Anda di halaman 1dari 7

STATUS MAHASISWA BAGIAN THT

RSUD dr. SLAMET GARUT


Nama
Umur
Pekerjaan
Suku
Bangsa

:
:
:
:

Nn B
22
Pelajar
Sunda

ANAMNESA

No. CM
Tanggal
Kasus
Pemeriksa

: Autoanamn
esa

: 7612xx
: 13 April 2015
:
: Rizka Utami

Penderita sendiri tanggal : 13


April 2015
Orang lain (...)

KELUHAN UTAMA

: Sakit saat menelan

ANAMNESA
KHUSUS

Pasien datang ke poliklinik THT RSUD Dr Slamet Garut

dengan

keluhan sakit saat menelan sejak kurang lebih 2 hari sebelum masuk
rumah sakit (SMRS). Keluhan dirasakan terus menerus sepanjang hari dan
terasa memberat ketika pasien berusaha menelan makanan. Namun tidak
terasa sakit saat pasien meminum air. Keluahan di awali dengan rasa sakit
pada tenggorokan sejak kurang lebih 3 hari sebelum masuk rumah sakit
yang dirasakan terus menerus sepanjang hari yang dirasakan timbul
setelah pasien sebelumnya makan goreng-gorengan.
Keluhan juga disertai rasa sulit bernafas yang dirasakan kurang
lebih 2 hari sebelum masuk rumah sakit. Pasien mengeluh adanya demam
sejak kurang lebih 1 hari SMRS yang dirasakan sepanjang hari. Pasien
tidak mengeluhkan adanya batuk,pilek, hidung tersumbat, bersin-bersin
dan sakit kepala. Keluhan nafas lebih bau dari biasanya disangkal.
Keluhan adanya nyeri pada daerah wajah dan adanya cairan yang
mengalir ke tenggorokan disangkal. Keluhan pendengaran berkurang,
telinga berdengung, nyeri dan terasa penuh

pada telinga disangkal.

Keluhan suara serak dan kesulitan membuka mulut disangkal pasien.


Keluhan nyeri pada sendi-sendi, jantung berdebar dan sesak nafas
disangkal pasien.
Pasien mengaku keluhan seperti ini sering dialami pasien sejak
umur pasien 12 tahun. Pasien mengaku selama satu tahun terakhir ini
pasien

sudah

mengalami

keluhan

serupa

sebanyak

4x.

Pasien

mengatakan sebelumnya sudah dikatakan dokter harus dioperasi namun


pasien

menolak

dan

menginginkan

meminum

obat

saja.

Pasien

mempunyai kebiasaan memakan makanan pedas dan goreng-gorengan.


Riwayat tertelan benda asing disangkal pasien.
Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat penyakit serupa sejak umur 12 tahun, dan selama 1 tahun
terakhir pasien sudah mengalami sebanyak 4x. Riwayat alergi dan trauma
disangkal. Riwayat penyakit hipertensi, diabetes melitus, jantung dan paru
disangkal.
Riwayat Penyakit Dalam Keluarga

Riwayat penyakit serupa pada anggota keluarga disangkal.

STATUS GENERALIS
Kesadaran
: Compos Mentis
Keadaan
: Sakit Sedang
Umum
Tensi
Nadi
Pernafasan
Kepala
Mata
Hidung
Mulut
Leher
Thorax
Cor
Pulmo

: 120/80 mmHg

Berat

: 58 Kg

: 88 x/menit
: 20 x/menit

Badan
Suhu
Gizi

: 37,8 o C
: Baik

:
: Pupil isokhor, Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik
(-/-) eksoftalmus (-/-)
: Pernafasan cuping hidung (-), deviasi septum (-),
:
:
:
:
:

epistaksis (-)
Sianosis peroral (-), mukosa tenang
Tidak ada pembesaran KGB, trakea tidak deviasi
BJ I dan BJ II murni reguler, murmur (-), gallop (-)
Vesicular breathing sound kanan = kiri, wheezing (-/-),
rhonki (-/-)

