Anda di halaman 1dari 18

RESUME KEMATIAN

Ny. Cik Ning / 55 th


Selasa, 5 Mei 2015 Pukul 21.20 WIB

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

Residen Jaga :
Dr. Erliyana Tolu Saputri
Dr. Meita Esthi Harumi
Dr. Aripin Syarifudin
Dr. Jhon Heriansyah
Dr. Arry Sandra Utama
Dr. Rafiyandi
Dr. Iman Ruansa
Dr. Sarlita Indah Permatasari
Dr. Almuhir Yuliansyah
Dr. Fella Halimah Pratami

Konsulen DPJP
Dr. H. Rizal Sanif, SpOG(K)
Konsulen Jaga
Dr. Hj. Fatimah Usman, SpOG

BAGIAN/DEPARTEMEN OBSTETRIK DAN GINEKOLOGI


RSMH/FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SRIWIJAYA
PALEMBANG
2015

RESUME KEMATIAN
I. Identitas
Nama

: Ny. Cik Ning

Umur

: 55 tahun

Alamat

: Paku Sengkunit Martapura Kab.Ogan Komering Ulu Timur

Med. Rec/Reg

: 885460 / RI 15009312

MRS

: 7 April 2015 pukul 23.35 WIB

II. Anamnesis Umum


Keluhan utama: perut membesar
Riwayat Perjalanan Penyakit:
Sejak 3 bulan SMRS, os mengeluh perut makin lama makin membesar. Nyeri
(-), mual muntah (-), berat badan menurun (-). Sebelum SMRS Os berobat ke
RSUD baturaja, dirawat selama 6 hari dan dikatakan menderita tumor indung
telur.
Riwayat Penyakit Dahulu disangkal
Riwayat Penyakit Dalam keluarga disangkal
St Perkawinan 1x, lamanya 35 tahun
St Sosek dan Gizi sedang
Status reproduksi menopause 18 tahun yang lalu
St Persalinan : P2A0
1. Tahun 1979, laki-laki, sehat
2. Tahun 1980, perempuan
III.Pemeriksaan fisik
A. Status presens
Keadaan umum
Kesadaran
Tekanan darah

: Sakit berat Suhu : 37oC


: Compos mentis
Nadi : 102 x/menit
: 100/60 mmHg
RR : 30 x/menit

Kepala
Hidung
Telinga: t.a.k
Mulut
Leher

: Konjungtiva palpebra pucat +/+, Sklera ikterik -/: t.a.k


: t.a.k
: JVP (5-2) cm H2O, pembesaran KGB (-)

Thorax
Jantung
:
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi

: Ictus cordis tidak terlihat


: Ictus cordis tak teraba
: batas jantung normal
: BJ I= BJ II, murmur (-), gallop (-)

Paru-paru

Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi

: Statis dinamis ka = ki
: Stemfremitus ka = ki
: sonor
: Ves (+) N

Abdomen

Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi

Ekstremitas

: Cembung
: Lemas, simeris, NT suprapubic (-)
: timpani
: BU (+)

: t.a.k

B. Status Ginekologi
PL: Abdomen cembung, tegang, FUT sulit dinilai, massa (+) batas atas
setinggi procesus xypoideus, batas bawah suprasimpisis, batas kanan linea
mid axilaris dextra, batas kiri linea mid axilaris sinistra.
Insp: Portio tak livide, tertarik ke anterior, OUE tertutup, fluor (-), CD tak
menonjol.
VT : portio kenyal, OUE tertutup, CUT sulit dinilai, AP ka/ki sulit dinilai.
RT : TSA baik, mukosa licin, sfingter ani baik, massa (+), teraba pada

IV. Pemeriksaan penunjang


Laboratorium (7/04/15)
Hb 9,2 g/dL, RBC 3.440.000/mm3, WBC 20.300/mm3, PLT 681.000/mm3,
Hematokrit : 27%, DC 0/0/86/9/5, Bil. total 0.57 mg/dL, Bil. direk 0.18 mg/dL,
Bil indirek 0.39 mg/dL, LDH 373 U/L, prot total 7.9 g/dL, BSS 96, Ureum 51
mg/dl. Kreatinin 1.09 mg/dl, Na 134 mEq/dl, Kalium 5.5, Ca 8.2 mg/dL
AFP 3.44 IU/mL, CEA 2.68, CA 125 173.60
Rontgen (17 Februari 2015)
Kesan : Aorta dilatasi, elongasi dan kalsifikasi, pulmo normal
USG Konfirmasi ( 12/3/2015)/PM :
- Uterus ukuran lebih kecil dari normal, endometrial thickness 3,6 mm.
- Tampak massa kistik ukuran 6,83 cm x 5,25 cm, papil (-),septa (-), tebal
dinding =0,45 cm dengan gambaran vaskuler tidak jelas yang berasal dari
-

ovarium kiri
Ovarium kanan sulit diidentifikasi
Hepar lebih kecil dari normal
Kedua ginjal dalam batas normal
Ascistes massif (+)

