: ....................................................................
: ....................................................................
: ....................................................................
: ....................................................................
: ....................................................................
....................................................................
: ....................................................................
: ....................................................................
Menyatakan dengan sesungguhnya tanpa ada paksaan dari siapapun, bahwa pada
saat Surat Pernyataan ini saya buat, saya benar-benar masih JEJAKA/PERAWAN dan
belum pernah menikah dengan siapapun dan dengan cara apapun juga.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan berani diangkat
sumpah bilamana dikemudian hari ternyata pernyataan saya ini tidak benar, saya
sanggup dituntut sesuai dengan hukum yang berlaku.
Surakarta,
Yang membuat pernyataan,
Saksi-Saksi:
............................................
1. ......................................... (........................)
2. ......................................... (........................)
Nomor : 474.2 /
/ 2015
MENGETAHUI,
LURAH KERTEN