Anda di halaman 1dari 29

LAPORAN KASUS

FARAH SONYA ANASTASYA


2010730036

IDENTITAS

Nama : Ny. I
Umur : 27 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Alamat
: kalibaru barat
RT 03/07 kalibaru
Tgl Masuk RS : 06/01/2015

KELUHAN UTAMA
Muntah bercampur darah
sejak 3 hari SMRS

RIWAYAT PENYAKIT
SEKARANG

Muntah darah sejak 3 hari,


muntah berisi makanan
bercampur darah merah
segar, frekuensi nya 5x
dengan volume 3 sdm.
Mual (+), nyeri ulu hati (+),
tidak nafsu makan (+), saat
menelan seperti ada sesuatu
yang mengganjal (+)
Nyeri dada sejak 1 minggu
SMRS, durasi 5 menit, nyeri

Pasien mengeluh sering


berdebar, dan berkeringat
banyak walaupun tidak
beraktifitas, menstruasi tidak
teratur, cepat lelah, sulit
tidur, namun pasien
menyangkal memakai 2
bantal atau lebih saat tidur.

RIWAYAT PENYAKIT
DAHULU
3 bulan yang lalu mengaku
memiliki penyakit tiroid, hasil
USG tiroid struma diffuse
bilateral
Hipertensi sejak 6 bulan
yang lalu
DM disangkal

Riwayat
Pengobatan :
Meminum obat2an
Utk sakit tiroidnya
Sejak 3 bulan yg
Lalu, pasien lupa
Nama obatnya

Riwayat alergi :
Disangkal

RPK : ayah pasien


Menderita hipertensi,
Dan ibu meninggal
Karena ca serviks,
Bibi pasien dengan
Riwayat infertil,
Pasien menyangkal ada
Riwayat yang sama pada
Anggota keluarganya

Riwayat psikososial:
-makan tidak teratur
-Jarang berolahraga
-Merokok (-)
-Alkohol (-)

Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum : tampak sakit
sedang
Kesadaran
: composmentis
Tanda vital
: Suhu: 36,2oC
Nadi: 91x/menit
RR : 20 x/menit
TD :110/70mmHg

Status Generalisata
Kepala : normocephal
Rambut : Hitam, tersebar merata, tidak mudah di
cabut
Mata : Konjungtiva Anemis (-/-), Sklera Ikterik
(-/-), Refleks Cahaya (+/+), Pupil Isokor
Hidung : Septum Deviasi (-/-), Sekret (-/-),
Epistaksis (-/-),konka normal
Telinga : Normotia, Serumen (-/-), hiperemis (-/-).
Mulut : Bibir Pucat (-), Bibir Kering (-), Sianosis (-),
Stomatitis (-), Lidah Kotor (-), Tonsil ( T1 / T1 ),
Faring Hiperemis (-)
Leher : Pembesaran KGB (-)

Thoraks

Paru :
Inspeksi : Dada simetris (+), Retraksi Dinding Dada (-),
Bagian yang tertinggal saat inspirasi (-)
Palpasi : Vocal fremitus sama kanan dan kiri (+)
Perkusi : Sonor (+/+)
Auskultasi : Vesikuler (+), Rhonki (-/-), Wheezing (-/-)
Jantung :
Inspeksi : Ictus Cordis Terlihat (-)
Palpasi : Ictus Cordis Teraba (+) di ICS V linea Midclavicula
sinistra
Perkusi : batas kanan jantung relatif di ICS IV linea
parasternal dextra
Batas kiri jantung relatif di ICS V linea midclavicula sinistra

Auskultasi : Bunyi Jantung I dan II Murni (+), Mur-mur (-), Gallop (-)

Abdomen
Inspeksi : Perut datar
(+),
Auskultasi : Bising
Usus (+), Normal
Palpasi : Abdomen
Supel, nyeri tekan
epigastrium (+),
Hepar
Teraba
(-),
Lien Teraba (-)
Perkusi :
Timpani
pada
keempat
kuadran Abdomen

Ekstremitas Atas:
Akral
: Hangat
CRT
: <2 detik
edema
: -/ Ekstremitas Bawah :
Akral
: hangat
CRT
: <2 detik
edema
: -/ ulcus
: -/-

PEMERIKSAAN
PENUNJANG

LED 50
HB 14,2
L 8.900
Basofil 0
Eosinofil 3
Batang 4
N. segmen 58
Limfosit 27
Monosit 8

Hematokrit 39,1
Trombosit 385.000

DAFTAR MASALAH
Hematemesis
Dispepsia
Chest pain

HEMATEMESIS
S : Muntah darah sejak 3 hari, muntah berisi
makanan bercampur darah merah segar, frekuensi
nya 5x dengan volume 3 sdm.
O : TD : 110/70 mmHg -HB : 14, 2
A : hematemesis
P : hidrasi RL 500cc/8 jam
Omeprazole 2x1 amp
Kalnex inj 3x1
Planning diagnostik :
Vit K 3x1
endoskopi u/
menentukan sumber
Diet cair
perdarahan
Inj. Ceftriakson 2x 1gr
NGT
Foto polos abdomen
Cek SGOT, SGPT