Kesan :
NOK sinistra malignancy belum dapat disingkirkan + ascistes massif
RMI 3: 2 x 3 x 458,3 = 2749,8
RMI 4: 2 x 3 x 458,3 x 1 = 2749,8
Diagnosis
Neoplasma Ovarium Kistik suspek ganas + dyspneu
V. Terapi
Obs. TVI
IVD RL gtt XX/menit
O2 5 L/m
R/ USG konfirmasi
R/ Laparotomi + VC

Follow up

Tgl/Pukul

Pemeriksaan fisik

Penatalaksanaan

08.04.15 S: Kel : sesak nafas


08.00 WIB O: status presens
AGU
KU : sakit berat
Sens : CM
TD : 140/90 mmHg
N : 88 x/menit
RR : 24 x/menit
EKG : kesan aritmia + low voltage
Ro thorax: aorta elongasi + kalsifikasi
A : Neoplasma ovarium kistik susp. Ganas +
dehidrasi low intake.

Obs. TVI, perdarahan.


IVFD D5 gtt XX/menit
O2 5 L/m

08.04.15 S: Kel : sesak hebat


22.45 WIB O: status presens
KU : sakit berat
Sens : CM
PDL
TD : 140/70 mmHg
N : 94 x/menit
RR : 30 x/menit
EKG : kesan aritmia + low voltage
Ro thorax: aorta elongasi + kalsifikasi
A : CHF ec ASHD DD/ HHD
Hipertensi grade I

Non Farmakologik :
Bedrest duduk
O2 5 l/m
Diet jantung III
Edukasi
Farmakologik :
IVFD d5% gtt x/m (mikro)
Furosemid inj 1 x 20 g iv
Bisoprolol 1x 0,5 mg
NRF 2x1
ISDN 5 (jika nyeri dada)
Aspilet 1 x 80 mg
Laxadin syrup 3 x 1
Obs. TVI
IVFD D5 gtt XX/menit
O2 5 L/m
Inj. Ceftriaxone 2 x 1g
Kateter menetap catat I/O
Pronalges 2 x 1 supp

09.04.15 S: Kel : sesak berkurang


06.30 WIB O: status presens
KU : sedang
Obgin
TD : 130/100 mmHg
AGU
RR : 30 x/menit
A : Neoplasma Ovarium
+ Anemia ringan

Sens : CM
N
: 90 x/menit
T
: 36,8 C
Kistik suspek ganas

09.04.15
09.30
PDL

S : kel : sesak berkurang


O: status presens
KU : sedang
Sens : CM
TD : 130/80 mmHg N
: 80 x/menit
RR : 26 x/menit
T
: 36,2 C
A : Neoplasma Ovarium Kistik suspek ganas
+ CHF ec ASHD

10.04.15
06.30

S : kel : tidak ada


O: status presens

Kateter menetap catat i/o


R/ Usg konfirmasi
R/ Laparotomi VC
R/ Transfusi PRC
R/ Ro thorax
RB dengan PDL kardio

R/ transfusi PRC
Non Farmakologik :
Istirahat
O2 3L/menit
Diet jantung II
Edukasi
Farmakologik :
IVFD D5 gtt x/menit
Inj. Furosemid 1x 20 mg (iv)
Bisoprolol 1x 0,5 mg
NRF 2x1
ISDN 5 (nyeri dada)
Aspilet 1 x 80 mg
Laxadin syrup 3 x 1
Obs. TVI
IVFD D5 gtt XX/menit

AGU

KU : sedang
Sens : CM
TD : 130/70 mmHg
N
: 82 x/menit
RR : 20 x/menit
T
: 36,5 C
A : Neoplasma Ovarium Kistik suspek ganas
+ Anemia ringan
11.04.15 S : kel : tidak ada
06.50 WIB O: status presens
AGU
KU : sedang
Sens : CM
TD : 130/90 mmHg
N
: 88 x/menit
RR : 20 x/menit
T
: 36,1 C
A : Neoplasma Ovarium Kistik suspek ganas
+ Anemia ringan

Inj. Ceftriaxone 2 x 1g
Kateter menetap catat I/O
Pronalges 2 x 1 supp

Transfusi PRC 1 kolf


Obs. TVI
IVFD RL gtt XX/menit
Inj. Ceftriaxone 2 x 1g
Kateter menetap catat I/O
Cek Hb post transfusi
R/ Laparotomi VC
Asam Mefenamat 3 x 500mg

Cek urin rutin


EKG ulang.
11.04.15
09.00
Divisi
Kardiologi
PDL

S : kel : sesak berkurang


O: status presens
KU : sedang
Sens : CM
TD : 130/80 mmHg N
: 80 x/menit
RR : 26 x/menit
T
: 36,2 C
A : - CHF ecASHD (perbaikan)
- NOK suspek ganas
- Hipoalbumin (2,3)

12.04.15
08.00 WIB
AGU

S : kel : Batuk
O: status presens
KU : sedang
Sens : CM
TD : 120/80 mmHg N
: 98 x/menit
RR : 20 x/menit
T
: 36,1 C
A : Neoplasma Ovarium Kistik suspek ganas
+ Anemia ringan

