P. 1
Surat Keterangan Untuk Mendapatkan Pembayaran Tunjangan Keluarga

Surat Keterangan Untuk Mendapatkan Pembayaran Tunjangan Keluarga

|Views: 1,416|Likes:
Dipublikasikan oleh taufik77

More info:

Published by: taufik77 on Feb 14, 2010
Hak Cipta:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as DOC, PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

11/23/2012

pdf

text

original

SURAT KETERANGAN UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini : 1. Nama Lengkap : TAUFIK ADRIAN NIP : 19770620.201001.1.013 2. Tempat / Tgl Lahir : Padang Panjang / 20 Juni 1977 3. Jenis Kelamin : Pria 4. Agama : Islam 5. Kebangsaan : Indonesia 6. Pangkat/Golongan : III a 7. Status Kepegawaian : CPNS 8. Jabatan Strukturil : 9. Jenis Kepegawaian : Pegawai Negeri Sipil 10. Pada Instansi Dep/Lem : Bappeda & PM 11. Masa Kerja Golongan : 00 Tahun 00 Bulan 12. Digaji menurut : PP Nomor 8 Tahun 2009 Dengan gaji pokok Rp. 1.324.640 (Satu

Tiga Ratus Dua Puluh Empat Ribu Enam Ratus Empat Puluh Rupiah) 1. Alamat / Tempat tinggal : Jln. Rasak No. 8 Kel. Lolong Belanti Kec. Padang Utara. Padang Menerangkan bahwa sesungguhnya bahwa saya : ……………………
a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai : ……………………………………………...... ................................................................................................................................................................ dengan penghasilan sebesar Rp .............................................................................................. sebulan b. Mempunyai pensiun/pensiun janda Rp .................................................................................... sebulan c. Kawin sah dengan : ............................................................................................................................... Nama Isteri / Suami tanggungan Tanggal Kelahiran (umur)

Juta

No 1

Perkawinan

Pekerjaan -

Penghasilan sebulan -

No

d.

Mempunyai anak-anak seperti dalam daftar sebelah ini yaitu : I. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan, belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam daftar gaji. II. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan, tetapi tidak masuk dalam daftar gaji. Jumlah anak seluruhnya : -

e.

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu), saya bersedia dituntut di muka pengadilan berdasarkan undang-undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua uang tunjangan anak yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya. Mengetahui : KEPALA BAPPEDA & PM KOTA BUKITTINGGI Bukittinggi , Februari 2010 Yang menerangkan,

( Prof.DR.Ir ASDI AGUSTAR,MSc ) NIP. 19610101.198603.1.009

(TAUFIK ADRIAN S.sn) NIP. 19770620.201001.1.013

DAFTAR ANAK-ANAK
I.
ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan, belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam daftar gaji. Status anak (ak) (at) (aa) 1) Tidak mendapat Bersekolah/ 1. Beasiswa kuliah pada darma siswa 2. Ikatan dinas KETERANGAN 1). Diangkat Tanggal menurut : meninggalnya a. / Putusan pengadilan diceraikannya Negeri ayah/ibu b. 2) Hukum adopsi bagi keturunan tionghoa -

No Urut

Nama

Tanggal lahir

Belum/ pernah kawin

Nama Ayah

Nama Ibu

1 2

No Urut 3 4

II. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan, tetapi tidak masuk dalam daftar gaji. Status KETERANGAN anak Tidak mendapat Belum/ (ak) Tanggal Bersekolah/ 1. Beasiswa Bekerja atau Nama pernah (at) lahir kuliah pada darma siswa tidak bekerja kawin (aa) 2. Ikatan dinas 1) -

1. Supaya dilampirkan salinan surat Keputusan Pengadilan yang telah disahkan 2. Hanya diisi jika anak dilahirkan dan isteri/suami yang telah meninggal dunia atau diceraikan

You're Reading a Free Preview

Mengunduh
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->