GAMBAR
UKURAN
PASSPORT
NO. KWSP
: BD TL KB BW SPT SPS
Syarat SPM:
ARAHAN: Borang permohonan yang lengkap hendaklah dihantar kepada Pejabat Agama Daerah.
BAHAGIAN (A)
BUTIR-BUTIR PERIBADI
1. Nama
2. Jantina
3. No. Kad Pengenalan
L
(L)
P
-
(B)
4. Tarikh Lahir
5. Tempat Lahir
6. Umur
8. Status Perkahwinan
Tahun
Berkahwin
7. Warganegara
Bujang
9. Jumlah Tanggungan
10. Pekerjaan sekarang
Janda/Duda
Negeri
Poskod
Negeri
Poskod
Negeri
(R)
(P)
( HP)
BAHAGIAN (B)
BUTIR-BUTIR *SUAMI/ISTERI
1. Nama Suami/Isteri
(L)
(B)
3. Tarikh Lahir
4. Tempat Lahir
5. Umur
Tahun
6. Warganegara
7. Pekerjaan sekarang
8. Nama dan alamat
majikan
Poskod
Negeri
PERAKUAN
Bahawa saya _________________________________________________No. K/P _________________________
(Nama Pegawai yang memberi perakuan)
b.
Layak/Sesuai
c.
(Tandatangan)
Nama
Jawatan
Tarikh
:
3