13.04.15
07.00 WIB
AGU

S : kel : O: status presens


KU : sedang
Sens : CM
TD : 110/70 mmHg N
: 88 x/menit
RR : 20 x/menit
T
: 36,1 C
A : Neoplasma Ovarium Kistik suspek ganas
+ Anemia ringan

Non Farmakologik :
Istirahat
O2 3L/m
Diet jantung III
Edukasi
Farmakologik :
IVFD D5% gtt x/menit
Inj. Furosemid 1x 20 mg (iv) Bisoprolol 2,5 1x 0,5 mg pagi
NRF 2x1
ISDN 5 mg
Aspilet 1x 80 mg
Laxadin syrup 3 x 1cc
RB PDL
Rencana echocardiografi
Pemeriksaan NaK
Obs. TVI
IVFD RL gtt XX/menit
Inj. Ceftriaxone 2 x 1g
Asam Mefenamat 3 x 500mg
Transfusi PRC 1 kolf
Kateter menetap catat I/O
Kolon cepat
R/ Laparotomi VC
Obs. TVI
IVFD RL gtt XX/menit
Inj. Ceftriaxone 2 x 1g
Asam Mefenamat 3 x 500mg
Ambroxol 3 x 1 tab
Kateter menetap catat I/O
Kolon cepat (H-2)

13.04.15
08.30
PDL

14.04.15
06.30 WIB

AGU

14.04.15
06.00
PDL

15.04.15
10.00 WIB
ESY

16.04.15
06.30 WIB

S : kel : sesak, perut membesar


O: status presens
KU : sedang
Sens : CM
TD : 110/70 mmHg
N
: 88 x/menit
RR : 20 x/menit
T
: 36,5 C
Echo : HHD EF 87 %
A : - HHD/ ASHD (NYHAI)
- NOK suspek ganas
- Hipoalbumin (2,3)

S : kel : O: status presens


KU : sedang
TD : 140/70 mmHg
RR : 20 x/menit
A : Neoplasma Ovarium
+ Anemia ringan

Sens : CM
N
: 88 x/menit
T
: 36,1 C
Kistik suspek ganas

S : kel : sesak berkurang


O: status presens
KU : sedang
Sens : CM
TD : 110/70 mmHg
N
: 80 x/menit
RR : 20 x/menit
T
: 36,5 C
A : - HHD/ ASHD (NYHAI)
- NOK suspek ganas
- Hipoalbumin
S : kel : tidak ada
O: status presens
KU : sedang
Sens : CM
TD : 140/80 mmHg
N : 88 x/menit
RR : 18 x/menit
T
: 36,8 C
A : Neoplasma Ovarium Kistik suspek ganas
+ Anemia ringan

S : kel : tidak ada


O: status presens

R/ Laparotomi VC, tgl 16/4/2015


Konsul PDL
Non Farmakologik :
Istirahat
O2 3L/m
Diet jantung III
Edukasi
Farmakologik :
IVFD D5% gtt x/menit
Inj. Furosemid 1x 20 mg (iv)
Spironolacton 25 mg 1x 1/2
NRF 2x1
ISDN 5 mg (bila perlu)
Aspilet 1x 80 mg
Laxadin syrup 3 x 1cc
Ambroxol syrup 3 x 1 cc
Obs. TVI
IVFD RL gtt XX/menit
Inj. Ceftriaxone 2 x 1g
Asam Mefenamat 3 x 500mg
Ambroxol 3 x 1 tab
Kateter menetap catat I/O
Kolon cepat (H-2)
R/ Laparotomi VC, tgl 16/4/2015
Konsul PDL
Konsul Anestesi
Obat teruskan

Obs. TVI
IVFD RL gtt XX/menit
Inj. Ceftriaxone 2 x 1g
Ambroxol 3 x 1 tab
Kateter menetap catat I/O
Kolon cepat (H-1)
R/ Laparotomi VC, tgl 16/4/2015
Konsul PDL
Konsul Anestesi
Cross Match
Obs. TVI
IVFD RL gtt x/menit

AGU

16.04.15
08.00
PDL

16.04.15
15.30 WIB
AGU

17.04.15
06.30 WIB
AGU

17.04.15
08.00
PDL

KU : sedang
Sens : CM
TD : 140/90 mmHg
N
: 82 x/menit
RR : 20 x/menit
T
: 36,3 C
A : Neoplasma Ovarium Kistik suspek ganas
+ Anemia ringan
S : kel : sesak (+), batuk (+)
O: status presens
KU : sedang
Sens : CM
TD : 120/80 mmHg
N
: 88 x/menit
RR : 20 x/menit
T
: 36,5 C
Abdomen : cembung, undulasi (+), BU (+)
A : - HHD/ ASHD (NYHAI)
- NOK suspek ganas
- Hipoalbumin (1,8)

