BAB I

PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG
Dewasa ini perawatan luka telah mengalami perkembangan yang sangat pesat
terutama dalam dua dekade terakhir ini. Teknologi dalam bidang kesehatan juga
memberikan kontribusi yang sangat untuk menunjang praktek perawatan luka ini.
Disamping itu manajemen perawatan luka ini berkaitan dengan perubahan profil
pasien, dimana pasien dengan kondisi penyakit degeneratif dan kelainan metabolik
semakin

banyak

ditemukan.

Kondisi

tersebut

biasanya

sering

menyertai

kekompleksan suatu luka dimana perawatan yang tepat diperlukan agar proses
penyembuhan bisa tercapai dengan optimal.
Dengan demikian, perawat dituntut untuk mempunyai pengetahuan dan
keterampilan yang adekuat terkait dengan proses perawatan luka yang dimulai dari
pengkajian yang komprehensif, perencanaan intervensi yang tepat, implementasi
tindakan, evaluasi hasil yang ditemukan selama perawatan serta dokumentasi hasil
yang sistematis. Disamping itu perawat juga berkaitan dengan biaya perawatan luka
yang efektif. Manajemen perawatan luka modern sangat mengedepankan hal tersebut.
Hal ini ditunjang dengan semakin banyaknya inovasi terbaru dalam perkembangan
produk-produk yang bisa dipakai dalam merawat luka. Dalam hal ini, perawat dituntut
untuk memahami produk-produk tersebut dengan baik sebagai bagian dari proses
pengambilan keputusan yang sesuai dengan kebutuhan pasien.

B. TUJUAN
Tujuan dari pembuatan makalah ini adalah untuk memberikan pengetahuan kepada
pembaca tentang perawatan luka dan aspek-aspek yang ada dalam perawatan luka.

BAB II
PEMBAHASAN

1. PENGKAJIAN PERAWATAN LUKA

Pengkajian merupakan bagian esensial dalam proses perawatan luka. Dalam
Perawatan Luka Pengkajian bersifat ongoing yaitu berjalan Secara simultan
bersamaan dengan proses perawatan luka itu sendiri.
Pengkajian dilakukan dengan melihat penampilan luka (tanda penyembuhan
luka) seperti adanya perdarahan, proses inflamasi ( kemerahan dan pembengkakan ),
proses granulasi jaringan (yaitu menurunnya reaksi inflamasi pada saat pembekuan
berkurang), adanya parut atau bekas luka (scar) akibat fibrosis dalam jaringa granulasi
mengeluarkan kolagen yang membentuknya, serta berkurangnya ukuran parut yang
merupakan indikasi terbentuknya keloid. Selain itu, juga perlu dikaji adanya
drainase,pembengkakan, bau yang kurang sedap, dan nyeri pada daerah luka.
Pada dasarnya ada dua tujuan utama dalam pengkajian luka:
1. Memberikan infromasi dasar tentang status luka, sehingga proses
penyembuhan luka dapat dimonitor.
2. Memastikan apakah pemilihan balutan sudah tepat dalam perawatan luka.

1.1 Pengertian luka

-

Luka adalah gangguan dari kondisi normal pada kulit ( Taylor, 1891 )
Luka adalah kerusakan kontinuitas kulit, mukosa membrane, dan tulang atau

organ tubuh yang lain ( Kozier,1995 )

Luka adalah struktur dan fungsi anatomis normal akibat proses patologi yang
berasal dari internal maupun eksternal dan mengenai organ tertentu ( Lazarus

et, 1994 ).
Luka adalah hilang atau rusaknya sebagian jaringan tubuh yang disebabkan
oleh trauma benda tajam atau tumpul, perubahan suhu, zat kimia, ledakan,
sengatan listrik atau gigitan hewan (R. Sjamsu Hidayat, 1997).

Jadi kesimpulannya luka adalah rusaknya suatu komponen jaringan dimana

secara spesifik terdapat substansi jaringan yang rusak atau tulang.

1.2 Etiologi
-

Insisi bedah, tusukan jarum kebagian tubuh

Cedera traumatik
Benda asing/alat yang masuk kedalam jaringan tubuh
Bagian tubuh yang terpukul oleh benda tumpul

1.3 Patofisiologi dan klasifikasi luka

1.

Berdasarkan sifatnya :
a.

Luka akut
Adalah luka yang sembuh sesuai dengan periode waktu yang
diharapkan atau dengan kata lain sesuai dengan konsep
penyembuhan luka akut dengan dikatagorikan sebgai :

Luka akut pembedahan , contoh insisi, eksisi dan skin graft

Luka bukan pembedahan, contoh lika bakar
Luka akut factor lain , contoh abrasi, laserasi, atau imnjuri
pada lapisan
kulit superfisial

b.

Luka kronis
Adalah

luka yang

proses

penyembuhannya

mengalami

keterlambatan atau bahkan kegagalan. Contoh luka dekubitus,

luka diabetes dan leg ulcer.

2. Berdasarkan kehilangan jaringan.

a.

Superficial : luka hanya terbatas pada lapisan epidermis.

b.

Parsial (partial thickness) luka meliputi epidermi dan dermis.

c.

Penuh (full thickness) luka meliputi epidermis, dermis dan jaringan sub
kutan bahan dengan juga melibatkn otot, tendon, dan tulang.
3

3. Berdasarakan stadium
a.

Stage 1
Lapisan epidermis utuh, namun terdengan eritema atau perubahan warna

b.

Stage 2
Kehlangan kulit superficial dengan kerusakan lapisan epidermis dan
dermis, eritema di jaringan yang nyeri panas, dan edema.

c.

Stage 3
Kehilangan jaringan sampai dengan jaringan sub kutan, dengan
terbentuknya rongga (cavity), eksudat sedang samapi banyak

d.

Stage 4
Hilangnya jaringan sub kutan dengan terbentuknya rongga yang melibatkan
otot, tendon, dan atau tulang. Eksudat sedang sampai banyak.

4. Berdasarkan mekanisme terjadinya

a.

