CATATAN PERKEMBANGAN

HARI KEDUA
Nama Klien

: Ny. P

Tgl. Masuk RS

: 13 3 2003

Umur

: 43 Tahun

Tgl. Pengkajian

: 19 3 - 2003

Alamat

: Lancirang

No. Reg

: 00 95 33

Diagnosa Medis

:Post op hemoroid

TGL/
HARI
Kamis,
20/03/03

NO.
DX
I

JAM

IMPLEMENTASI

EVALUASI (SOAP)

10.30 1. Mengkaji tingkat nyeri, didapat Kamis Jam 12.00

nyeri sedang, nyeri terus menerus.

S : Klien mengatakan mengeluh nyeri.

10.45 2. Mengatur posisi klien yang nya- O: - Ekspresi wajah meriman dengan kedua kaki ditekuk
dan diganjal dengan bantal.
09.00 3. Menganjurkan dan mengajarkan

ngis.
- Masih tampak luka di
anus.

teknik relaksasi dengan menarik A: Masalah belum teratasi

nafas dalam.

P: Lanjutkan intervensi 2,3,

08.30 4. Mengukur tanda-tanda vital :

T : 120/70 mmHg
S : 370 C
N : 84 x/mnt
P : 20 x/mnt
5. Melakukan komunikasi terapeutik
dengan

mengalihkan

perhatian

agar tidak berfokus pada nyeri.

6. Memberikan obat analgetik
- Pethidin 1 amp/btl infus.
- Injeksi piageral 1 amp/8 jam/IV

5 dan 6

TGL/
HARI
Kamis,

NO.
DX
II

20/03/03

JAM

IMPLEMENTASI

EVALUASI (SOAP)

09.15 1. Mengkaji kebiasaan eliminasi BAB Kamis Jam 12.00

sebelum masuk RS dan frekuensi 1 S : Klien mengatakan baru 1
x/hari, warna kuning, konsistensi

x BAB selama dirawat

pada setelah di RS klien baru 1 x

di RS.

BAB dengan konsistensi padatt

08.20 2. Melakukan

perubahan

posisi

O: Tampak luka di anus.

: A: Masalah belum teratasi

miring kiri dengan kanan secara P: Intervensi dilanjutkan 2,

bergantian setiap 2 jam.

3, dan 4

10.00 3. Menganjurkan untuk makan sayur

berserat dan buah yang tidak ada
kontra indikasi dengan klien.
08.35 4..Menganjurkan klien minum air
putih sebanyak 1500 cc-2000
cc/hari.
Kamis,
13/03/03

III

07.30 1. Mengkaji

kemampuan aktivitas Kamis Jam 12.30

S: - Klien belum
dengan hasil.
Klien dapat miring kiri dan kanan.

08.40 2. Membantu dan memberikan ambulasi dini dengan cara miring dengan
memakai bantal
07.45 3. Membantu klien memenuhi kebutuhannya di tempat tidur : mandi, bab,
dengan bekerjasama dengan keluarga.

dapat

bergerak bebas.
- Klien

belum

bisa

duduk.
- Kebutuhan
dilayani

masih
di

tempat

tidur.
- Klien masih merasa
lemah.

08.05 4. HE tentang manfaat pemberian O: - Klien masih tampak

lemah.
mobilisasi yakni mencegah keka-

TGL/
HARI

NO.
DX

JAM

IMPLEMENTASI

EVALUASI (SOAP)

kuan otot, decubitus, dan penyembuhan luka operasi.

- Pergerakan terbatas.
A: Intoleransi

aktivitas

belum teratasi.
P: Intervensi dilanjurkan 1,
2, dan 3
Kamis,

IV

13/03/03

07.35 1. Mengajarkan keluarga untuk me- Kamis Jam 12.30

mandikan klien dengan mengguna- S: Klien mengeluh belum
kan waslap di tempat tidur.

bisa mandi, cuci rambut,

07.35 2. Menganjurkan dan membantu klien

mengganti pakaian setiap hari.
07.40 3. Mengganti seprei dan merapikan
07.50 4. Memberikan HE kepada klienddan
keluarga

tentang

cara

dan sikat gigi sendiri.

O: - Klien nampak lemah.
- Klien nampak bersih
dan rapi.

menjaga A: Personal hygiene terpe-

kebersihan keluarga dan tujuan de-

nuhi

ngan hasil klien dan keluarga P: Intervensi dilanjutkan 2,

mengerti.
Kamis,
13/03/03

3, dan 4.

08.10 1. Mengkaji tanda-tanda infeksi.

Kamis Jam 12.30

09.00 2. Observasi tanda-tanda vital.

S: Klien mengeluh nyeri

13.00 3. Rawat luka dengan cara septik dan

aseptik
08.30 4. Memberikan obat antibiotik

pada luka..
O: - Tampak luka operasi
di sekitar anus..
- Ekspresi wajah masih
meringis.
A: Infeksi luka tidak terjadi
P: Lanjutkan intervensi 1,
2, 3, 4