA

HISTAMIN
&
BRADIKININ
PENINGKATA
N
PERMEABILI
TAS
VASKULER,
INFEKSI
MATA,
GATAL

PROSTAGLANDI
N

MERANGSANG
SARAF TEPI

PENUMPUKAN
MEDIATOR
KIMIA
OEDEM

LAKRIMASI

IRITATIF

PENGELURAN
CAIRAN

IRITATIF
KELNJAR
AIRMATA

TIO

FUNGSI
SEKRESI
TERHAMBAT

KANALIS SCLEM
TERSUMBAT

HIPERSEKRESI

RESIKO INFEKSI
SAKIT DAN
GATAL

GRANULASI
DISERTAI
BENDA ASING

ALIRAN
AIRMATA
TERGANGGU
ISKEMIK N.II

SCLERA
MERAH

RASA TIDAK
NYAMAN

ULKUS
KORNEA

BUTA

Klasifikasi
Konjungtivitis alergi terbagi atas 4 tipe yaitu :
1. Konjungtivitis hay fever (konjungtivitis simpleks) : Seasonal Allergic Conjunctivitis
(SAC) dan Perennial Allergic Conjunctivitis (PAC)
Gambaran patologis pada konjungtivitis hay fever berupa :
-Respom vaskular dimana terjadi vasodilatasi dan meningkatnya permeabilitas pembuluh
darah yang menyebabkan terjadinya eksudasi
-Respon seluler berupa infiltrasi konjungtiva dan eksudasi eosinofil, sel plasma dan mediator
lain.
-Respon konjungtiva berupa pembengkakan konjungtiva, diikuti dengan meningkatnya
pembentukan jaringan ikat.4
2. Keratokonjungtivitis vernal
Keratokonjungtivitis vernal adalah inflamasi konjungtiva yang rekuren, bilateral,interstitial
dan self-limiting. Pada Keratokonjungtivitis vernal terjadi perubahan-perubahan akibatdari
reaksi alergi. Epitel konjungtiva mengalami hiperplasia dan membuat proyeksi ke dalam
jaringan subepitel. Pada lapisan adenoid terdapat infiltrasi oleh eosinophil, sel plasma,
limfositdan histiosit. Juga ditemukan proliferasi lapisan fibrous yang kemudian terjadi
perubahan hialin.Selain itu, terdapat juga proliferasi pembuluh darah konjungtiva,
peningkatan permeabilitas danvasodilatasi. Semua perubahan ini menyebabkan terbentuknya
banyak papil pada konjungtivatarsalis superior.4
Ada dua tipe keratokonjungtivitis vernalis:
a.Bentuk palpebra
Pada tipe palpebra ini terutama mengenai konjungtiva tarsal superior, terdapat pertumbuhan
papil yang besar atau cobblestone yang diliputi secret yang mukoid. Konjungtiva inferior
hiperemi dan edema dengan kelainan kornea lebih berat disbanding bentuk limbal.
Secaraklinis, papil besar ini tampak sebagai tonjolan bersegi banyak dengan permukaan yang
ratadan dengan kapiler di tengahnya.4
b.Bentuk limbal
Pada tipe limbal terdapat hipertrofi pada limbus superior yang dapat membentuk
jaringanhiperplastik gelatin. Terdapat juga panus dengan sedikit eosinofil.4
3. Keratokonjungtivitis atopik
Keratokonjungtivitis atopik adalah inflamasi konjungtiva bilateral dan juga kelopak
matayang berhubungan erat dengan dermatitis atopi. Individu dengan keratokonjungtivitis
atopik umumnya menunjukkan reaksi hipersensitivitas tipe 1, tetapi imunitas selluler yang