Luka Insisi (incised wounds), terjadi karena teriris oleh instrument yang
tajam. Misalny ayang terjadi akibat pembedahan. Luka bersih (aseptic),
biasanya tertutup oleh sutura atau setelahseluruh pembuluh darah yang
luka di ikat (ligasi).

b.

Luka memar (contusion Wound), terjadi akibat benturan oleh suatu

tekanan dan dikarakteristikan oleh cedar pada jaringan lunak, perdarahan
dan bengaak

c.

Luka lecet (Abraded Wound), terjadi akibat kulit bergesekan dengan

benda lain yang biasanya dengan benda yang tidak tajam.

d.

Luka tusuk (punctured wound), terjadi akibat adanya benda seperti

peluru atau pisau yang masuk kedalam kulit dengan diameter yang
kecil.

e.

Luka gores (lacerated wound), terjadi akibat benda yang tajam seperti
oleh kaca / kawat.

f.

Luka tembus (penetrating wound), luka yang menembus organ tubuh

biasanya pada bagian awal luka masuk diameternya kecil tetapi pada
bagian ujung biasanya lukanya akan melebar.

g.

Luka bakar (Combutsio), luka yang disebabkan oleh trauma panas, listrik,
kimiawi, radiasi atau suhu dingin yang ekstrim

5. Berdasarkan penampilan
a.

Nekrotik, (hitam), Eschar yang mengeras dan nekrotik, mungkin kering

atau lembab

b.

Sloughy (kuning), jaringan mati yang fibrous

c.

Terinfeksi (kehijauan), dengan tanda-tanda klinis adanya infeksi seperti

nyeri, panas, bengkak, kemerahan dan peningkatan eksudat.

d.

Granulasi (merah), jaringan granulasi yang sehat

e.

Epitalisasi (pink), terjadi epitelisasi.

1.4 Faktor yang mempengaruhi penyembuhan luka

1. Usia
Anak dan dewasa penyembuhannya lebih cepat daripada orang tua.
Orang tua lebih sering terkena penyakit kronis, penurunan fungsi hati dapat
mengganggu sintesis dari faktor pembekuan darah.
5

2. Nutrisi
Penyembuhan menempatkan penambahan pemakaian pada tubuh.
Klien memerlukan diit kaya protein, karbohidrat, lemak, vitamin C dan A,
dan mineral seperti Fe, Zn. Klien kurang nutrisi memerlukan waktu untuk
memperbaiki status nutrisi mereka setelah pembedahan jika mungkin. Klien
yang gemuk meningkatkan resiko infeksi luka dan penyembuhan lama
karena supply darah jaringan adipose tidak adekuat.
3. Infeksi
Infeksi luka menghambat penyembuhan. Bakteri sumber penyebab
infeksi.
4. Sirkulasi (hipovolemia) dan Oksigenasi
Sejumlah kondisi fisik dapat mempengaruhi penyembuhan luka.
Adanya sejumlah besar lemak subkutan dan jaringan lemak (yang memiliki
sedikit pembuluh darah). Pada orang-orang yang gemuk penyembuhan luka
lambat karena jaringan lemak lebih sulit menyatu, lebih mudah infeksi, dan
lama untuk sembuh. Aliran darah dapat terganggu pada orang dewasa dan
pada orang yang menderita gangguan pembuluh darah perifer, hipertensi
atau diabetes millitus. Oksigenasi jaringan menurun pada orang yang
menderita anemia atau gangguan pernapasan kronik pada perokok.
Kurangnya volume darah akan mengakibatkan vasokonstriksi dan
menurunnya ketersediaan oksigen dan nutrisi untuk penyembuhan luka.
5. Hematoma
Hematoma merupakan bekuan darah. Seringkali darah pada luka secara
bertahap diabsorbsi oleh tubuh masuk kedalam sirkulasi. Tetapi jika
terdapat bekuan yang besar hal tersebut memerlukan waktu untuk dapat
diabsorbsi tubuh, sehingga menghambat proses penyembuhan luka.
6. Benda asing
Benda asing seperti pasir atau mikroorganisme akan menyebabkan
terbentuknya suatu abses sebelum benda tersebut diangkat. Abses ini timbul
dari serum, fibrin, jaringan sel mati dan lekosit (sel darah merah), yang
membentuk suatu cairan yang kental yang disebut dengan nanah (Pus).
6

7. Iskemia
Iskemia merupakan suatu keadaan dimana terdapat penurunan suplai
darah pada bagian tubuh akibat dari obstruksi dari aliran darah. Hal ini
dapat terjadi akibat dari balutan pada luka terlalu ketat. Dapat juga terjadi
akibat faktor internal yaitu adanya obstruksi pada pembuluh darah itu
sendiri.
8. Diabetes
Hambatan terhadap sekresi insulin akan mengakibatkan peningkatan
gula darah, nutrisi tidak dapat masuk ke dalam sel. Akibat hal tersebut juga
akan terjadi penurunan protein-kalori tubuh.

9. Keadaan Luka
Keadaan khusus dari luka mempengaruhi kecepatan dan efektifitas
penyembuhan luka. Beberapa luka dapat gagal untuk menyatu.
10. Obat
Obat anti inflamasi (seperti steroid dan aspirin), heparin dan anti
neoplasmik mempengaruhi penyembuhan luka. Penggunaan antibiotik yang
lama dapat membuat seseorang rentan terhadap infeksi luka.

Steroid

: Akan menurunkan mekanisme peradangan normal

terhadap cedera.
Antikoagulan : Mengakibatkan perdarahan.

Antibiotik

: Efektif diberikan segera sebelum pembedahan untuk

bakteri penyebab kontaminasi yang spesifik. Jika
diberikan setelah luka pembedahan tertutup, tidak
akan efektif akibat koagulasi intravaskular.

1.5 Komplikasi
1. Hematoma
2. Infeksi
3. Keloid
4. Syok hipovolemik

1.6 Pemeriksaan diagnostic

1. Pemeriksaan fisik

1.7 Penatalaksanaan medis

1. Pemberian terapi obat-obatan

2. ALAT DAN BAHAN DALAM PERAWATAN LUKA

2.1 Alat dan Bahan perawatan luka

1). Alat-alat steril (dalam wadah yang steril)
1.
2.