S : kel : Habis operasi


O: status presens
KU : sedang
Sens : CM
TD : 100/70 mmHg
N
: 102 x/menit
RR : 20 x/menit
T
: 36,3 C
A : Post laparotomi VC + repair perforasi
colon.
Hasil VC: Suatu tumor ganas ovarium kiri
S : kel : Habis operasi
O: status presens
KU : sedang
Sens : CM
TD : 110/70 mmHg
N
: 84 x/menit
RR : 20 x/menit
T
: 36,3 C
A : Post laparotomi VC + repair perforasi
colon.
Hasil blok parafin: Mis germ cell tumor pada
ovarium kiri dan kanan (dysgerminoma dan
yolk sac tumor)
S : kel : sesak (+), batuk (+) dahak > encer (+)
O: status presens
KU : sedang
Sens : CM
TD : 120/80 mmHg
N
: 88 x/menit
RR : 20 x/menit
T
: 36,5 C
Abdomen : cembung, undulasi (+), BU (+)
Expertise rontgen 17 maret 2015 no 2094 :
Kesan
aorta
dilatasi,
elongasi
dan

Ceftriaxone 2 x 1 gram
R/ Laparatomi VC hari ini

Persiapan tindakan
Konsul bedah digestif
Diet jantung III
Edukasi
IVFD RL gtt x/menit
Inj. Furosemid 1x 20 mg (iv)
Spironolacton 25 mg 1x 1/2
NRF 2x1
ISDN 5 mg (bila nyeri dada)
Aspilet 1x 80 mg
Laxadin syrup 3 x 1cc
Ambroxol syrup 3 x 1 cc
Rencana koreksi albumin 1x1
25%
EKG
Expertise ro thorax PA (9 maret
2015)
Obs. TVI
IVFD RL gtt xx/menit
Kateter menetap catat I/O
Transfusi PRC
Obat-obatan sesuai TS ICU

Obs. TVI
IVFD RL gtt x/menit
Kateter menetap catat I/O
Meropenem 3 x 1 g iv
Omeprazole 1 x 40mg iv
R/ Relaparotomi tgl 19/04/2015
R/ transfusi albumin

Non Farmakologik :
Istirahat
O2 3L/m
Diet jantung IV tinggi albumin
Edukasi
Farmakologik :
IVFD RL gtt xx/menit
Inj. Furosemid 1x 20 mg (iv)

18.04.15
06.30 WIB
AGU

18.04.15
09.00
PDL

19.04.15
06.30 WIB
AGU

kalsifikasi,pulmo normal
Echocardiografi 11 maret 2015
Kesan HHD dan RCA&LCA inti menebal, EF
85,9%, saat ini jantung fungsional
kompensata
EKG : 17 maret 14.45
SR, axis kiri, HR 75x/menit, PR interval 0,12
sec, QRS kompleks 0,06 sec, SV1 < 1
SV1+RV5V6 < 35 mm, ST-T triangle (-) low
voltage (+)
A : - HHD/ ASHD (NYHAI)
- NOK suspek ganas
- Hipoalbumin (1,8)
- ISPA
S : kel : Habis operasi
O: status presens
KU : sedang
Sens : CM
TD : 110/70 mmHg
N
: 84 x/menit
RR : 20 x/menit
T
: 36,3 C
A : Post laparotomi VC + repair perforasi
colon.

Spironolacton 25 mg 1x 1/2
NRF 2x1
ISDN 5 mg (bila perlu)
Aspilet 1x 80 mg
Laxadin syrup 3 x 1cc
Ambroxol syrup 3 x 1 cc
Albumin 1x1 25% (H1)
EKG sebelum tindakan

S : kel : sesak (+), batuk (+) dahak, sesak


karena perut begah
O: status presens
KU : sedang
Sens : CM
TD : 110/70 mmHg
N
: 88 x/menit
RR : 20 x/menit
T
: 36,5 C
A : - HHD/ ASHD (NYHAI)
- NOK suspek ganas
- Hipoalbumin (1,8)
- ISPA

Non Farmakologik :
Istirahat
O2 3L/m
Diet jantung IV tinggi albumin
Edukasi
Farmakologik :
IVFD RL gtt xx/menit
Inj. Furosemid 1x 20 mg (iv)
Spironolacton 25 mg 1x 1/2
NRF 2x1
ISDN 5 mg (bila perlu)
Aspilet 1x 80 mg
Laxadin syrup 3 x 1cc
Ambroxol syrup 3 x 1 cc
Albumin 1x1 25% (H2)
R/ EKG sebelum tindakan
Cek labor ulang 6 jam (DR,
Albumin, Globulin) setelah
albumin H3

S : kel : Habis operasi


O: status presens
KU : sedang
TD : 110/70 mmHg

Obs. TVI
IVFD RL gtt x/menit
Kateter menetap catat I/O
Meropenem 3 x 1 g iv

Sens : CM
N
: 84 x/menit

Obs. TVI
IVFD RL gtt x/menit
Kateter menetap catat I/O
Meropenem 3 x 1 g iv
Omeprazole 1 x 40mg iv
R/ Relaparotomi tgl 19/04/2015
R/ transfusi albumin

RR : 20 x/menit
T
: 36,3 C
A : Post laparotomi VC + repair perforasi
colon.