rendah. Olehkarena itu, pasien keratokonjungtivitis atopik beresiko untuk mendapat keratitis
herpes simplexdan kolonisasi oleh Staphylococcus Aureus.4
4. Konjungtivitis Giant Papillarry
Konjungtivitis Giant Papillarry adalah yang diperantarai reaksi imun yang
mengenaikonjungtiva tarsalis superior. Penyebabnya masih belum diketahui secara pasti dan
diperkirakankombinasi reaksi hipersensitivitas tipe 1 dan 4 mendasari patofisiolginya.
Antigen yang terdapatkonjungtiva seperti lensa kontak dan benang operasi akan menstimulasi
timbulnya reaksi imun pada individu yang mempunyai faktor predisposisi. Iritasi mekanis
yang terus-menerus terhadapkonjungtiva tarsalis superior juga menjadi salah satu faktor
terjadinya konjungtivitis Giant Papillarry.4
Tanda dan gejala
1. Konjungtivitis Hay Fever
a. Tanda dan gejala
Radang konjungtivitis non-spesifik ringan umumnya menyertai hay fever (rhinitis
alergika).Bianya ada riwayat alergi terhadap tepung sari, rumput, bulu hewan, dan lainnya.
Pasienmengeluh gatal, kemerahan, berair mata, mata merah, dan sering mengatakan bahwa
matanyaseakan-akan tenggelam dalam jaringan sekitarnya. Terdapat injeksi ringan di
konjungtiva palpebralis dan konjungtiva bulbaris, selama serangan akut sering ditemukan
kemosis berat(yang menjadi sebab kesan tenggelam tadi). Mungkin terdapat sedikit kotoran
mata, khususnyasetelah pasien mengucek matanya.4
b. Laboratorium
Eosinofil sulit ditemukan pada kerokan konjungtiva.4

2. Keratokonjungtivitis vernal
a. Tanda dan gejala
Keratokonjungtivitis vernal ditandai dengan sensasi panas dan gatal pada mata terutama
apabila pasien berada di daerah yang panas. Gejala lain termasuk fotofobia ringan, lakrimasi,
sekretkental dapat ditarik seperti benang dan kelopak mata terasa berat.4
Pada tipe palpebral, terdapat papil-papil besar/raksasa yg tersusun sepertt batu bata(cobble
stones appearance). Cobble stones menonjol, tebal dan kasar karena serbukan limfosit,
plasma, eosinofil dan akumulasi kolagen & fibrosa. Hal ini dapat menggesek kornea
sehinggatimbul ulkus kornea.4
Pada tipe bulbar/limbal terlihat penebalan sekeliling limbus karena massa putih
keabuan.Kadang-kadang ada bintik-bintik putih ( Horner-Trantas dots), yang terdiri dari

sebukan sellimfosit, eosinofil, sel plasma, basofil serta proliferasi jaringan kolagen dan
fibrosa yang semakin bertambah.4
b. Laboratorium
Pada eksudat konjungtiva yang dipulas dengan Giemsa terdapat banyak eosinofil dan
granulaeosinofilik bebas.4

3. Keratokonjungtivitis atopik
a. Tanda dan gejalaGejala
keratokonjungtivitis atopic berupa sensasi terbakar, bertahi mata, berlendir, merah,
danfotofobia. Pada pemeriksaan tepi palpebra eritemosa, dan konjungtiva tampak putih
seperti susu.Terdapat papilla halus, namun papilla raksasa tidak berkembang seperti
padakeratokonjungtivitis vernal, dan lebih sering terdapat di tarsus inferior. Berbeda dengan
papillaraksasa pada keratokonjungtivitis vernal, yang terdapat di tarsus superior. Tanda-tanda
kornea yang berat muncul pada perjalanan lanjut penyakit setelah eksaserbasi konjungtivitis
terjadi berulangkali. Timbul keratitis perifer superficial yang diikuti dengan vaskularisasi.
Pada kasus berat, seluruh kornea tampak kabur dan bervaskularisasi, dan ketajaman
penglihatan menurun.4
Biasanya ada riwayat alergi (demam jerami,
ataukeluarganya. Kebanyakan pasien pernah
bayi.Keratokonjungtivitis atopik berlangsung lama
remisi.Seperti keratokonjungtivitis vernal, penyakit
telah berusia50 tahun.4

asma, atau eczema) pada pasien


menderita dermatitis atopi sejak
dan sering mengalami eksaserbasi dan
ini cenderung kurang aktif bila pasien

b. Laboratorium
Kerokan konjungtiva menampakkan eosinofil, meski tidak sebanyak yang terlihat sebanyak
padakeratokonjungtivitis vernal.4