3.
4.
5.

6.
7.
8.
9.

Pinset anatomis
Pinset cirurghi
Arteri klem
Kain khasa
Kapas alcohol
Bengkok/ Nierbeken
Waskom kecil
Gunting lurus
Handscoen/sarung tangan

2). Alat-alat tidak steril

1. Gunting biasa
2. Pembalut sesuai kebutuhan
3. Plester
4. Botol berisi alkohol 70%
5. Cairan pencuci luka : NaCl 0,9%, H2O2
6. Obat desinfektan : bethadine, rivanol
7. Sabun
8. Tempat sampah
9. Sampiran bila perlu

2.2 Alat dan Bahan dalam menjahit luka

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.

Pinset anatomis
Pinset cirurghi
Gunting steril
Naadl voerder
Jarum
Benang
Larutan betadine
Alcohol 70%
Obat anastesi
Spuit
Duk steril
Pisau steril
Guntung perban
Plester/pembalut
Bengkok
Kasa steril
Mangkok kecil
Handskon steril

2.3 Alat dan bahan dalam mengangkat atau mengambil jahitan

1. Pinset anatomis
2. Pinset cirurghi
3. Arteri klem
4. Gunting angkat jahitan steril
5. Lidi kapas (lidi yang diberi/dilapisi kapas pada ujungnya)
6. Kasa steril
7. Mangkok steril
8. Gunting pembalut
9. Plester
10. Alcohol 70%
11. Larutan H2O2 savlon/lisol, atau larutan lainnya sesuai dengan kebutuhan
12. Obat luka
13. Gunting perban
14. Bengkok
15. Handskon steril

3. TEKNIK PERAWATAN LUKA

3.1 perawatan luka

1.

Pengertian
Adalah suatu teknik dalam melakukan perawatan pada gangguan keutuhan
jaringan (luka).

2.

3.

Tujuan
a.
Memberikan rasa nyaman
b.
Mempercepat proses penyembuhan
c.
Mencegah terjadinya infeksi silang
Bahan yang Digunakan dalam Perawatan Luka
1)
Sodium Klorida 0,9 % (NaCL 0,9%).
Sodium klorida adalah larutan fisiologis yang ada di seluruh
tubuh karena alas an ini tidak ada reaksi hipersensitivitas dari sodium
klorida. Normal saline aman digunakan untuk kondisi apapun (Lilley
& Aucker, 1999). Sodium klorida atau natrium klorida mempunyai Na
dan Cl yang sama seperti plasma. Larutan ini tidak mempengaruhi sel
darah merah (Handerson, 1992). Sodium klorida tersedia dalam
beberapa konsentrasi, yang paling sering adalah sodium klorida 0,9 %.
Ini adalah konsentrasi normal dari sodium klorida dan untuk alasan ini
sodium klorida disebut juga normal saline (Lilley & Aucker, 1999).
Merupakan larutan isotonis aman untuk tubuh, tidak iritan, melindungi
granulasi jaringan dari kondisi kering, menjaga kelembaban sekitar
luka dan membantu luka menjalani proses penyembuhan serta mudah
didapat dan harga relatif lebih murah (http://rpromise.com/woundcare/)

2)

Larutan povodine-iodine.
Iodine adalah element non metalik yang tersedia dalam bentuk
garam yang dikombinasi dengan bahan lain Walaupun iodine bahan
non metalik iodine berwarna hitam kebiru-biruan, kilau metalik dan
bau yang khas. Iodine hanya larut sedikit di air, tetapi dapat larut
secara keseluruhan dalam alkohol dan larutan sodium iodide encer.
Iodide tinture dan solution keduanya aktif melawan spora tergantung
konsentrasi dan waktu pelaksanaan (Lilley & Aucker, 1999).
Larutan ini akan melepaskan iodium anorganik bila kontak
dengan kulit atau selaput lendir sehingga cocok untuk luka kotor dan
terinfeksi bakteri gram positif dan negatif, spora, jamur, dan protozoa.
10

Bahan ini agak iritan dan alergen serta meninggalkan residu (Sodikin,
2002). Studi menunjukan bahwa antiseptik seperti povodine iodine
toxic terhadap sel (Thompson. J, 2000). Iodine dengan konsentrasi > 3
% dapat memberi rasa panas pada kulit. Rasa terbakar akan nampak
dengan iodine ketika daerah yang dirawat ditutup dengan balutan
oklusif kulit dapat ternoda dan menyebabkan iritasi dan nyeri pada sisi
luka. (Lilley & Aucker, 1999).

4.

Indikasi
Dilakukan pada pasien yang menderita luka baik luka kecil atau luka
besar.

5.

Persiapan
a.
Persiapan Alat
1). Alat-alat steril (dalam wadah yang steril)
1. Pinset anatomis
2. Pinset cirurghi
3. Arteri klem
4. Kain khasa
5. Kapas alcohol
6. Bengkok/ Nierbeken
7. Waskom kecil
8. Gunting lurus
9. Handscoen/sarung tangan
2). Alat-alat tidak steril
1. Gunting biasa
2. Pembalut sesuai kebutuhan
3. Plester
4. Botol berisi alkohol 70%
5. Cairan pencuci luka : NaCl 0,9%, H2O2
6. Obat desinfektan : bethadine, rivanol
7. Sabun
8. Tempat sampah
9. Sampiran bila perlu

11

b.

6.

Persiapan Pasien
1). Pasien diberi penjelasan tentang tindakan yang akan dilakukan.
2). Atur posisi pasien yang menyenangkan dan memudahkan
pekerjaan.

Prosedur Pelaksanaan
1). Memberi salam.
2). Cek nama pasien.
3). Alat-alat dibawa kedekat pasien.
4). Pasang sampiran bila perlu.
5). Perawat mencuci tangan.
6). Pasang handscoen.
7). Bersihkan luka dengan menggunakan cairan pencuci luka dengan arah
8).

melingkar (sirkumler) dari dalam kearah luar luka 1 cm dari tepi luka.
Kemudian bersihkan luka dengan larutan desinfektan dengan cara yang

9).
10).
11).
12).
13).
14).
15).

sama seperti diatas, kemudian buang khasa kotor ke tempat sampah.

