HUBUNGAN ANTARA TINGKAT DEPRESI DENGAN AKTIVITAS

MOBILISASI LANSIA DI PANTI WERDHA,NATAR,LAMPUNG

SELATAN TAHUN 2013
Tanggal penelitian../../2013
Nomor Responden
A. Indetitas Responden
1. Nama
2. Umur
3. Pendidikan
4. Jenis Kelamin

:.
:.Tahun
:
: Laki-laki/Perempuan

B. SKALA DEPRESI GERIATRIK (GDS-15)

Petunjuk

: Jawablah pertanyaan dibawah ini dengan memberi tanda ( V ) pada

kolom sebelah kanan pertanyaan.

Contoh
No.
1
2

Pertanyaan
Apakah anda sebenarnya tidak puas dengan kehidupan anda ?
Apakah anda telah meninggalkan banyak kegiatan dan minat atau

Ya
V

Tidak
V

kesenangan anda ?

SKALA DEPRESI GERIATRIK

No.
1
2

Pertanyaan
Apakah anda sebenarnya tidak puas dengan kehidupan anda ?
Apakah anda telah meninggalkan banyak kegiatan dan minat atau

3
4
5
6
7
8

kesenangan anda ?
Apakaha anda merasa kehidupan anda kosong ?
Apakah anda sering bosan?
Apakah anda tidak mempunyai semangat yang baik setiap saat ?
Apakah Anda takut bahwa sesuatu yang buruk akan terjadi pada anda?
Apakah anda tidak merasa bahagia untuk sebagian besar hidup anda?
Apakah anda sering merasa tidak berdaya ?

Apakah anda merasa lebih senang tinggal dirumah daripada keluar

10

rumah dan mengerjakan sesuatu yang baru ?

Apakah anda merasa mempunyai banyak masalah dengan daya ingat

Ya

Tidak

No.
11

Pertanyaan
anda dibandingkan kebanyakan orang ?
Apakah anda pikir bahwa hidup anda sekarang ini tidak menyenangkan

12
13
14
15

?
Apakah anda merasa tidak berharga seperti perasaan anda saat ini ?
Apakah anda merasa penuh semangat dalam hidup anda ?
Apakah anda merasa bahwa keadaan anda tidak ada harapan ?
Apakah anda pikir bahwa orang lain lebih baik keadaannya dari pada
anda?

C. INDEX BARTHEL
Skor Pertanyaan
Makan
0
Tidak mampu
5
Memerlukan bantuan
10
Mandiri/tanpa bantuan

0
5

mandi
Tergantung
Mandiri

0
5

Kerapian/Penampilan
Memerlukan Bantuan untuk menata penampilan
Mampu secara mandiri

Ya

Tidak

0
5
10

Berpakaian
Tergantung/tudak mampu
Perlu dibantu
Mandiri

0
5
10

Buang Air Besar

Inkontinesia, atau tergantung pada enema
Kadang mengalami kesulitan
Normal

0
5
10

Buang Air Kecil

Inkontinensia, harus dipasang kateter
Kadang mengalami kesulitan
Normal

0
5
10

Penggunaan Kamar Mandi/Toilet

Tergantung
Perlu dibantu
Mandiri

0
5
10
15

Berpindah Tempat
Tidak mampu, mengalami gangguan keseimbangan
Memerlukan banyak bantuan
Memerlukan sedikit bantuan
Mandiri

0
5
10
15

Mobilitas (Berjalan dipermukaan rata)

Tidak mampu (berjalan < 50 yard)
Hanya bisa bergerak dengan kursi roda
Berjalan dengan bantuan >50 yard
Mandiri

0
5
10

Menaiki/menuruni tangga
Tidak mampu
Memerlukan bantuan
Mandiri

Sumber : Mahoney FI, Barthel D. Functional evaluation: the Barthel Index.

Maryland State Med Journal 1965