4. Giant Papillary Conjunctivitis


Dari anamnesa didapatkan riwayat pemakaian lensa kontak terutama jika memakainya
melewatiwaktunya. Juga ditemukan keluhan berupa mata gatal dan berair. Pada pemeriksaan
fisik ditemukan hipertrofi papil. Pada awal penyakit, papilnya kecil (sekitar 0,3mm diameter).
Bilairitasi terus berlangsung, papil kecil akan menjadi besar ( giant) yaitu sekitar 1mm
diameter.4

Penatalaksanaan
1.Konjungtivitis alergi hay fever
Penatalaksanaan bukan dengan tujuan untuk mengobatitetapi bersifat simptomatik dan
profilaktif.
a.Non-medikamentosa
Penatalaksanaan non-medikamentosa ditujukan pada eleminasi dan menghindari sumber
allergen. Kompres dingin bisa diberikan untuk membantu mengatasi gatal-gatal.4
b.Medikamentosa
Local
-topical antihistamin
-mast-cell stabilizer seperti cromolyn sodium
-topical vasokonstriktor seperti adrenalin, efedrin dan nafazoline
Sistemik : antihistamin oral
c.Imunoterapi : hiposensitisasi dengan pemberian injeksi ekstrak allergen.4

2. Keratokonjungtivitis vernal
1.Terapi lokalis
-Steroid topical penggunaannya efektif pada keratokonjungtivitis vernal, tetapi harushatihati kerana dapat menyebabkan glaucoma. Pemberian steroid dimulai dengan pemakaian
sering (setiap 4 jam) selama 2 hari dan dilanjutkan dengan terapimaintainance 3-4 kali sehari
selama 2 minggu. Steroid yang sering dipakai adalahfluorometholon, medrysone,
betamethasone, dan dexamethasone. Fluorometholon danmedrysone adalah paling aman
antara semua steroid tersebut.4
-Mast cell stabilizer seperti sodium cromoglycate 2%
-Antihistamin topical
-Acetyl cysteine 0,5%
-Siklosporin topical 1%
2.Terapi sistemik
-Anti histamine oral untuk mengurangi gatal
-Steroid oral untuk kasus berat dan non responsivec.4

3.Terapi lain
-Apabila terdapat papil yang besar, dapat diberikan injeksi steroid supratarsal atau dieksisi.
Eksisi sering dianjurkan untuk papil yang sangat besar.
-Kaca mata gelap untuk fotofobia
-Kompres dingin dapat meringankan gejala
-Pasien dianjurkan pindah ke daerah yang lebih dingin4

3.Keratokonjungtivitis atopik
-Anti Histamin oral
-Astememizole
-Hydroxyzine4

4.Konjungtivitis Giant papillary


Diberi disodium cromoglyn sebagai terapi simptomatik4
Komplikasi
Penyakit radang mata yang tidak segera ditangani/diobati bisamenyebabkan kerusakan pada
mata/gangguan pada mata dan menimbulkan komplikasi. Beberapa komplikasi dari
konjungtivitis yang tidak tertangani diantaranya:
1.glaukoma
2.katarak
3.ablasi retina
4.komplikasi pada konjungtivitis kataral teronik merupakan segala penyulitdari blefaritis
seperti ekstropin, trikiasis
5.komplikasi pada konjungtivitis purulenta seringnya berupa ulkus kornea
6.komplikasi pada konjungtivitis membranasea dan pseudomembranaseaadalah bila sembuh
akan meninggalkan jaringan perut yang tebal di korneayang dapat mengganggu penglihatan,
lama- kelamaan orang bisa menjadi buta
7.komplikasi konjungtivitis vernal adalah pembentukan jaringan sikratik dapat mengganggu
penglihatan7

4.Dermatitis Venenata
Definisi
Dermatitis venenata adalah Dermatitis Kontak Iritab yang disebabkan oleh terpaprnya bahan
iritan dari beberapa tanaman seperti rumput, bunga, pohon mahoni, kopi, mangga, serta
sayuran, seperti tomat, wortel dan bawang. Bahan aktif dari serangga juga dapat menjadi
penyebab.5
Etiologi
Penyebab munculnya dermatitis kontak iritan ini adalah bahan yang bersifat iritan, misalnya
bahan pelarut, detergen, minyak pelumas, asam, alkali, dan serbuk kayu. Bahan aktif dari
serangga juga dapat menjadi penyebab.5
Patogenesis
Bahan iritan merusak
membran
lipidkeratinosid