Ulangi beberapa kali sampai diyakini luka telah bersih.
Tetesi permukaan luka dengan obat yang tersedia (sesuai indikasi).
Luka diplester dengan rapi.
Pasien dirapikan kembali.
Alat-alat dibereskan, dibersihkan dan dikembalikan ke tempat semula.
Perawat mencuci tangan.
Catat prosedur yang telah dilakukan dan hal-hal yang ditemukan dalam
catatan keperawatan (buku laporan).

7.

Hal-hal yang harus diperhatikan

1). Pertahankan teknik aseptic.
2). Jangan terlalu menekan saat melakukan pembersihan luka ( karena dapat
merusak pertumbuhan jaringan granulasi dan sel epitel baru).
3). Bersihkan jaringan mati/nekrosis.
4). Cegah jangan sampai ujung serat khasa melekat pada luka.
5). Jangan menyinggung perasaan pasien (bila luka bau/kotor).
6). Hindarkan hal-hal yang membuat pasien merasa malu.
7). Bekerja secara rapi, cepat dan teratur.
8). Catat hal-hal yang ditemukan ( keadaan luka; warna, bau, pus, infeksi dll).
9). Perhatikan keadan umum pasien.

3.3 Menjahit Luka

Merupakan tindakan keperawatan untuk menutup luka melalui jahitan,
bertujuan mencegah terjadinya perdarahan, mencegah infeksi silang, dan
mempercepat proses penyembuhan.
12

Alat dan Bahan:

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.

Pinset anatomis
Pinset cirurghi
Gunting steril
Naadl voerder
Jarum
Benang
Larutan betadine
Alcohol 70%
Obat anastesi
Spuit
Duk steril
Pisau steril
Guntung perban
Plester/pembalut
Bengkok
Kasa steril
Mangkok kecil
Handskon steril

Prosedur kerja:
1.
2.
3.
4.

Cuci tangan.
Jelaskan prosedur yang akan dilaksanakan.
Gunakan sarung tangan steril.
Lakukan disinfeksi daerah yang akan dijahit (dengan betadine dan alcohol

5.

70%), kemudian lakukan anastesi pada daerah yang akan dijahit.

Lakukan jahitan pada daerah yang dikehendaki dengan menggunakan teknik

menjahit yang sesuai dengan kondisi luka.

6. Berikan betadine.
7. Tutup luka dengan menggunakan kasa steril.
8. Lakukan pembalutan.
9. Catat perubahan keadaan luka.
10. Cuci tangan.

3.4 Mengangkat atau Mengambil Jahitan

Merpakan tindakan keperawatan yang dilakukan untuk mengangkat
jahitan luka bedah atau mengambil jahitan pada luka bedah dengan cara
memotong simpul jahitan, bertujuan mencegah infeksi silang dan mempercepat
proses penyembuhan luka.
Alat dan Bahan:
13

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.

Pinset anatomis
Pinset cirurghi
Arteri klem
Gunting angkat jahitan steril
Lidi kapas (lidi yang diberi/dilapisi kapas pada ujungnya)
Kasa steril
Mangkok steril
Gunting pembalut
Plester
Alcohol 70%
Larutan H2O2 savlon/lisol, atau larutan lainnya sesuai dengan

12.
13.
14.
15.

kebutuhan
Obat luka
Gunting perban
Bengkok
Handskon steril

Prosedur Kerja:
1.
2.
3.
4.
5.

Cuci tangan.
Jelaskan prosedur yang akan dilaksanakan.
Gunakan sarung tangan steril.
Buka plester dan balutan dengan menggunakan pinset.
Bersihkan luka dengan menggunakan savlon/sublimat,

H2O2,

boorwater atau NaCL 0,9% sesuai dengan keadaan luka, lakukan

6.

hingga bersih.
Angkat jahitan dengan menarik simpul jahitan sedikit ke atas,
kemudian gunting benang dan tarik dengan hati-hati lalu dibunag pada

kasa yang disediakan.

7. Tekan daerah sekitar luka hingga pus/nanah/seratus tidak ada.
8. Berikan obat luka.
9. Tutup luka dengan menggunakan kasa steril.
10. Lakukan pembalutan.
11. Catat perubahan keadaan luka.
12. Cuci tangan.

4.

KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN PADA MASALAH LUKA

A. Pengkajian
1. Data demografi
a. Identitas pasien
Mencakup , Nama, Umur, Agama, Suku Bangsa, Pendidikan, Alamat, Status
Perkawinan, dan Diagnosa Medis.
2. Riwayat kesehatan
14

a. Keluhan utama
Keluhan yang sedang di rasakan pasien perawatan luka, misalnya pusing,
badannya lemah, dan rasa nyeri.

b. Riwayat kesehatan sekarang

Gambaran keadaan klien mulai tarjadinya luka , penyabeb lamanya kontak,
pertolongan pertama yang dilakuakn serta keluhan klien selama menjalani perawatan
ketika dilakukan pengkajian. Apabila dirawat meliputi beberapa fase : fase emergency
(48 jam pertama terjadi perubahan pola BAK), fase akut (48 jam pertama beberapa
hari / bulan ), fase rehabilitatif (menjelang klien pulang)

c. Riwayat kesehatan terdahulu

Merupakan riwayat penyakit yang mungkin pernah diderita oleh klien sebelum
mengalami luka . Resiko kematian akan meningkat jika klien mempunyai riwayat
penyakit kardiovaskuler, paru, DM, neurologis, atau penyalagunaan obat dan alkohol

d. Riwayat kesehatan keluarga

Merupakan gambaran keadaan kesehatan keluarga dan penyakit yang berhubungan
dengan kesehatan klien, meliputi : jumlah anggota keluarga, kebiasaan keluarga
mencari pertolongan, tanggapan keluarga mengenai masalah kesehatan, serta
kemungkinan penyakit turunan.