Omeprazole 1 x 40mg iv
R/ Relaparotomi tgl
R/ transfusi albumin

19.04.15
09.00
PDL

S : kel : sesak (+), batuk (+) dahak, sesak


perut kiri bawah
O: status presens
KU : sedang
Sens : CM
TD : 110/80 mmHg
N
: 80 x/menit
RR : 20 x/menit
T
: 36,5 C
Abdomen : cembung, undulasi (+), BU (+)
A : - HHD/ ASHD fs NYHAI
- NOK suspek ganas
- Hipoalbumin (1,8)
- ISPA

Non Farmakologik :
Istirahat
Diet jantung IV
Edukasi
Non Farmakologik :
IVFD RL gtt xx/menit
Inj. Furosemid 1x 20 mg (iv)
Spironolacton 25 mg 1x 1/2
NRF 2x1
ISDN 5 mg (bila perlu)
Aspilet 1x 80 mg
Laxadin syrup 3 x 1cc
Ambroxol syrup 3 x 1 cc
Albumin 1x1 25% (H3)
R/ labor hari ini 6 jam setelah
albumin H3 Nebu ventolin/ 8
jam (jam 09:15:22)
R/ EKG sebelum tindakan

20.04.15
07.00
PDL

S : kel : sesak berkurang dengan nebulisasi


O: status presens
KU : sedang
Sens : CM
TD : 120/80 mmHg N : 88 x/menit
RR : 24 x/menit
T
: 36,5 C
A : - HHD/ ASHD (NYHAI)
- NOK suspek ganas
- Hipoalbumin (1,8)
- ISPA

Non Farmakologik :
Istirahat
Diet jantung IV
Edukasi
Farmakologik :
IVFD RL gtt xx/menit
Inj. Furosemid 1x 20 mg (iv)
Spironolacton 25 mg 1x 1/2
NRF 2x1
ISDN 5 mg (bila perlu)
Aspilet 1x 80 mg
Laxadin syrup 3 x 1cc
Ambroxol syrup 3 x 1 cc
Albumin 1x1 25% (seri kedua)
bila DR ulang dan albumin
globulin < 3
Retaphyl SR 1x1
Nebulisasi fabivent/8 jam
R/ EKG/ 24 jam
Obs. TVI
IVFD RL gtt x/menit
Cek DR, KD, Albumin
R/ Relaparatomi

20.04.15
07.00 WIB

S : kel : Habis operasi


O: status presens
KU : sedang
TD : 120/80 mmHg

Sens : CM
N
: 94 x/menit

21.04.15
11.00 WIB
OMI

21.04.15
12.45
PDL

RR : 20 x/menit
T
: 36,3 C
A : Post laparotomi VC + repair laserasi
kolon sigmoid + AKI stage II

Therapi lain sesuai TS PDL

S : kel : tidak ada


O: status presens
KU : sedang
Sens : CM
TD : 120/80 mmHg N : 84 x/menit
RR : 20 x/menit
T
: 36,3 C
A : Post laparotomi VC + repair laserasi
kolon sigmoid + AKI stage II
S : kel : sesak berkurang dengan nebulisasi
O: status presens
KU : sedang
Sens : CM
TD : 120/80 mmHg
N
: 98 x/menit
RR : 24 x/menit
T
: 36,5 C
A : - HHD/ ASHD (NYHAI)
- NOK suspek ganas
- Hipoalbumin (2,4)
- ISPA DD/ Asma Bronkiale
- Trombositopenia (107.000)

Obs. TVI
IVFD RL gtt x/menit
Cek DR, KD post Albumin
R/ Relaparatomi
Therapi lain sesuai TS PDL

22.04.15
11.30 WIB
SUG

S : kel : tidak ada


O: status presens
KU : sedang
Sens : CM
TD : 120/80 mmHg
N
: 88 x/menit
RR : 20 x/menit
T
: 36,7 C
A : Post laparotomi VC + repair laserasi
kolon sigmoid + AKI stage II

23.04.15
06.30 WIB
WUD

S : kel : perut semakin membesar


O: status presens
KU : sedang
Sens : CM
TD : 120/80 mmHg
N
: 90 x/menit
RR : 20 x/menit
T
: 36,7 C
A : Post laparotomi VC + repair laserasi
kolon sigmoid + AKI stage II

Non Farmakologik :
Istirahat
O2 3L/m
Diet jantung IV
Edukasi
Farmakologik :
IVFD RL gtt xx/menit
Inj. Furosemid 1x 20 mg (iv)
Spironolacton 25 mg 1x 1/2
NRF 2x1
ISDN 5 mg (bila perlu)
Aspilet 1x 80 mg
Laxadin syrup 3 x 1cc
Ambroxol syrup 3 x 1 cc
Albumin 1x1 25% (H1)
Retaphyl SR 1x1
Nebulisasi fabivent/8 jam
R/ EKG/ 24 jam
Lapor dr. Syamsu Indra SpPD
KKV
Obs. TVI
IVFD RL gtt x/menit
Cek DR, KD
R/ Relaparatomi VC

Obs. TVI
Transfusi albumin
R/ konsul PDL divisi hematologi

24.04.15
07.00 WIB
WUD

S : kel : sesak, susak BAK


O: status presens
KU : sedang
Sens : CM
TD : 120/80 mmHg N : 90 x/menit
RR : 24 x/menit
T
: 36,8 C
A : Post laparotomi VC + repair laserasi
kolon sigmoid + AKI stage II n

