Anda di halaman 1dari 3

(Untuk kegunaan pejabat)

Tarikh terima permohonan

GAMBAR
UKURAN
PASSPORT

BORANG PERMOHONAN JAWATAN GURU KAFA NEGERI PULAU PINANG


DAERAH

NO. KWSP

: BD TL KB BW SPT SPS

NO. AKAUN GIRO BSN:


1. Salinan Sijil Lahir

Syarat SPM:

2. Salinan Kad Pengenalan

* Lulus Bahasa Malaysia &


* Lulus Salah Satu Subjek:
Pendidikan Islam atau
Pendidikan Syariah Islamiah atau
Pendidikan Al-Quran & Sunnah, Dan

3. Salinan Sijil Pelajaran Malaysia


4. Gambar berukuran passport. (1 keping)
5. Salinan sijil-sijil yang berkenaan

* Lulus B. Arab atau setaraf dengannya

*Semua salinan hendaklah disahkan.

ARAHAN: Borang permohonan yang lengkap hendaklah dihantar kepada Pejabat Agama Daerah.
BAHAGIAN (A)
BUTIR-BUTIR PERIBADI
1. Nama

2. Jantina
3. No. Kad Pengenalan

L
(L)

P
-

(B)
4. Tarikh Lahir

5. Tempat Lahir
6. Umur
8. Status Perkahwinan

Tahun
Berkahwin

7. Warganegara
Bujang

9. Jumlah Tanggungan
10. Pekerjaan sekarang

Janda/Duda

11. Nama dan alamat


majikan
Poskod

Negeri

Poskod

Negeri

Poskod

Negeri

12. Alamat Tetap

13. Alamat Surat


Menyurat

14. No. Telefon

(R)

(P)

( HP)

BAHAGIAN (B)
BUTIR-BUTIR *SUAMI/ISTERI
1. Nama Suami/Isteri

2. No. Kad Pengenalan

(L)

(B)
3. Tarikh Lahir

4. Tempat Lahir
5. Umur

Tahun

6. Warganegara

7. Pekerjaan sekarang
8. Nama dan alamat
majikan
Poskod

Negeri

PERAKUAN
Bahawa saya _________________________________________________No. K/P _________________________
(Nama Pegawai yang memberi perakuan)

Jawatan : _______________________________________________ Pegawai : ____________________________


DENGAN INI MENGESAH DAN MEMPERAKUKAN BAHAWA:
1. Tuan/Puan : ________________________________________________ No. K/P : ________________________
2. Segala butir-butir diri pemohon dan semua dokumen yang disertakan adalah benar.
3. Ulasan pegawai yang mengesahkan :

UNTUK KEGUNAAN PEJABAT


RUMUSAN :
a.

Amat layak/Amat sesuai

b.

Layak/Sesuai

c.

Tidak layak/Tidak sesuai

(Tandatangan)

Nama

Jawatan

Tarikh

Cop Rasmi Jabatan

:
3

Anda mungkin juga menyukai