Bidikmisi 2015

http://bidikmisi.dikti.go.id

Formulir Pendaftaran Bidikmisi Tahun 2015

Data Pribadi Pendaftar
No Pendaftaran

1115.110.00360.1478.794

NISN

9980104871

Nama Pendaftar

Darwanto Tarigan

Jenis Kelamin

Laki-Laki

Tempat, Tgl Lahir

Batam, 01 Januari 1998

Sekolah Asal

SMAN 1 BATAM

Alamat

Kav. Sagulung Baru blok D/102. RT/RW 002/005. Kelurahan Sungai

Binti. Kecamatan Sagulung
Kota Batam
Kepulauan Riau

Kode Pos

29439

No.Telepon

No.HP

081267057980

Email

darwanto.tarigan@gmail.com

Data Akademik
Semester 4

Semester 5

Rangking

Nilai Total

1180 Nilai Total

Jumlah Mapel

13

Semester 6

Rangking

Jumlah Mapel

Rangking

Nilai Ujian Nasional

- Nilai UNAS

1216 Nilai Total

- Jumlah Mapel

13

Jumlah Mapel

Data Prestasi KO & Ekstrakurikuler

# Kegiatan

Tahun

Pencapaian

Tingkat

1 OLIMPIADE SAINS NASIONAL EKONOMI

2014

juara 3

kab/kota

2 OLIMPIADE MANAJEMEN UIB

2014

juara 3

propinsi

3 LOMBA CERDAS CERMAT TAP MPR

2014

juara 2

propinsi

Data Keluarga
Nama Ayah/Wali

Darmansyah Tarigan

Status Ayah/Wali

Wafat

Hubungan dengan Ayah

Ayah Kandung

Pendidikan Ayah/Wali

SMA/MA / Sederajat

Pekerjaan Ayah/Wali

TIDAK BEKERJA

Detil Ayah

Ayah sudah wafat

Nama Ibu

Roidah Hutasoit

Status Ibu

Masih Hidup

Pendidikan Ibu

SD/MI / Sederajat

Pekerjaan Ibu

TIDAK BEKERJA

Detil Ibu

Ibu saya tidak bekerja. Kemungkinan empat puluh hari setelah

Ayah saya wafat Ibu akan mencari pekerjaan. Sekarang biaya hidup
kami masih mengandalkan uang yang ditinggalkan oleh Ayah. Ibu
dalam kondisi kesehatan yang baik.

Jumlah Tanggungan

3 Orang

No.Telepon Orang Tua

08566514033

Kepemilikan

Sendiri

Tahun Perolehan

2008

Sumber Listrik

PLN

Daya Listrik

1300 Watt

Luas Tanah

50-99 M2

NJOP/Meter

Rp. 200.000

Luas Bangunan

25-50 M2

Bahan Atap

Cor-Coran

Bahan Lantai

Keramik

Bahan Tembok

Semen/Beton

Mandi Cuci Kakus

Kepemilikan Sendiri Didalam

Sumber Air

PDAM

Jarak dari pusat kota

1 Km

Jumlah orang tinggal

3 Orang

Rencana Tinggal

Kos/Sewa

Dukungan Keluarga

Ya

Transportasi Asal

Pesawat Terbang

Transportasi Harian

Kendaraan Umum

Biaya Transportasi

Rp. 5.000

Penghasilan Ayah

Rp. 2.500.001 - Rp. 2.750.000

Penghasilan Ibu

Tidak Berpenghasilan

Hutang kepada pihak lain

Rp. 0

Cicilan hutang dibayar per bulan

Rp. 0

Piutang kepada pihak lain

Rp. 0

Cicilan piutang dibayar per bulan

Rp. 0

Tabungan Keluarga

Rp. 0

Data Kondisi Rumah

Data Rencana Hidup

Data Kondisi Ekonomi

Data Aset Keluarga

# Nama Barang

Merk/Tipe

Harga Beli

Harga Jual

1 Sepeda Motor

Revo AT

Rp. 13.000.000

Rp. 2.000.000

Data Jalur Seleksi

# Nama Seleksi

Pilihan Perguruan Tinggi

Pilihan Prodi 1

Pilihan Prodi 2

1 Seleksi Mandiri PTN

Universitas Indonesia

S1 Akuntansi

S1 Ilmu Administrasi Perpajakan

2 SBMPTN

Dicetak pada : 23 Mei 2015

Cetak formulir pendaftaran bidikmisi menggunakan kertas berukuran minimal A4

Kartu peserta bidikmisi diberikan kepada pendaftar sebagai tanda bukti bahwa siswa yang bersangkutan telah melengkapi berkas-berkas pendaftaran

Jika terdapat kesalahan data silahkan perbaiki data terlebih dahulu, kemudian cetak kembali