Obs. TVI
IVFD RL gtt x/menit
Cek lab ulang
R/ konsul PDL divisi hematologi

25.04.15
06.45 WIB
WUD

S : kel : sesak berkurang


O: status presens
KU : sedang
Sens : CM
TD : 110/70 mmHg N
: 80 x/menit
RR : 26 x/menit
T
: 36,8 C
A : Post laparotomi VC + repair laserasi
kolon sigmoid + AKI stage II

Obs. TVI
R/ Relaparatomi VC
R/ konsul PDL divisi hematologi

26.04.15
06.45 WIB
WUD

S : kel : O: status presens


KU : sedang
Sens : CM
TD : 110/70 mmHg N
: 80 x/menit
RR : 26 x/menit
T
: 36,8 C
A : Post suboptimal debulking dan surgical
stagging e.c Ca serviks stadium III C + repair
laserasi kolon sigmoid + AKI stage II

Obs. TVI
R/ Relaparatomi VC
R/ konsul PDL divisi hematologi

26.04.15
12.45
PDL

S : kel : sesak berkurang


O: status presens
KU : sedang
Sens : CM
TD : 110/70 mmHg N : 80 x/menit
RR : 20 x/menit
T
: 36,8 C
A : - HHD/ ASHD fs NYHAI
- NOK suspek ganas
- Hipoalbumin (perbaikan)
- ISPA DD/ Asma Bronkiale
- Trombositopenia (103.000)

Istirahat
O2 3L/m
Diet jantung III
Edukasi
IVFD RL gtt xx/menit
Inj. Furosemid 1x 20 mg (iv)
STOP
Spironolacton 25 mg 1x 1/2
NRF 2x1
ISDN 5 mg (bila perlu)
Aspilet 1x 80 mg
Laxadin syrup 3 x 1cc
Ambroxol syrup 3 x 1 cc
Albumin 1x1 25% (H1)
Retaphyl SR 1x1
Nebulisasi fabivent/8 jam
R/ spirometri

27.04.15

S : kel : -

Obs. TVI

06.45 WIB
WUD

O: status presens
KU : sedang
Sens : CM
TD : 110/70 mmHg N
: 80 x/menit
RR : 26 x/menit
T
: 36,8 C
A : Post suboptimal debulking dan surgical
stagging e.c Ca serviks stadium III C + repair
laserasi kolon sigmoid + AKI stage II +
Hipoalbumin + DIC (perbaikan)

IVFD RL gtt xx/menit


R/ Kolostomi oleh bedah
R/ pindah ruangan
Ambil hasil PA

28.04.15
06.00 WIB
WUD

S : kel : tidak ada


O: status presens
KU : sedang
Sens : CM
TD : 120/70 mmHg
N
: 90 x/menit
RR : 24 x/menit
T
: 36,8 C
A : Post suboptimal debulking dan surgical
stagging e.c Ca serviks stadium III C + repair
laserasi kolon sigmoid + AKI stage II +
Hipoalbumin + DIC (perbaikan)
S : kel : badan lemas
O: status presens
KU : sedang
Sens : CM
TD : 120/80 mmHg N : 80 x/menit
RR : 22 x/menit
T
: 36 C
A : - HHD kompensata dengan hipertensi
terkontrol
- NOK dengan trombositopenia ec
inflamasi
- Hipoalbumin (perbaikan)

Obs. TVI
IVFD RL gtt xx/menit
Konsul ulang hematologi
R/ Kolostomi oleh bedah
R/ spirometri divisi kardio

28.04.15
09.30
PDL

29.04.15
S : kel : Batuk, Demam.
06.00 WIB O: status presens
WUD
KU : sedang
Sens : CM
TD : 120/80 mmHg
N
: 106 x/menit
RR : 24 x/menit
T
: 38,0 C
A : Post suboptimal debulking dan surgical
stagging e.c Ca serviks stadium III C + repair
laserasi kolon sigmoid + AKI stage II +
Hipoalbumin + DIC (perbaikan)
29.04.15
S : kel : Batuk, Demam.
06.00 WIB O: status presens
Bedah
KU : sedang
Sens : CM
TD : 140/80 mmHg
N
: 102 x/menit
RR : 24 x/menit
T
: 38,8C
A : Laserasi kolon sigmoid + dysgerminoma
dan yolk sac tumor post SOB dan sub total
histrektomi + sepsis

ACC untuk operasi

Obs. TVI
IVFD RL gtt xx/menit
Meropenem 3 x 1g iv
Albumin 1 x 1
Paracetamol 3 x 500mg
Ambroxol 3 x 1 Cth
GV luka operasi pagi dan sore
RB Bedah digestif
O2 10 L/ menit
GV dan AJ setengah
Inj ceftriaxone 2x2g iv
Metronidazol 3x500mg
Paracetamol flash 3x1g iv
Koreksi albumin 3 fls
flash/hari)
Konsul PDL