TNF

Sel T pada
makrofag dan
granulosit

Menembus membran
sel dan merusak
mitokonria inti dan
lisosom

Asam
arakidonat

Melepaskan PG
dan LT

Fosfolipase, PAF,
IP3

Melepaskan sel
mast kemudian
histamin

Mudah transudasi
Untuk
melepaskan
sitokin

DAG

IL-1 yang
mengatifkan Thelper
Kemudian akan
mengekspresika
n IL-2

Poloferasi sel

Reaksi radang (eritema, oedema, nyeri)

Tanda dan gejala

Mengaktifkan

Gejala klinis yang terjadi sangat beragam, bergantung pada sifat iritan. Iritan kuat memberi
gejala akut, sedangkan iritan lemah memberi gejala kronis meskipun faktor individu dan
lingkungan sangat berpengaruh.
Kelainan kulit bergantung pada stadium penyakit, pada stadium akut kelainan kulit berupa
eritema, edema, vesikel, atau bula , erosi, dan eksudasi sehingga tampak basah. Stadium sub
akut, eritema berkurang , eksudat mengering menjadi krusta, sedang pada stadium kronis
tampak lesi kronis, skuama, hiperpigmentasi, likenifikasi, papul, mungkin juga terdapat erosi
atau ekskoriasi karena garukan. Stadium tersebut tidak selalu berurutan, bisa saja sejak awal
suatu dermatitis memberi gambaran klinis berupa kelainan kulit stadium kronis demikian
pula efloresensinya tidak selalu harus polimorfik. Mungkin hanya oligomorfik.5
Penatalaksaan
Pengobatan topikal
-Bentuk akut dan eksudatif diberi kompres larutan garam faali (NaCl 0,9 % )
-Bentuk kronis dan kering diberi krim hydrocortisone 1 % atau diflucortolone valerat 0,1 %
atau krim betamethasone valerat 0,005-0,1 % 5

5.Alasan dokter memilih memberikan salep mata


Salep mata lebih awet dibandingkan dengan tetes mata karena salep mata lebih lama
menempel di mata. Cara penggunaan salep mata yaitu dioleskan pada kelopak mata baguan
dalam dan mata dibiarkan terpejam selama 1-3 menit agar obat dapat diabsorbsi sempurna.
Oleh karena itu, zat aktif dalam salep mata dapat bekerja secara optimal, sehingga diharapkan
proses penyembuhan lebih cepat.
Sedangkan pada tetes mata, pengobatan dinilai kurang efektif karena daya kerjanya cepat
menghilang terbuang bersama air mata, sehingga zat aktif tidak terabsorbsi secara sempurna.
Oleh karena itu, penggunaan tetes mata harus lebih sering (3-4 jam sekali) dibandingkan
dengan penggunaan salep mata.11

6.Komposisi obat tetes mata


Komposisi obat tetes mata (guttae opthalmicae)
Guttae opthalmicae berasal dari bahasa Latin guttae artinya tetes dan opthalmic yang artinya
mata. Berupa sediaan steril (larutan / suspensi) yang digunakan untuk pengobatan mata
dengan cara meneteskannya pada selaput lendir mata di sekitar kelopak dan bola mata. Tetes
mata dikatakan ideal manakala memenuhi 3 syarat, yaitu steril, larutan harus jernih, dan bila
berupa suspensi bahan-bahannya haruslah sangat halus agar tidak melukai mata.

