Anda di halaman 1dari 16

PENGKAJIAN

Nama

: Dewi Susilowati

NIP

: P.17420113050

Tanggal/ Jam Pengkajian

: 8 Juni 2015 / 10.30

Ruang/RS

: Nakula IV /RSUD Kota Semarang

A. IDENTITAS KLIEN
1. Initial Klien
2. Tanggal masuk
3. Tanggal Lahir
4. Agama
5. Alamat
6. No CM
7. Nama Ibu
8. Usia Ibu
9. Pendidikan Ibu
10. Pekerjaan Ibu
11. Agama Ibu
12. Suku Bangsa
13. Status Perkawinan
14. Nama Ayah
15. Usia Ayah
16. Pendidikan Ayah
17. Pekerjaan Ayah
18. Agama Ayah
19. Suku Bangsa
20. Status Perkawinan
21. Alamat

: An. C
: 8 Juni 2015 pk 02.21
: 10 Mei 2013
: Islam
: Brumbug, Demak
: 327233
: Ny. A
: 23 th
: SMK
: IRT
: Islam
: Indonesia
: Kawin
: Tn. H
: 31 th
: S1
: Guru
: Islam
: Indonesia
: Kawin
: Brumbug, Demak

B. RIWAYAT KESEHATAN
1. Keluhan utama
Ayah pasien mengatakan pasien BAB cair sebanyak 6x
2. Riwayat Kesehatan Sekarang
Klien datang di IGD RSUD Kota Semarang pada tanggal 8 Juni 2015 pukul
02.21 WIB diantar oleh ibu dan ayahnya dengan keluhan BAB cair sebanyak 6x dan
muntah setiap jam, pasien tampak sakit, mata terlihat cekung. Hasil pengukuran TTV
didapatkan suhu 38,3 oC, Nadi 110x/menit, RR 20x/menit, pasien mendapat terapi
infuse RL 300cc/jam selama 2 jam, kemudian 700cc/jam selama 5 jam, injeksi
ranitidine 25mg, zink 1x40mg, amoxcilin 3x150mg, dan oralit 50 mg pada saat masih
diare. Kemudian pasien dilakukan perawatan lebih lanjut di ruang Nakula IV.
3. Riwayat Kesehatan dahulu

Sebelumnya klien belum pernah di rawat di rumah sakit, ini adalah kali
pertamanya pasien di rawat di rumah sakit
4. Riwayat Kesehatan Keluarga
Keluarga klien mengatakan tidak ada anggota kelurga yang memiliki penyakit
keturunan seperti DM, hipertensi dan juga tidak memiliki penyakit menular seperti
TBC.
5. Genogram

Keterangan

: laki-laki

: pasien

: Perempuan

: Tinggal serumah

6. Riwayat Prenatal, intranatal, dan postnatal


a. Prenatal
Ibu mengatakan selama hamil ibu tidak pernah mengalami sakit apapun
b. Intranatal
Ibu mengatakan klien lahir normal dengan usia kehamilan 36 minggu
c. Postnatal
Ibu mengatakan saat lahir kondisi klien baik dan segera dilakukan IMD
Anak Ke

Usia Sekarang

1
2 tahun
2
5 bulan
7. Riwayat Tumbuh Kembang
Anak dapat tersenyum
Anak dapat miring
Anak dapat tengkurap
Anak dapat duduk mandiri
Anak dapat berjalan
Anak dapat mengucap kata-kata

Jenis
Persalinan
Normal
Normal

Penolong
Bidan
Bidan

Keterangan
Hidup/Mati
Hidup
Hidup

: Usia 2 bulan
: Usia 3 bulan
: Usia 4 bulan
: Usia 7 bulan
: Usia 13 bulan
: Usia 12 bulan

8. Riwayat Sosial/Pola Asuh


Setiap harinya klien selalu diasuh oleh ibu dan neneknya. Klien sangat dekat
dengan ibu dan neneknya.
9. Riwayat Imunisasi