(1

30.04.15
S : kel : Demam.
06.00 WIB O: status presens
WUD
KU : sedang
Sens : CM
TD : 130/80 mmHg
N
: 106 x/menit
RR : 24 x/menit
T
: 38,0 C
A : Post suboptimal debulking dan surgical
stagging e.c Ca serviks stadium III C + repair
laserasi kolon sigmoid + AKI stage II +
Hipoalbumin + DIC (perbaikan)
Hasil konsul PDL: Antibiotik sesuai kultur,
Drip KCl 2 Fls dalam NaCl %00cc gtt
xx/menit, Valsartan 1 x 80mg, terapi lain
sesuai TS.
01.05.15
S : kel : Demam.
07.00 WIB O: status presens
WUD
KU : sedang
Sens : Apatis
TD : 130/80 mmHg
N
: 106 x/menit
RR : 24 x/menit
T
: 38,0 C
A : Post suboptimal debulking dan surgical
stagging e.c Ca serviks stadium III C + repair
laserasi kolon sigmoid + + Hipoalbumin +
DIC (perbaikan)

Obs. TVI
IVFD RL gtt xx/menit
Ceftiraxon 2 x 2g iv
Metronidazol 3 x 500mg iv
Gentamicin 2 x 160mg iv
Ambroxol 3 x 1 Cth
Amlodipin 1 x 10mg
RB Cardiologi
RB Digestif
R/ Relaparotomi oleh bedah
Konsul Anestesi pasang CVP

01.05.15
S : kel : Penurunan kesadaran, Demaam
09.00 WIB O: status presens
WUD
KU : sedang
Sens : Somnolen
TD : 120/60 mmHg
N
: 120 x/menit
RR : 36 x/menit
T
: 39,0 C
A : Post suboptimal debulking dan surgical
stagging e.c Ca serviks stadium III C +
Hipoalbuminemia
+
Hipokalemia
+
Hipertensi stage I + ulkus dekubitus stage I
repair laserasi kolon sigmoid + susp sepsis
dd/ SIRS.

Obs. TVI
IVFD RL gtt xx/menit
Klinemik 1 x 1
Ceftiraxon 2 x 2g iv
Metronidazol 3 x 500mg iv
Gentamicin 2 x 160mg iv
Paracetamol flash 3 x 1
Ambroxol 3 x 1 Cth
Valsartan 1 x 80mg
RB Digestif
R/ Relaparotomi
KCl flash II dalam NaCl 500cc
gtt xx/menit.
Pasang Monitor
Konsul ICU

01.05.15
S : kel : Penurunan kesadaran, Demaam
12.00 WIB O: status presens
Anestesi KU : sedang
Sens : Somnolen
TD : 120/60 mmHg
N
: 120 x/menit
RR : 36 x/menit
T
: 39,0 C
A :
Post op laparotomi a.i NOK+

Saat ini ICU tidak tersedia bed


kosong
Saran:
Transfusi PRC sampai Hb> 10g
%
Cek Faal hemostasis, jika

Obs. TVI
IVFD RL gtt xx/menit
Ceftiraxon 2 x 2g iv
Metronidazol 3 x 500mg iv
Gentamicin 2 x 160mg iv
Paracetamol flash 3 x 1
Ambroxol 3 x 1 Cth
Valsartan 1 x 80mg
RB Digestif
R/ Relaparotomi

Hipoalbuminemia + Febris + Anemia + SIRS.

01.04.15
S : kel : Batuk, BAB darah warna hitam 3x
13.30 WIB O: status presens
Bedah
KU : sedang
Sens : CM
TD : 130/80 mmHg
N
: 112 x/menit
RR : 24 x/menit
T
: 38,9C
A : Laserasi kolon sigmoid + dysgerminoma
dan yolk sac tumor post SOB dan sub total
histrektomi + sepsis
02.05.15
S : kel : Demam, Sesak nafas
07.00 WIB O: status presens
KU : sedang
Sens : Apatis
TD : 120/60 mmHg
N
: 120 x/menit
RR : 36 x/menit
T
: 39,0 C
A : Post suboptimal debulking dan surgical
stagging e.c Ca serviks stadium III C +
Hipoalbuminemia + Hipokalemia + ulkus
dekubitus stage I + repair laserasi kolon
sigmoid + sepsis + Wound dehicence

memanjang maka transfusi


FFP
Observasi tanda vidal dan
perdarahan intraabdomen bila
ada perdarahan konsul anestesi
emergency.
Konsul ulang bila ada tanda
gagal nafas ; pasien di intubasi
O2 10 L/ menit
Inj ceftriaxone 2x2g iv
Metronidazol 3x500mg
Paracetamol flash 3x1g iv
Konsul ICU
Novalgin drip jika T<38OC
Obs. TVI
IVFD RL gtt xx/menit
Ceftriaxon 2 x 2g iv
Metronidazol 3 x 500mg iv
Gentamicin 2 x 160mg iv
Paracetamol flash 3 x 1
Ambroxol 3 x 1 Cth
Valsartan 1 x 80mg
RB Digestif
R/ Relaparotomi

03.05.15
S : kel : Penurunan kesadaran, Demam
07.00 WIB O: status presens
KU : sedang
Sens : Somnolen
TD : 120/60 mmHg
N
: 120 x/menit
RR : 36 x/menit
T
: 38,0 C
A : Post suboptimal debulking dan surgical
stagging e.c Ca serviks stadium III C +
Hipoalbuminemia + Hipokalemia + ulkus
dekubitus stage I + repair laserasi kolon
sigmoid + sepsis + Wound dehicence.