Obat tetes mata yang dijual bebas di apotek biasanya mengandung komponen vasokonstriktor
untuk meredakan mata merah, air mata buatan untuk mengatasi mata kering, dan bahan
tambahan seperti dapar, lubricant, dan preservative.
Misalnya Insto regular, Visine original, dan Braito original, ketiganya mengandung
Tetrahydrozoline HCl dan Benzalkonium chloride. Tetes mata yang mengandung kombinasi
ini diindikasikan untuk menghilangkan iritasi dan kemerahan pada mata.
Tetrahydrozoline HCl merupakan agen vasokonstriktor yang dapat mempengaruhi sistem
syaraf pusat dan pembuluh darah. Pada saat iritasi, pembuluh darah dalam keadaan
vasodilatasi sehingga mata memerah. Apabila digunakan tetes mata yang mengandung
senyawa aktif ini, pembuluh darah akan mengalami vasokonstriksi sehingga mata tidak
memerah lagi.
Sedangkan Benzalkonium chloride (nah, ini yang kami maksud dalam perdebatan kemarin)
merupakan bahan pengawet atau preservative yang mempunyai daya membunuh bakteri
(bakterisida). Perlu diperhatikan bagi pengguna kontak lensa, Benzalkonium chloride ini
dapat menyebabkan penghilangan warna.
Insto moist, Visine tears, dan Braito tears mengandung Hydroxypropyl methylcellulose
(HPMC) dan Benzalkonium chloride. Khusus untuk Visine tears ada tambahan Polyethylene
glycol (PEG) dan Glycerin. Kombinasi obat ini diindikasikan untuk menghilangkan iritasi
dan kekeringan pada mata. HPMC ini digunakan sebagai air mata buatan, sedangkan PEG
berfungsi untuk lubricant atau pelumas.
Tetes mata Rohto mengandung Naphazoline HCl, asam borat, Na borat, Dinatrium edetat,
Polisorbat 80, dan Benzalkonium chloride diindikasikan untuk menghilangkan iritasi dan
kongesti mata atau pengobatan kondisi alergi serta peradangan.
Naphazoline adalah senyawa simpatomimetik yang ditandai dengan aktivitas alfa adrenergic,
bekerja sebagai vasokonstriktor dengan cepat mengurangi pembengkakan membrane mukosa.
Naphazoline bekerja pada reseptor di arteri konjungtiva menjadi konstriksi sehingga
menghasilkan penurunan penyumbatan/kongesti.
Sedangkan kombinasi ion natrium dan benzalkonium chloride berfungsi sebagai
emollient/pelembut dan pengganti air mata pada pemakai lensa kontak. Pada sediaan Rohto
cool ditambahkan I-menthol sebagai cooling agent.2

Daftar pustaka
1. Dorland, Newman. Kamus Kedokteran Dorland Edisi 29. EGC. Jakarta .2012.
2. Mata Merah, scribd(online).2012 Desember [cited 2013 Jan 18 ];
available
from:
http://id.scribd.com/doc/76845570/Kuliah-II-S-I-MataMerah-Visus-Normal-BK
3.Tetes mata(Guttae Opthalmicae).2012 Maret[cited 2013 Jan 16]; available from:
http://puchsukahujan.wordpress.com/2012/03/23/tetes-mata-guttae-opthalmicae-untuk-iritasidan-mata-kering
4.Konjungtivitis alergi,scribd(online).2012 Desember[cited 2013 Jan 18];available from:
http://id.scribd.com/doc/117290073/REFRAT-KONJUNGTIVITIS-ALERGI-2
5.Dermatitis venenata.2012 Maret. [cited 2013
http://id.scribd.com/doc/86453027/Paederus-Dermatitis

Jan

16];

available

from:

6.Ilyas,Sidarta.Ikhtisar Ilmu Penyakit Mata.FK UI.Jakarta.2009


7.Konjungtivitis,scribd(online).2009 November[cited 2013 Jan 17]; available from:
http://id.scribd.com/doc/22654876/MaKaLaH-KonJungTiVitis
8.Anatomi mata,pdf(online).2009 Desember[cited 2013 Jan 18];available
http://repository.usu.ac.id/bitstream/123456789/21388/4/Chapter%20II.pdf

from:

9. Djuanda, Adhi, dkk. Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin. Balai Penerbit FKUI.Jakarta.2007
10.Vaughan DG, Asbury T. Oftalmologi Umum.Widya Medika.Jakarta.1996
11.Penggunaan salep mata,scribd(online).2012 Januari[cited 2013 Jan 16];available from:
http://id.scribd.com/doc/80097342