Ibu mengatakan anaknya telah melakukan imunisasi 5 dasar lengkap pada


bidan yang telah dipercayai, ibu selalu tepat waktu membawa anaknya untuk
imunisasi.
Usia 0 bulan (lahir)
: Hepatitis B tahap 1
Polio tahap 0
Usia 1 bulan
: Hepatitis B tahap 2
BCG + polio tahap 1
Usia 2 bulan
: DPT tahap 1 + polio tahap 2
HIB tahap 1
Pneumokokus tahap 1
Usia 3 bulan
: Hepatitis B tahap 3
Usia 4 bulan
: DPT tahap 3 + polio tahap 4
HIB tahap 2
Pneumokokus tahap 2
Usia 6 bulan
: DPT tahap 3 + polio tahap 4
HIB tahap 3
Pneumokokus tahap 3
Usia 9 bulan
: Campak tahap 1
C. DATA UMUM KESEHATAN SAAT INI
1. Keadaan umum
: kesadaran komposmentis
2. Tanda Vital
: Nadi 110 x/menit, suhu 36,50C, RR 20x/menit
3. Kepala
a. Bentuk Kepala
Bentuk kepala simetris
b. Rambut dan Kulit Kepala
Pendek, lurus, berwarna hitam, tidak berketombe, tidak mudah dicabut,
persebaran merata, tidak ada lesi, dan kulit kepala bersih
c. Mata
Mata tampak cekung, isokor, konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, reflek
terhadap cahaya positif, gerak mata simetris dan mampu mengikuti pergerakan
benda dengan baik..
d. Hidung
Simetris, bersih, tidak terdapat penumpukan sekret, tidak ada polip
e. Telinga
Simetris, bersih, tidak ada penumpukan serumen, tidak ada tanda peradangan
ditelinga/mastoid.
f. Mulut
Mukosa agak kering,

terdapat stomatitis, mulut bersih,

tidak berbau, tidak

terdapat pembesaran tonsil, lidah terdapat bercak putih, gigi tumbuh lengkap,
warna bibir pucat, gusi berwarna pucat.
g. Leher
Bentuk simetris, tidak terdapat pembesaran kelenjar getah bening, tidak ada
pembesaran kelenjar tiroid, tidak terdapat distensi jugularis.
4. Dada
Bentuk dada simetris, yaitu penampang anteroposterior : lateral 2:1
3

Pergerakan dada saat ekspirasi dan inspirasi simetris.


a. Paru
Inspeksi

: Simetris, klien tidak menggunakan otot bantu pernafasan, bentuk

datar, tidak terdapat retraksi dinding dada kanan-kiri


Palpasi

: Tactile fremitus bergetar sama kuat pada dada kanan dan kiri pada

apek intercosta 1 sampai basal intercosta 6.


Perkusi

: Sonor pada apek intercosta 1 sampai basal intercosta 6.