3. Pola fungsi kesehatan

a. Pola eliminasi
haluaran urine menurun atau tidak ada selama fase darurat, warna mungkin hitam
kemerahan bila terjadi mioglobin, mengindikasikan kerusakan otot dalam; diuresis
(setelah kebocoran kapiler dan mobilisasi cairan ke dalam sirkulasi); penurunan
bising usus atau tidak ada, contoh khususnya pada luka bakar kutaneus lebih besar
dari 20% sebagai stres penurunan motilitas/peristaltik gastrik.

b. Pola istirahat dan aktivitas

Penurunan kekuatan, tahanan,

keterbatasan rentang gerak pada area yang sakit,

gangguan massa otot, perubahan tonus.

c. Pola kebersihan
Pola kebersihan terganggu karena mobilisasi tubuh terbatas akibat terdapatnya
luka.
d. Pemeriksaan fisik
a. Status kesehatan umum
15

Tingkat kesadaran, keadaan umum, dan TTV pasien.

b. Pemeriksaan fisik
1. Keadaan umum
Umumnya penderita datang dengan keadaan kotor mengeluh
panas sakit dan gelisah sampai menimbulkan penurunan tingkat
kesadaran dan rasa nyeri.
2. TTV
Tekanan darah menurun, nadi cepat, suhu dingin, pernafasan
lemah sehingga tanda tidak adekuatnya pengembalian darah
pada 48 jam pertama.
3. Pemeriksaan Head to Toe
a. Kepala dan rambut
Catat bentuk kepala, penyebaran rambut, perubahan
warna rambut setalah terkena luka (luka bakar), adanya
lesi akibat luka, grade dan luas luka.
b. Mata
Catat kesimetrisan dan kelengkapan, edema, kelopak
mata, lesi adanya benda asing yang menyebabkan
gangguan penglihatan serta bulu mata yang rontok kena
c.

air panas, bahan kimia akibat luka (luka bakar).

Hidung
Catat adanya perdarahan, mukosa kering, sekret,

sumbatan dan bulu hidung yang rontok.

d. Mulut
Sianosis karena kurangnya supplay darah ke otak, bibir
e.

kering karena intake cairan kurang.

Telinga
Catat bentuk, gangguan pendengaran karena benda
asing, perdarahan dan serumen.

f.

Leher
Catat posisi trakea, denyut nadi karotis mengalami
peningkatan sebagai kompensasi untuk mengataasi

kekurangan cairan.
g. Thorak / dada
Inspeksi bentuk thorak, irama parnafasan, ireguler,
ekspansi dada tidak maksimal, vokal fremitus kurang

16

bergetar karena cairan yang masuk ke paru, auskultasi

suara ucapan egoponi, suara nafas tambahan ronchi.
h. Abdomen
Inspeksi bentuk perut membuncit karena kembung,
palpasi adanya nyeri pada area epigastrium yang
i.

mengidentifikasi adanya gastritis.

Urogenital
Kaji kebersihan karena jika ada darah kotor / terdapat
lesi merupakan tempat pertumbuhan kuman yang paling
nyaman, sehingga potensi sebagai sumber infeksi dan

j.

indikasi untuk pemasangan kateter.

Muskuloskletal
Catat adanya atropi, amati kesimetrisan otot, bila
terdapat luka baru pada muskuloskleletal, kekuatan otot
menurun karena nyeri.

e. Data psikologis
Mencakup Status emosi, gaya komunikasi, gaya interaksi, dan pola koping
pasien saat menjalani perawatan luka.

f. Data sosial
Mencakup Pendidikan, Hubungan sosial, Gaya hidup, dan Peran pasien dalam
keluarga.

g. Pola penunjang
a. Pemeriksaan laboratorium
PEMERIKSAAN
Jumlah lekosit, hitung jenis

TUJUAN
Mengetahui kemungkinan infeksi.

lekosit,laju enap darah, Creactive protein (CRP)

Hemoglobin (Hb)

Mengetahui adanya anemia,menilai

Glukosa
HbA1c

oksigenasi jaringan.
Mengetahui adanya diabetes.
Menilai pengendalian diabetes.

Kadar protein dan albumin

Menilai adanya malnutrisi dan

risiko keterlambatan penyembuhan
17

luka.
Rheumatoid

Mengetahui adanya rheumatoid

factor,autoantibody

arthritis & penyakit autoimmune.

(misalnya anti-nuclear
antibodyANA)
Pemeriksaan mikrobiologi

Mengidentifikasi kuman penyebab

(usapan dasar luka, kemudian infeksi dan jenis antibiotika yang

dilakukan pengecatan Gram,

masih sensitive terhadap kuman.

kultur dan uji sensitivitas

terhadap antibiotika)
Radiologi

Mengetahui adanya osteomyelitis

sebagai komplikasi luka kronis

b. Pengobatan
1. Jika terjadi Infeksi luka, pengobatan dapat dilakukan sebagai
berikut.

Tanda klinis: nyeri, bengkak, berwarna kemerahan, terasa

panas dan mengeluarkan nanah.

Tatalaksana
1.

Buka luka jika dicurigai terdapat nanah/pus

2.

Bersihkan luka dengan cairan desinfektan

3.

Tutup ringan luka dengan kasa lembab. Ganti balutan

setiap hari, lebih sering bila perlu

4.

Berikan antibiotik sampai selulitis sekitar luka sembuh

(biasanya dalam waktu 5 hari).

18

5.