DISPEPSIA
S : Mual (+), nyeri ulu hati
(+), muntah (+)
O : nyeri tekan epigastrium
(+)
A : sindroma dispepsia
P : inj. Ranitidin 2x1 amp
inj. Ondansentron 2x1 amp

CHEST PAIN
S : Nyeri dada sejak 1 minggu SMRS, durasi 5 menit,
Pasien mengeluh sering berdebar, dan berkeringat
banyak walaupun tidak beraktifitas, menstruasi tidak
teratur, cepat lelah, sulit tidur, namun pasien
menyangkal memakai 2 bantal atau lebih saat tidur.
Riwayat pengobatan tiroid sejak 3 bulan yang lalu,
RPD struma difuse bilateral
O : nadi : 91x/m
A : struma difuse toksik
P : Propanolol 10 mg 2x1
PTU 3X100
Planning diagnostik :
EKG, cek TSH, T3, T4

TINJAUAN PUSTAKA

Struma
Struma
adalah
suatu
pembesaran pada leher oleh
karena pembesaran kelenjar
tiroid
akibat
kelainan
glandula tiroid, dapat berupa
gangguan
fungsi
atau
perubahan susunan kelenjar
dan morfologinya.

Klasifikasi Struma
berdasarkan klinisnya
Struma toksik
Struma toksik dapat dibedakan
atas dua yaitu struma diffusa
toksik dan struma nodusa toksik.
Istilah diffusa dan nodusa lebih
mengarah kepada perubahan
bentuk anatomi dimana struma
diffusa toksik akan menyebar
luas ke jaringan lain. Jika tidak
diberikan
tindakan
medis
sementara
nodusa
akan
memperlihatkan benjolan yang

Struma Non Toksik


Struma non toksik sama halnya dengan
struma toksik yang dibagi menjadi struma
diffusa non toksik dan struma nodusa non
toksik. Struma non toksik disebabkan oleh
kekurangan yodium yang kronik. Struma
nodusa
tanpa
disertai
tanda-tanda
hipertiroidisme dan hipotiroidisme disebut
struma nodusa non toksik.

Gangguan fungsi tiroid


1. hipertiroid = produksi
hormon tiroid
yang
berlebihan
2. hipotiroid = produksi hormon
tiroid
kurang

Hipertiroid

Etiologi: auto imun , terkait dg genetik


Wanita : pria =4:1
Tubuh membentuk zat anti thd sel-sel
tiroid. Bila zat anti tsb merangsang
(stimulator) menyebabkan produksi
hormon tiroid meningkat & kadar TSH
tertekan
seperti pada Graves dissease

Hipertiroid
Struma nodosa toksik
Struma multinodosa toksik
tiroiditis

Gejala klinis hipertiroid


(Tiroktosikosis)

Berdebar-debar = palpitasi
Keringat banyak
Lemas, makan banyak tapi BB menurun
Kulit hangat,halus dan lembab
Tremor,Oftalmopati, takikardi
Refleks fisiologis meningkat

Manifestations of Graves'
Disease.

Pemeriksaan
penunjang
1. Pemeriksaan laboratorium untuk mengukur
fungsi tiroid:
Pemerikasaan hormon tiroid dan TSH paling
sering
menggunakan
radioimmuno-assay
(RIA) dan cara enzyme-linked immuno-assay
(ELISA) dalam serum atau plasma darah.
Pemeriksaan T4 total dikerjakan pada semua
penderita penyakit tiroid, kadar normal 55150 nmol / L; T3 sangat membantu untuk
hipertiroidisme, kadar normal : 1,5-3,5 nmol;
TSH sangat membantu untuk mengetahui
hipotiroidisme primer di mana basal TSH
meningkat
6
mU/L.
Kadang-kadang

Pemeriksaan
penunjang
Aspirasi Jarum Halus : Dilakukan khusus
pada keadaan yang mencurigakan suatu
keganasan
USG tiroid
Sidik tiroid ( scan tiroid & Tc 99 dan I
131)
Ro toraks (tiroid retrosternal)
EKG ( Atrium fibrilasi )

Penatalaksanaan
1. Pembedahan
2. Yodium radioaktif
3. Pemberiaan tiroksin dan
obat anti-tiroid

Terapi
Medikamentosa :
Propiltiourasil,
Metimazol
Prinsip terapi :dosis tinggi
bertahap diturunkan sesuai
respons klinis dan
laboratorium
operatif
Radiasi internal dg I 131