Auskultasi

: Vesikuler pada apek intercosta 1 sampai basal intercosta 6 , tidak

terdapat suara abnormal seperti wheezing dan ronchi


b. Jantung
Inspeksi

: Ictus cordis tampak pada intercosta ke 5 midklavikula sinistra

Palpasi

: Ictus cordis teraba kuat di ICS 5 pada midclavicula sinistra

Perkusi

: Redup pada intercosta 2 sampai intercosta 5

Auskultasi

: BJ I dan II reguler, tidak ada bunyi jantung tambahan seperti murmur

dan gallop.
1. Abdomen
Inspeksi
: Abdomen datar, dan tidak terdapat lesi
Auskultasi : Bising usus 24x/menit
Palpasi
: Tidak terdapat nyeri tekan pada keempat kuadran
Perkusi
: Timpani pada keempat kuadran
2. Genetalia
Genetalia bersih, tidak ada lesi, tidak terpasang kateter
3. Ekstremitas
a. Atas
Lengan kanan terpasang infus RL 10 tpm, tidak ada pitting oedem, tidak terdapat
sianosis, CRT kurang dari 2 detik, skala kekuatan otot 5.
b. Bawah
Simetris, tidak terdapat oedem, CRT kurang dari 2 detik, akral hangat
4. Integumen
Warna kulit kuning langsat, kulit agak kering, turgor kulit kembali kurang dari 2
detik, kuku pendek dan bersih.
D. PENGKAJIAN POLA FUNGSIONAL MENURUT GORDON
1. Pola Persepsi dan Manajemen Kesehatan
Menurut ayah klien, sakit yang diderita anaknya ini adalah karena memang
sedang musim di lingkungan rumahnya. Settiap anaknya sakit ayah selalu
membawanya ke bidan atau puskesmas terdekat. ayah klien juga terkadang membeli
obat di apotek bila anaknya sakit.
2. Pola Nutrisi dan Metabolik
a. Sebelum Sakit

Ibu klien mengatakan sebelum sakit pola makan teratur 3x/hari dengan porsi
sedang berupa nasi, sayur dan lauk pauk. Makanan kesukaan pasien adalah soto.
Klien sering minum air putih sebanyak 1200cc/hari dan klien senang minum teh dan
susu . Dalam 1 hari klien dapat menghabiskan 4 gelas susu sebanyak 350 cc/hari
b. Saat Dirawat
Ibu klien mengatakan selama dirawat di RS klien sulit makan karena merasa
mual, klien hanya habis 1/4 porsi dengan menu yang diberikan dari RS
Antropometri
BB : 10 kg
TB :83 cm
Lila : 14 cm
LD : 47cm
LiKp: 45 cm
LP : 43cm
Biochemical
Hb
: 15,6 gr/dL
Clinical pasien Sign
Klien lemah dan gelisah, muka pucat, kulit klien agak kering, mukosa bibir
agak kering, dan mata cekung
Dietary History
Sebelum sakit klien sering memakan apa saja yang ada dirumah. Klien
tidak memiliki pantangan makanan apapun. Makanan kesukaan pasien adalah
soto. Pada saat di RS pasien belum mau makan sama sekali.
Kebutuhan cairan = 100cc/BB/24 jam
= 1000 cc/24 jam
Intake
Minum: 900 cc
Infuse : 720 cc
Zink : 10 cc
1831 cc
Radin : 1 cc
Oralit : 200 cc
Output
BAK : 600 cc
BAB : 980 cc
2210 cc
Muntah : 350 cc
IWL : 280
3. Pola Eliminasi
a. Sebelum Sakit
Ayah klien mengatakan sebelum sakit miksi teratur 3-4 kali dalam sehari dengan
warna kuning jernih,volume 800cc dan berbau khas . Defekasi 1 hari sekali
dengan warna kuning dan konsistensi padat. Klien tidak memiliki keluhan apapun
berkaitan dengan miksi dan defekasi.
b. Saat Dirawat

Ayah klien mengatakan saat sakit miksi 4-5 kali dengan warna jernih dan bau
khas. Dalam sehari pasien BAB lebih dari 8 kali dengan konsistensi cair
berwarna kuning dan berbau amis. .
4. Pola Aktivitas dan Latihan
a. Sebelum Sakit
Menurut ayah klien sebelum sakit klien sangat aktif dan lebih banyak bermain
b. Saat Sakit
Saat sakit klien sering menangis ketakutan dan sangat rewel jika didatangi
petugas kesehatan. Aktivitas klien berkurang bahkan dalam sehari hanya tiduran
di bed .
5. Pola Istirahat dan tidur
a. Sebelum sakit
Ayah klien mengatakan bahwa tidur malam pukul 20.00 WIB hingga pukul 05.30
WIB. Tidur klien dalam keadaan pulas tanpa ada gangguan dan klien sering tidur
siang selama 3 jam.
b. Saat dirawat
Ayah klien mengatakan anaknya susah tidur selama sakit karena selalu ingin
BAB
6. Pola Peran dan Hubungan
Selama dirumah klien sangat dekat dengan ibu dan neneknya, klien selalu berada di
bawah pengawasan ibu dan ayahnya.
E. PEMERIKSAAN PENUNJANG
a. Laboratorium tanggal 8 Juni 2015 pukul 07.35 WIB
PEMERIKSAAN