Berikan kloksasilin oral (2550 mg/kgBB/dosis 4 kali

sehari) karena sebagian besar luka biasanya

6.

mengandung Staphylococus.
Berikan ampisilin oral (2550 mg/kgBB/dosis 4 kali
sehari), gentamisin (7.5 mg/kgBB IV/IM sekali sehari)
dan metronidazol (7.5 mg/kgBB/dosis 3 kali sehari) jika
dicurigai terjadi pertumbuhan bakteri saluran cerna.

c. Diagnosa keperawatan
Contoh diagnosa Keperawatan NANDA untuk perawatan luka
Risiko infeksi

NOC :

NIC :

Faktor-faktor risiko :

Immune Status

Pertahankan teknik aseptif

- Prosedur Infasif

Knowledge :

Batasi pengunjung bilaperlu

- Kerusakan jaringan

Infection

Cuci tangan setiap sebelum

dan

control

peningkatan paparan Risk control

lingkungan

Setelah dilakukan

- Malnutrisi

tindakan

- Peningkatan paparan

keperawatan

lingkungan patogen
- Imonusupresi
- Tidak adekuat
pertahanan
sekunder
(penurunan Hb,

selama
pasien tidak
mengalami
infeksi dengan
kriteria hasil:
Klien bebas dari

dan sesudah tindakan

keperawatan
Gunakan baju, sarung
tangan
sebagai alat pelindung
Ganti letak IV perifer dan
dressing
sesuai dengan petunjuk
umum
Gunakan kateter intermiten
19

Leukopenia,
penekanan
respon inflamasi)

tanda
dan gejala infeksi
Menunjukkan

untuk menurunkan infeksi

kandung kencing
Tingkatkan intake nutrisi

- Penyakit kronik

kemampuan untuk

Berikan terapi antibiotik:

- Imunosupresi

mencegah

Monitor tanda dan gejala

- Malnutrisi
- Pertahan primer
tidak
adekuat (kerusakan
kulit,
trauma
jaringan,gangguan
peristaltik)

timbulnya
infeksi
Jumlah leukosit
dalam
batas normal
Menunjukkan
perilaku
hidup sehat
Status imun,
gastrointestinal,
genitourinaria
dalam
batas normal

infeksi sistemik dan lokal

Pertahankan teknik isolasi
k/p
Inspeksi kulit dan membran
Mukosa
terhadap kemerahan, panas,
drainase
Monitor adanya luka
Dorong masukan cairan
Dorong istirahat
Ajarkan pasien dan keluarga
tanda dan gejala infeksi
Kaji suhu badan pada pasien
neutropenia setiap 4 jam

Kerusakan integritas

NOC :

kulit

Tissue Integrity : Skin Pressure Management

berhubungan dengan :

and

Eksternal :

Mucous Membranes

- Hipertermia atau

Wound Healing :

hipotermia

primer dan sekunder

NIC :
Anjurkan pasien untuk
Menggunakan pakaian
yang
longgar

- Substansi kimia

Setelah dilakukan

Hindari kerutan pada

- Kelembaban

tindakan

tempat

- Faktor mekanik

keperawatan

(misalnya:

selama..

Jaga kebersihan kulit agar

alat yang dapat

kerusakan integritas

tetap

menimbulkan luka,

kulit

tidur

Bersih dan kering

20

pasien teratasi

Mobilisasi pasien (ubah

- Immobilitas fisik

dengan

posisi

- Radiasi

kriteria hasil:

- Usia yang ekstrim

Integritas kulit

sekali

- Kelembaban kulit

yang

Monitor kulit akan adanya

tekanan, restraint)

- Obat-obatan
Internal :
- Perubahan status
metabolik
- Tonjolan tulang
- Defisit imunologi
- Berhubungan dengan
dengan

baik bisa
dipertahankan
(sensasi,
elastisitas,
temperatur,
hidrasi,
pigmentasi)
Tidak ada luka/lesi

perkembangan

pada kulit

pasien) setiap dua jam

kemerahan
Oleskan lotion atau
minyak/baby
oil pada daerah yang
tertekan
Monitor aktivitas dan
mobilisasi
pasien
Monitor status nutrisi

- Perubahan sensasi

Perfusi jaringan

pasien

- Perubahan status

baik

Memandikan pasien dengan

nutrisi

Menunjukkan

(obesitas, kekurusan)
- Perubahan status
cairan

pemahaman
dalam
proses perbaikan

sabun dan air hangat

Kaji lingkungan dan
peralatan
yang menyebabkan

- Perubahan pigmentasi kulit

tekanan

- Perubahan sirkulasi

dan mencegah

Observasi luka : lokasi,

- Perubahan turgor

terjadinya sedera

dimensi,

(elastisitas kulit)

berulang
Mampu
melindungi
kulit dan

DO:
- Gangguan pada
bagian
tubuh

mempertahankan
kelembaban kulit
dan
perawatan alami

- Kerusakan lapisa kulit

(dermis)

kedalaman luka,
karakteristik,warna cairan,
granulasi, jaringan
nekrotik,
tanda-tanda infeksi lokal,
formasi
traktus
Ajarkan pada keluarga
tentang

Menunjukkan

luka dan perawatan luka

21

- Gangguan permukaan

terjadinya proses

Kolaburasi ahli gizi

kulit

penyembuhan

pemberian

(epidermis)

luka

Diet TKTP, vitamin

Cegah kontaminasi feses
dan urin
Lakukan tehnik perawatan
luka
dengan steril
Berikan posisi yang
mengurangi

Risiko gangguan

NOC :

tekanan pada luka

NIC :

integritas

- Tissue Integrity :

Pressure Management

kulit

Skin

Anjurkan pasien untuk

Faktor-faktor risiko:

and Mucous

Menggunakan pakaian

Eksternal :

Membranes

- Hipertermia atau

- Status Nutrisi

hipotermia

- Tissue

Hindari kerutan padaa

- Substansi kimia

Perfusion:perifer

tempat

- Kelembaban udara

- Dialiysis Access

tidur

- Faktor mekanik
(misalnya : alat yang
dapat
menimbulkan luka,
tekanan, restraint)

Integrity
Setelah dilakukan
tindakan

yang
longgar

Jaga kebersihan kulit agar

tetap
Bersih dan kering

keperawatan

Mobilisasi pasien (ubah

selama.

posisi

- Immobilitas fisik

Gangguan integritas

- Radiasi

kulit

sekali

- Usia yang ekstrim

tidak terjadi dengan

Monitor kulit akan adanya

- Kelembaban kulit

kriteria

- Obat-obatan

hasil:

Oleskan lotion atau

- Ekskresi dan sekresi

Integritas kulit

minyak/baby

Internal :
- Perubahan status

yang
baik bisa

pasien) setiap dua jam

kemerahan

oil pada daerah yang

tertekan
22

metabolic
- Tulang menonjol
- Defisit imunologi
- Berhubungan dengan
dengan
perkembangan

dipertahankan

Monitor aktivitas dan

Melaporkan

mobilisasi

adanya
gangguan sensasi
atau
nyeri pada daerah
kulit

- Perubahan sensasi

yang mengalami

- Perubahan status

gangguan

nutrisi
(obesitas, kekurusan)

