FORMAT B-2 DATA ISIAN UNTUK MENDAPATKAN TUNJANGAN PROFESI PENDIDIK KHUSUS GURU PNS/NON PNS KABUPATEN LAMPUNG

TIMUR PROVINSI LAMPUNG A. PERSONIL NAMA PESERTA NIP NOMOR PESERTA NUPTK NOMOR SERTIFIKASI JUMLAH JAM MENGAJAR MASA KERJA GOLONGAN GAJI POKOK LAMA GAJI POKOK BARU PERATURAN PEMERINTAH NOMOR (PP NO) NAMA PEMILIK REKENING NAMA BANK NOMOR REKENING IDENTITAS SEKOLAH NAMA SEKOLAH ALAMAT SEKOLAH NAMA KEPALA SEKOLAH NOMOR REGISTRASI NOMOR NIS NOMOR NSS NOMOR NPSN

P A I M I N, S.Pd. 19680127 200801 1003 08120715710893 4459746650200002 070915705319 24 JAM 5 TAHUN 1 BULAN Rp. 1. 357. 200 Rp. 1.738.100 PP NO. 10 TAHUN 2008 PAIMIN, S.PD. BRI CABANG UNIT WAY JEPARA 3394-01-011045-53-4 SMA NEGERI 1 WAY JEPARA JL. PRAMUKA, LABUHAN RATU I WAY JEPARA LAMPUNG TIMUR Drs. I NENGAH SURATA 300030 301120408003 10806077 Way Jepara, 25 Januari 2010 Responden ,

B.

C

P A I M I N, S.Pd. NIP. 19680127 200801 1003

PANITIA SERTIFIKASI GURU DALAM JABATAN RAYON 7 UNIVERSITAS LAMPUNG

IDENTITAS PESERTA SERTIFIKASI
1. Nama : PAIMIN, S.Pd.

2. NIP

: 19680127 200801 1003

3. Nomor Peserta (14 digit) : 08120715710893 4. NUPTK 5. Pangkat / Golongan 6. Tempat Tanggal Lahir 7. Sekolah Tempat Tugas a . Nama Sekolah b. Alamat Sekolah : SMA Negeri 1 Way Jepara : 4459746650200002 : Penata Muda III/a : 27 Januari 1968

: Jl. Pramuka, Labuhan Ratu I Way Jepara Lampung Timur

c. Kecamatan d. Kabupaten e. Provinsi 8. Mata Pelajaran /Guru

: Way Jepara : Lampung Timur : Lampung : Bahasa Inggris/ Bahasa Inggris

Way Jepara, 25 Januari 2010

P A I M I N, S.Pd. NIP. 19680127 200801 1003