HASIL

SATUAN

NILAI RUJUKAN

HEMATOLOGI
Hemoglobin
Hematokrit

15,6
43,80

g/dL
%

14-18
42-52

Jumlah Leukosit

18,7

/uL

4,8-10,8

Jumlah Trombosit

509

10^3/uL

150-400

F. PROGRAM TERAPI
Infuse RL 10 tpm
Ranitidine 25mg IV,
Zink 1x40mg,
Amoxcilin 3x150mg,
Oralit 50 mg
PROSES KEPERAWATAN
A. DAFTAR MASALAH
NO

TGL/JAM

DATA FOKUS

DP

TGL

TTD
6

TERATASI
1.

8 juni 2015
10.30 WIB

1. Ayah

Kekurangan

mengatakn
pasien

volume cairan b/d

BAB output berlebih

cair 8x sehari
2. Ayah
mengatakan
pasien muntah
setiap jam
3. Pasien tampak
lemah

dan

gelisah
4. Mata
pasien
tampak cekung
5. Kulit tampak
kering
6. Turgor

kulit

kembali

<2

detik
7. Intake total
1831 cc
Minum
: 900 cc
Infuse : 720 cc
Zink : 10 cc
Radin
: 1 cc
Oralit : 200 cc
Output total

2.

8 Juni 2015
10.30 WIB

2210cc
BAK : 600 cc
BAB : 980 cc
Muntah : 350 cc
IWL : 280
1. Ayah
klien Resiko
mengatakan klien ketidakseimbangan
merasa mual
nutrisi kurang dari
2. Ayah
klien
kebutuhan tubuh
mengatakan klien
b.d anoreksia
tidak mau makan
3. Ayah
klien
mengatakan jika
7

makan muntah
4. Makanan
dari
rumah

sakit

masih utuh
5. Antropometri
BB : 10 kg
TB :83 cm
Lila : 14 cm
LD : 47cm
LiKp: 45 cm
LP : 43cm
Biochemical
Hb :15,6 gr/dL
Clinical Sign
Klien lemah dan
gelisah,

muka

pucat, kulit klien


agak

kering,

mukosa bibir agak


kering, dan mata
cekung
Dietary History
Pasien belum mau
makan.

B. RENCANA KEPERAWATAN
NO
1.

TGL/JAM
8 juni 2015

DP
Kekurangan

10.30WIB

volume cairan b/d tindakan


output berlebih

TUJUAN
Setelah dilakukan

selama 3x24 jam

dehidrasi
2. Observasi
BAB pasien
3. Ukur input

diharapkan
kebutuhan

cairan
dengan

kriteria hasil :
1. Turgor

TTD

tanda-tanda

keperawatan

adekuat

INTERVENSI
1. Observasi

kulit

dan output
cairan
4. Anjurkan
pasien untuk
8

kembali segara
2. Intakeoutput
seimbng
3. Mata
tidak
cekung
4. Pasien

BAB

banyak
minum air
putih 10002000 cc/hari
5. Kolaborasi
dengan dokter

1xsehari

dalam

konsistensi

pemberian

lunak

oralit.
6. Kolaborasi
pemberian zat
gizi untuk
menggantikan
zat yang
hilang selama
2.

8 juni 2015

Ketidakseimbanga

10.30

nutrisi

dari

Setelah

dilakukan

kurang tindakan

mual

kebutuhan keperawatan

tubuh b.d anoreksia selama 3x24 jam


kebutuhan

nutrisi
terpenuhi

dengan KH:
1. Klien

mau

makan
2. Nafsu makan
meningkat
3. Tidak
mengeluh
mual
4. Berat

yang

dialami klien
2. Kaji
cara
menghidangkan

diharapkan
klien

diare
1. Kaji
keluhan

makanan klien
3. Berikan
porsi
makan

sedikit

tapi

sering

dengan

tekstur

lembut

dan

memperhatikan
nilai gizi
4. Jelaskan
pentingnya

badan

tidak turun
5. Hb 14.0-18.0

nutrisi

pada

keluarga
terutama
sakit
5. Catat

saat
jumlah
9

porsi

yang

dihabiskan klien
6. Timbang
BB
klien setiap hari
7. Monitor hasil lab
8. Kolaborasi
pemberian
ranitidine

1x25

mg

untuk

mencegah

mual

muntah
C. CATATAN KEPERAWATAN
NO
1.