Menunjukkan
pemahaman

- Perubahan pigmentasi dalam

- Perubahan sirkulasi
- Perubahan turgor
(elastisitas kulit)
- Psikogenik

proses perbaikan
kulit

pasien
Monitor status nutrisi
pasien
Memandikan pasien
dengan
sabun dan air hangat
Gunakan pengkajian risiko
untuk
memonitor faktor risiko
pasien
(Braden Scale, Skala
Norton)

dan mencegah

Inspeksi kulit terutama

terjadinya sedera

pada

berulang
Mampu
melindungi
Kulit dan
mempertahankan
kelembaban kulit
dan
perawatan alami
Status nutrisi
adekuat
Sensasi dan warna
kulit

tulang-tulang yang
menonjol dan
titik-titik tekanan ketika
merubah
posisi pasien.
Jaga kebersihan alat tenun
Kolaborasi dengan ahli gizi
Untuk pemberian tinggi
protein,
mineral dan vitamin
Monitor serum albumin dan
transferin

Nyeri akut

normal
NOC :

NIC :

berhubungan

Pain Level,

Lakukan pengkajian nyeri

dengan:

pain control,

secara

Agen injuri (biologi,

comfort level

komprehensif termasuk
23

kimia,

Setelah dilakukan

fisik, psikologis),

Tinfakan

kerusakan
jaringan

keperawatan
selama .

lokasi,
karakteristik, durasi,
frekuensi,
kualitas dan faktor

DS:

Pasien tidak

presipitasi

- Laporan secara verbal

mengalami

Observasi reaksi nonverbal

DO:

nyeri, dengan kriteria dari

- Posisi untuk menahan

hasil:

nyeri

Mampu mengontrol

- Tingkah laku berhatihati

Nyeri (tahu
penyebab

ketidaknyamanan
Bantu pasien dan keluarga
untuk
Mencari dan menemukan

- Gangguan tidur (mata

nyeri, mampu

sayu,

menggunakan

Kontrol lingkungan yang

tehnik

dapat

tampak capek, sulit

atau
gerakan kacau,
menyeringai)
- Terfokus pada diri

nonfarmakologi
untuk mengurangi
nyeri,
mencari bantuan)

dukungan

mempengaruhi nyeri
seperti suhu
ruangan, pencahayaan dan
kebisingan

sendiri

Melaporkan bahwa

Kurangi faktor presipitasi

- Fokus menyempit

nyeri

nyeri

(penurunan persepsi
waktu,
kerusakan proses
berpikir,
penurunan interaksi
dengan
orang dan
lingkungan)
- Tingkah laku distraksi,

berkurang dengan
menggunakan
manajemen nyeri
Mampu mengenali
nyeri
(skala, intensitas,
frekuensi dan
tanda
nyeri)

contoh : jalan-jalan,

Menyatakan rasa

menemui orang lain

nyaman

dan/atau aktivitas,
aktivitas

setelah nyeri
berkurang

Kaji tipe dan sumber nyeri

untuk
menentukan intervensi
Ajarkan tentang teknik non
farmakologi:
napas dala, relaksasi,
distraksi,
kompres hangat/ dingin
Berikan analgetik untuk
mengurangi nyeri:...
Tingkatkan istirahat
Berikan informasi tentang
nyeri
24

berulang-ulang)
- Respon autonom
(seperti
diaphoresis,

Tanda vital dalam

Rentang normal
Tidak mengalami
gangguan tidur

perubahan

Seperti penyebab nyeri,

berapa
lama nyeri akan berkurang
dan
antisipasi

tekanan darah,

ketidaknyamanan

perubahan

dari prosedur
Monitor vital sign sebelum

nafas, nadi dan

dilatasi

dan

pupil)

Sesudah pemberian

- Perubahan autonomic

analgesik

dalam tonus otot

pertama kali

(mungkin
dalam rentang dari
lemah
ke kaku)
- Tingkah laku ekspresif
(contoh : gelisah,
merintih,
menangis, waspada,
iritabel, nafas
panjang/berkeluh
kesah)
- Perubahan dalam
nafsu
makan dan minum
Kerusakan integritas

NOC:

NIC :

jaringan

Tissue integrity :

Pressure ulcer prevention

berhubungan dengan:

skin

Wound care

Gangguan sirkulasi,

and mucous

iritasi

membranes

kimia (ekskresi dan

Wound healing :

sekresi

primary and

- Anjurkan pasien untuk

Menggunakan pakaian yang
longgar
- Jaga kulit agar tetap bersih
25

tubuh, medikasi),
defisit

secondary
intention

dan
kering

cairan, kerusakan

Setelah dilakukan

- Mobilisasi pasien (ubah

mobilitas

tindakan

posisi

fisik, keterbatasan

keperawatan selama

pengetahuan, faktor

mekanik

kerusakan integritas

(tekanan,

jaringan pasien

gesekan),kurangnya

teratasi dengan

nutrisi, radiasi, faktor

kriteria hasil:

- Oleskan lotion atau

suhu (suhu yang

Perfusi jaringan

minyak/baby

ekstrim)

normal

DO :

Tidak ada tanda-

tertekan

- Kerusakan jaringan

tanda

- Monitor aktivitas dan

(membran mukosa,
integumen, subkutan)

infeksi
Ketebalan dan
tekstur
jaringan normal
Menunjukkan
pemahaman
dalam
proses perbaikan
kulit

pasien) setiap dua jam

sekali
- Monitor kulit akan adanya
kemerahan

Oil pada daerah yang

mobilisasi
pasien
- Monitor status nutrisi pasien
- Memandikan pasien dengan
sabun
dan air hangat
- Kaji lingkungan dan
peralatan
Yang menyebabkan tekanan

dan mencegah

- Observasi luka : lokasi,

terjadinya cidera

dimensi,

berulang
Menunjukkan
terjadinya
Proses
penyembuhan
luka

kedalaman luka,
karakteristik,
warna cairan, granulasi,
jaringan
nekrotik, tanda-tanda
infeksi
lokal, formasi traktus
- Ajarkan pada keluarga
26

tentang
luka dan perawatan luka
- Kolaborasi ahli gizi
pemberian
diet TKTP, vitamin
- Cegah kontaminasi feses
dan urin
- Lakukan tehnik perawatan
luka
Dengan steril
- Berikan posisi yang
mengurangi
Tekanan pada luka
- Hindari kerutan pada
tempat tidur

8. Evaluasi keperawatan
Evaluasi terhadap masalah luka secara umum dapat dilihat dari
sempurnanya proses penyembuhan luka dengan harapan tidak ditemukan
dengan tanda-tanda radang, tidak ada pendarahan, luka dalam keadaan
bersih dan tidak ada koloid/skiatik.