Abdomen
Hati
Lien
Ekstremitas

:
: Tidak ada pembesaran hepar
: Tidak ada pembesaran lien
:
Akral hangat, tidak ada edema

STATUS LOKALIS
1. TELINGA
TELINGA KANAN

TELINGA KIRI

Daun Telinga

: Bentuk normal, nyeri

Bentuk normal, nyeri tekan

Liang Telinga
Gendang Telinga
Daerah Retro

: Tenang, serumen (-)


: Intak, reflek cahaya (+)
: Tenang, nyeri tekan (-),

Aurikuler
TEST PENALA
RINNE
WEBER
SCWABAH
TEST BERBISIK
AUDIOGRAM

:
:
:
:
:

tekan (-)

edema (-)

(-)
Tenang, serumen (-)
Intak, reflek cahaya (+)
Tenang, nyeri tekan (-),
edema (-)

Positif
Tidak ada lateralisasi
Sama dengan penderita
Tidak dilakukan
: Tidak dilakukan

Positif
Tidak ada lateralisasi
Sama dengan penderita

2. HIDUNG
2.1 RHINOSKOPI ANTERIOR
Hidung luar
: Bentuk normal
Vestibuler
: Tenang / tenang
Lubang
: Tenang / tenang
hidung
Rongga

: Tenang / Tenang

hidung
Septum
Konka

: Tidak deviasi
: Eutrofi / eutrofi

inferior
Meatus

: Tenang / tenang

inferior
Pasase udara

: +/+

2.2 Rhinoskopi Posterior


Koana
: Terbuka
Septum bagian
: Tidak deviasi

belakang
Sekret
Konka
Muara tuba
eustachius
Torus tubarius
Fossa rosenmuller
Adenoid
2.3 Transiluminasi

: -/: Eutrofi
: Tenang
: Tenang
: Tenang
: :

3. FARING
Arkus faring
Uvula
Dinding faring
Tonsil

:
:
:
:

Simetris
Ditengah
Tenang
T2-T2 kripta
melebar, detritus

Palatum
Post nasal drip
Reflek muntah

+/+
: Simetris
: -/: +

Epiglotis
Plika Ariepiglotika
Pita Suara Asli
Pita Suara Palsu
Aritenoid
Rima Glotika
Fossa Piriformis
Trakhea

:
:
:
:
:
:
:
:

4. LARING
Tenang
Tenang
Gerak simetris
Tenang
Tenang
terbuka
Tenang
Tenang

5. MAKSILOFASIAL
Simetris
Parase NVII (-)
Nyeri tekan sinus paranasal (-)
Tidak terdapat edema

6. LEHER DAN KEPALA

Tidak teraba adanya


pembesaran KGB
Tidak teraba adanya massa

7. USULAN PEMERIKSAAN PENUNJANG

Labroratorium darah rutin


Thorak PA
Pemeriksaan ASTO

8. DIAGNOSA KERJA

: Tonsilitis kronik eksaserbasi akut

9. DIAGNOSA

: Tonsilitis kronik

BANDING
Abses peritonsiler
Faringitis kronik

10. PENGOBATAN
Medikamentosa

: Amoksisilin asam klavulanat 3 x


500mg (po)
Paracetamol 3 x 500mg (po)
Metil Prednisolon 2 x 4 mg (po)

Non
Medikamentosa

: Edukasi pasien tentang penyakit


dan penanganannya
Edukasi pasien untuk menghindari
makanan yang terlalu pedas dan
berminyak dan menghindari

Rencana Operasi

11. PROGNOSA
Quo ad vitam
Quo ad

minuman yang terlalu dingin


Menjaga kebersihan mulut
Istirahat yang cukup
Kontrol rutin ke poli THT
: Tonsilektomi

: ad bonam
: Ad malam

functionam

Penilaian : A, AB, B, BC, C, CD, D, E