TGL/JAM
8 Juni 2015

DP
Kekurangan

10.35WIB

volume

cairan

b/d

output

10.45 WIB

berlebih

TINDAKAN
1. mengobservasi
tanda-tanda
dehidrasi
2. mengobserv

RESPON
1. Mata pasien cekung,

TTD

turgor kulit kembali


<2 detik
2. Pasien BAB cair 8x

asi BAB

warna

kuning,

pasien

konsistensi cair

3. mengukur
10.50

input dan
output cairan

10.55 WIB

3. Intake

total 1831

cc
Minum
: 900 cc
Infuse : 720 cc
Zink : 10 cc
Radin
: 1 cc
Oralit : 200 cc
Output total 2210cc
BAK : 600 cc
BAB : 980 cc
Muntah : 350 cc
IWL : 280
4. Pasien minum air
putih dan teh 900

4. mengannjurkan

cc/hari

pasien untuk
banyak minum
11.00 WIB
10

air putih 10002000 cc/hari


5. memberkian
oralit 5omg
11.10 WIB

dalam 200 cc
air hangat

50mg

larit

dalam 200 cc air


hangat

sudah

diberikan,

pasien

mau minum
6. Zink 40mg sudah
diberikan

6. memberikan
zink

5. Oralit

masuk

peroral,

40mg

dalam 10 cc
8 juni 2015

Ketidakseimban

11.30 WIB

gan
kurang

nutrisi
dari

kebutuhan tubuh
11.35 WIB

b.d anoreksia

1. mengkaji

1. Klien

keluhan mual,
muntah

dan

muntah sebanyak 6x

yang

dialami klien
2. mengkaji cara
menghidangka
n

mual

makanan

2. Makanan
dihidangkan

dalam

kondisi hangat dan


makanan lunak

klien
3. Klien belum mau
3. menganjurkan
11.40 WIB

klien

makan seporsipun

makan

sedikit namun
sering
4. Ayah klien mengerti
4. menjelaskan
nutrisi

nutrisi

bagi klien terutama

pentingnya
12.10 WIB

pentingnya

pada

saat sakit

keluarga
terutama

saat
5. Klien

sakit
5. mencatat
jumlah
12.25 WIB

belum

mau

makan sama sekali,


porsi

BB klien 10,0 kg

yang
dihabiskan
11

klien,
menimbang
BB klien
2

9 juni 2015

Kekurangan

1. mengobservasi

14.30 WIB

volume

cairan

tanda-tanda

tidak

b/d

output

dehidrasi

cekung, turgor kulit

berlebih

2. mengobservasi

14.40 WIB

BAB pasien

1. Mata pasien sudah


tampak

kembali <2 detik


2. Ayah
pasien
mengatakan,
pasien BAB cair
6x namun lebih
kental

3. mengukur input

daripada

tgl 8 juni

dan output cairan


3. Intake total 1831 cc
Minum
: 9000 cc
Infuse : 720 cc
Zink : 10 cc
Radin
: 1 cc
Oralit : 200 cc
Output total 1880cc
BAK : 600 cc
BAB : 800 cc
Muntah : 200 cc
IWL : 280
4. Pasien
mau

14.45

minum air putih


dan teh 900 cc
4. menganjurkan
pasien untuk
14.50 WIB

banyak minum

5. Pasien

mau

air putih 1000-

minum

oralit

2000 cc/hari
5. memberian oralit
50mg dalam air
hangat 200cc.