BAB III
PENUTUP

A. SIMPULAN
Dari pembahasan yang telah dijelaskan dapat di simpulkan bahwa
perawatan luka merupakan suatu tindakan pembersihan luka dengan menggunakan
27

prinsip bersih ataupun steril agar tidak terkontaminasi oleh bakteri dan terkena
infeksi.
Beberapa faktor yang dapat mempengaruhi proses penyembuhan luka yaitu Usia,
Nutrisi, Infeksi, Sirkulasi (hipovolemia) dan Oksigenasi, Hematoma, Benda asing,
Iskemia, Diabetes, Keadaan Luka, dan Obat.
Diagnosa keperawatan yang dapat di tegakkan untuk pasien dengan perawatan luka
ini di dapat berdasarkan pemeriksaan fisik dan pengkajian terhadap pasien.
Pengkajian Perawatan Luka bersifat ongoing yaitu berjalan Secara simultan
bersamaan dengan proses perawatan luka itu sendiri.
Pengkajian dilakukan dengan melihat penampilan luka (tanda penyembuhan luka)
seperti adanya perdarahan, proses inflamasi ( kemerahan dan pembengkakan ), proses
granulasi jaringan (yaitu menurunnya reaksi inflamasi pada saat pembekuan
berkurang), adanya parut atau bekas luka (scar) akibat fibrosis dalam jaringa granulasi
mengeluarkan kolagen yang membentuknya, serta berkurangnya ukuran parut yang
merupakan indikasi terbentuknya keloid.
Klasifikasi luka terdiri dari Berdasarkan sifatnya , Berdasarkan kehilangan
jaringan, Berdasarakan stadium, Berdasarkan mekanisme terjadinya,dan Berdasarkan
penampilan.
Faktor

yang mempengaruhi penyembuhan luka yaitu Usia, Nutrisi, Infeksi,

Sirkulasi (hipovolemia) dan Oksigenasi, Hematoma, Benda asing, Iskemia, Diabetes,

Keadaan Luka,dan Obat.
B. SARAN
Dalam melakukan perawatan luka pastikan alat benar-benar steril agar resiko infeksi
dapat di hindari. Telitilah dalam melakukan tindakan perawatan luka, hati-hati dalam
menggunakan alat steril maupun nonsteril, selalu pertahankan prinsip sterilisasi.

28

DAFTAR PUSTAKA
Hidayat, A.Aziz Alimul.2006. Pengantar Kebutuhan Dasar Manusia-Aplikasi Konsep Dan
Proses Keperawatan, Jakarta: Salemba Medika.
Nanda. 2011. Panduan Diagnosa Keperawatan, Jakarta : Prima Medika.
Patrisia A. Potter zt All. 1992. Fundamental Of Nursing Proces and Practice edisi ke-3.
Wasington : Mesby Year Book.
Puruhito. 1995. Dasar-Dasar Teknik Pembedahan, Surabaya: Airlangga University Press.
Tarwoto . 2006. Kebutuhan dasar manusia dan proses keperawatan. Jakarta: salemba medika.

KATA PENGANTAR

29

Puji dan syukur penulis panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa, karena atas berkat
dan rahmat-Nya penulis dapat menyelesaikan makalah KDM III yang berjudul
ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN GANGGUAN INTEGUMEN
( PERAWATAN LUKA ).
Dalam penulisan makalah ini, penulis banyak mendapat bantuan, bimbingan dan
dorongan dari berbagai pihak. Untuk itu, pada kesempatan ini penulis ucapkan terima kasih
yang sebesar-besarnya kepada semua pihak yang membantu penyelesaian makalah ini.
Penulis menyadari sepenuhnya, bahwa dalam penyusunan masalah makalah yang
sederhana ini masih terdapat kekurangan baik dalam bentuk maupun isinya. Oleh karena itu
dengan segala kerendahan hati, kritik dan saran yang berguna dari pembaca akan sangat
penulis hargai.
Akhir kata,semoga makalah yang sederhana ini dapat bermanfaat bagi kita semua,
Amin.

Singkawang,

Oktober 2013

Penulis

DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR.............................................................................................................................i
DAFTAR ISI.........................................................................................................................................ii
BAB I PENDAHULUAN......................................................................................................................1
30

A.

LATAR BELAKANG................................................................................................................1

B.

TUJUAN....................................................................................................................................1

BAB II PEMBAHASAN.......................................................................................................................2
LUKA................................................................................................................................................2
A.

Pengertian..............................................................................................................................2

B.

Etiologi..................................................................................................................................3

C.

Patofisiologi dan klasifikasi luka...........................................................................................3

D.

Faktor yang mempengaruhi penyembuhan luka....................................................................6

E.

Komplikasi.............................................................................................................................8

F.

Pemeriksaan diagnostic..........................................................................................................8

G.

Penatalaksanaan medis...........................................................................................................8

TEKHNIK PERAWATAN LUKA.....................................................................................................9

KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN...........................................................................................15
H.

Evaluasi keperawatan...........................................................................................................28

BAB III PENUTUP.............................................................................................................................29

A.

KESIMPULAN.......................................................................................................................29

B.

SARAN...................................................................................................................................30

DAFTAR PUSTAKA..........................................................................................................................31

ii

31