Obs. TVI
IVFD RL gtt xx/menit
Ceftiraxon 2 x 2g iv
Metronidazol 3 x 500mg iv
Gentamicin 2 x 160mg iv
Paracetamol flash 3 x 1
Ambroxol 3 x 1 Cth
Valsartan 1 x 80mg
RB Digestif
R/ Relaparotomi

03.05.15
S : kel : Penurunan kesadaran, Demam
08.00 WIB O: status presens
Anestesi KU : sedang
Sens : Somnolen
TD : 110/60 mmHg
N
: 120 x/menit
RR : 36 x/menit
T
: 38,4 C
A :
Post op laparotomi a.i NOK+
Hipoalbuminemia + Febris + Anemia + SIRS.

Saat ini ICU tidak tersedia bed


kosong
Saran:
Transfusi PRC sampai Hb> 10g
%
Cek Faal hemostasis, jika
memanjang maka transfusi
FFP

Observasi tanda vidal dan


perdarahan intraabdomen bila
ada perdarahan konsul anestesi
emergency.
Konsul ulang bila ada tanda
gagal nafas ; pasien di intubasi
04.05.15
S : kel : Penurunan kesadaran, Demam
Obs. TVI
07.00 WIB O: status presens
IVFD RL gtt xx/menit
KU : sedang
Sens : Somnolen
Ceftiraxon 2 x 2g iv
TD : 100/60 mmHg
N
: 120 x/menit Metronidazol 3 x 500mg iv
RR : 36 x/menit
T
: 39,0 C
Gentamicin 2 x 160mg iv
A : Post suboptimal debulking dan surgical Paracetamol flash 3 x 1
stagging e.c Ca serviks stadium III C + Ambroxol 3 x 1 Cth
Hipoalbuminemia + Hipokalemia + ulkus Valsartan 1 x 80mg
dekubitus stage I + repair laserasi kolon RB Digestif
sigmoid + sepsis + Wound dehicence
R/ Relaparotomi
05.05.15
S : kel : Penurunan kesadaran, Demaam
07.00 WIB O: status presens
KU : sedang
Sens : Somnolen
TD : 90/60 mmHg
N
: 108 x/menit
RR : 36 x/menit
T
: 38,1C
A : Post suboptimal debulking dan surgical
stagging e.c Ca serviks stadium III C +
Hipoalbuminemia + Hipokalemia + ulkus
dekubitus stage I + repair laserasi kolon
sigmoid + sepsis + Wound dehicence.

Obs. TVI
IVFD RL gtt xx/menit
Ceftiraxon 2 x 2g iv
Metronidazol 3 x 500mg iv
Gentamicin 2 x 160mg iv
Paracetamol flash 3 x 1
Ambroxol 3 x 1 Cth
Valsartan 1 x 80mg
RB Digestif
R/ Relaparotomi

20.50 WIB

S : kel : batuk darah + penurunan kesadaran


O: status presens
KU : sedang
Sens : sopor
TD : 80/60 mmHg
N
: 97 x/menit
RR : 16 x/menit
T
: 36,8 C
A : Post suboptimal debulking dan surgical
stagging e.c Ca serviks stadium III C +
Hipoalbuminemia + Hipokalemia + ulkus
dekubitus stage I + repair laserasi kolon
sigmoid + sepsis + Wound dehicence

Obs. TVI
IVFD RL gtt x/menit
O2 10 L/m (sungkup)
Inj. Transamin 1 ampul
R/ Drip dobutamin 1 amp + 100
cc NaCl
Cek DR, Cross match
Konsul PDL dan anestesi cito
Lapor konsulen jaga

21.20 WIB
PDL

S/ Penurunan kesadaran + batuk darah


O/ Sens : TD : RR : N:A/ - penurunan kesadaran + hemaptoe ec susp
emboli paru
- NOK suspek Ganas
S/ Pasien meninggal

RJP 5 siklus respon negative ,


EKG flat

21.20 WIB

Anestesi

O/ Sens : TD : RR : N:A/ - meninggal ec susp emboli paru ec NOK


suspek malignansi + HHD

LIST KONTROL
Vital Sign
Tgl/Jam
05.03. 2015

Sens.

20.50 WIB

20.55 WIB
21.05 WIB
21.10 WIB
21.15 WIB
21.20 WIB

Keterangan

N
(x/m)
97

RR
(x/m)
16

T (OC)

Sopor

TD
(mmHg)
80/60

Soporcoma
Koma
Koma

70/40
50/20
40/20

90
piliformis
piliformis

16
12
8

36,8
37,8
37,9

36,8

O2 10 l/m (sungkup)
Drip dobutamin 1 amp
+ 100 cc NaCl
Informed concern
Lapor konsulen jaga

Inj. Sulfas Atropin 1


ampul dan
Ephinefrin 1 ampul
Koma
Tak
Tak teraba
apnoe
RJP 2 siklus tidak
terukur
respons.
Pasien dinyatakan meninggal di hadapan dokter jaga, keluarga dan perawat