14.55
6.

memberikan

yang diberikan
6. Zink 40mg dalam
10ml

masuk

peroral
12

zink 40mg
15.00

9 juni 2015

Resiko

15.10

ketidakseimbang

keluhan

mual,

mengatakan

pasien

an nutrisi kurang

muntah

yang

muntah 2x

berupa

dari
15.20

1. mengkaji

kebutuhan

tubuh

b.d

dialami klien
2. menganjurkan
klien

anoreksia

1. ayah

makan

pasien

air warna seperti teh


2. pasien belum mau
makan sama sekali,

sedikit namun

pasien

hanya

sering

minum teh manis


sebanyak 900cc

3. mencatat
jumlah

15.20

porsi

3. pasien belum

yang

mau

dihabiskan

makanan dari

klien,
menimbang

RSmasih
utuh,

BB klien
3

10 juni 2015 Kekurangan


14.45

1. mengobservasi

makan,

berat

badan pasien
9,5 kg
1. mata
pasien

volume

cairan

tanda-tanda

tidak

cekung,

b/d

output

dehidrasi

kulit

lembab,

berlebih

turgor

kulit

kembali <2 detik


2. mengobservasi
14.55

BAB pasien

2. ayah

pasien

mengatakan
pasien BAB cair
3. mengukur
input dan

3x
konsistensinya

13

output cairan

lebih kental
3. Intake total 1731

15.05

cc
Minum
: 1000 cc
Infuse : 720 cc
Zink : 10 cc
Radin
: 1 cc
Oralit : 100 cc
Output total 1580cc
BAK : 800 cc
BAB : 500 cc
IWL : 280
4. mengannjurkan
pasien untuk
banyak minum

4. Pasien

mau

minum

1000-

1200 cc/hari

air putih 1000-

15.15

2000 cc/hari
5. memberkian

5. Ayah

pasien

oralit 5omg

mengatakn

dalam 200 cc

sudah

air hangat

memberikan

15.30

oralit,

namun

hanya diminum
6. memberikan
zink

40mg

dalam

100cc
6. Zink 40

mg

masuk peroral

10

mm
16.00
10 juni 2015

Resiko

16.10

ketidakseimbang

keluhan mual,

mangatak pasien

an nutrisi kurang

muntah yang

muntah1x karena

dari

dialami klien

batuk.

Muntah

berupa

air

1. mengkaji

kebutuhan

tubuh
anoreksia

b.d

1. ayah

pasien

berwarna seperti
teh
14

2. menganjurkan
klien

2. pasien belum mau

makan

makan

sedikit namun

sama

sekali

sering
3. mencatat
jumlah

porsi

3. makanan dari RS

yang
dihabiskan
klien,
menimbang

masih

utuh,

pasien

hanya

makan

permen,

BB 9,4 kg

BB klien
4. monitor hasil
pemeriksaan
HB

4. hasil pemeriksaan
laboratorium
didapatkan

HB

12,0 gr/dL
D. CATATAN PERKEMBANGAN
TGL/JAM
11 juni
2015
11.00

DP
Kekurangan

CATATAN PERKEMBANGAN
volume S: Ayah pasien mangatakan pasien masih

cairan b/d output berlebih

TTD

BAB 2x konsistensi kental berampas


O: Intake total 1731 cc
Minum
: 1000 cc
Infuse : 720 cc
Zink : 10 cc
Radin
: 1 cc
Oralit : 100 cc
Output total 1580cc
BAK : 800 cc
BAB : 500 cc
IWL : 280
Intake- output = 1731-1580 = 151 cc
A: Masalah teratasi
P: Pertahankan kondisi klien
S: ayah pasien mengatakan pasien belum

11 juni 2015

Resiko

11.00 WIB

ketidakseimbangan nutrisi mau makan satu sendok pun


kurang

dari

kebutuhan O: BB klien turun 0,6 kg menjadi 9,4 kg,


15

tubuh b.d anoreksia

Makanan dari rumah sakit masih utuh


HB 12,0 g/dL
A: masalah belum teratasi
P: lanjutkan intervensi
1. Anjurkan klien untuk makan dengan
porsi sedikit namun sering
2. Monitor BB setiap hari
3. Monitor hasil pemeriksaan HB

16