Anda di halaman 1dari 8

HSC 2013 BLOK B.

2 WEEK 4
muscle, cidera vaskuler smuanya beda penanganannya.
Masing2 juga punya waktu kesembuhan yang beda2.
Yang paling lama itu yang melibatkan vaskuler sama
nerve. Kalo yang paling cepet itu muscle (2 minggu).
Sedangkan bone butuh sekitar 3 bulan (ini juga
tergantung keparahan ya), tendon 1 bulan. Yang ribet
itu klo ada keterlibatan nerve sama vaskuler. Kenapa?
Karena kalo nerve bisa tahunan baru sembuh, tapi klo
dah bener2 putus dia ga bisa kembali seperti semula.
Sedangkan klo vaskuler, dia cepet sembuhnya tapi
sering bikin thrombus.
Kalo cuma simple sprain, paling cuma diistirahatin 3-5
hari udah sembuh. Tapi trauma yang sederhana pun
kadang terapinya juga luas, seperti sprain tadi tapi
ligamennya putus terapinya pake operasi rekonstruksi.
Nah seperti tadi yang sudah disebutin diatas kalo
trauma itu jarang cuma kena 1 struktur, jadi
tantangannya klo di ortopedi ini gimana bisa meracik
treatment biar semua strukturnya jadi baik lagi, padahal
masing2 punya protokol yang berbeda-beda.

[WEEK 3] Extremity Trauma


dr. Luthfi Hidayat, Sp.OT
MATERI : TATA | EDITOR :
PHYAND

A. INTRODUCTION
Ati2 pembacokan ya temen2, itu salah satu penyebab
extremity trauma..
Ati-ati juga kalo mainan mercon.. nanti tangannya bisa
putus kaya gambar yang dibawah ini.
Ati2 juga karena sekarang banyak truk masuk Jogja, jadi
banyak korban kelindas truk.

C. FRAKTUR

DEFINISI

B. SEKILAS TENTANG EXTREMITY TRAUMA

Patah atau gangguan kontinuitas jaringan tulang

Common injury Jadi yang namanya extremity


trauma itu merupakan cidera yang sangat umum
dialami. Dari yang muda sampe yang tua, semuanya
bisa kena trauma.
Kalo trauma karena kecelakaan biasanya terjadi pada
usia muda (waktu belajar naik motor atau waktu lagi
suka ngebut).
Vast array (simple to complicated) Traumanya ini
bermacam2. Ada yang dia cuma simpel (ga banyak
struktur yang rusak) misalnya kesleo abis lari2 mau ke
RK gara2 dah telat sampe yang hampir semua struktur
rusak (complicated) misalnya korban kekejaman mesin
giling. Kalo yang gambar tangan dengan jari2 yang
putus di atas itu kata dr. Luthfi ga begitu berat,
terapinya tinggal dibersihkan dan dirapikan. Tapi ya
udah ga mungkin nyambung lagi sama jari2nya yang
putus..
Lots of Structure Cidera ini biasanya melibatkan
lebih dari 1 struktur, jarang yang cuma melibatkan 1
struktur. Misal ruptur tendo + nervusnya kepotong +
cidera vaskuler. Contoh yang lain: open fracture +
cidera otot & tendo.
o Bone
o Tendon
o Muscle
o Nerve
o Vascular
Kalo semuanya itu utuh tapi kulitnya hilang (kaya kalo
kulitnya ketarik mesin giling) itu juga kemungkinan
besar ga akan fungsional lagi dan akhirnya bisa
diamputasi..
Each has its own protocols masing2 jenis traumanya
punya cara penanganan yang berbeda2 tergantung
banyaknya struktur2 yang terkena tadi dan tingkat
keparahannya: antara fraktur, ruptur tendon, ruptur

PENYEBAB TERJADINYA FRAKTUR


o

o
o

Injury (trauma berlebihan)


bikin tulang ja
itu harus ada gayanya, walaupun gayanya kecil.
Kalau ga ada apa2 terus patah itu ga mungkin.
repetitive stress
abnormal weakening of the bone (a pathological
fracture).

FRACTURE DUE TO INJURY


Pada fraktur karena injury ini, tulangnya normal tapi
gaya yang diberikan berlebihan (misalnya tabrakan
mobil).
Gaya yang bekerja pada tulangnya ini bisa direct
maupun indirect.
o Direct force: Gaya langsung diberikan pada tulang.
Contohnya ketabrak mobil, terus tulang yang
ketabrak itu fraktur. Di tipe ini, maka kerusakan
tulangnya terjadi di tempat lesi (di tempat dia
ketabrak). Biasanya daerah yang terkena gaya ini
selain mengalami fraktur tulangnya juga akan rusak
soft-tissue nya: minimal jadi lebam.
o Indirect force: Gaya tidak langsung diberikan pada
tulang yang patah (tulang yang patah jauh dari
tempat terkena gayanya). Misal. patah humerus
karena panco: gayanya ga langsung mengenai
humerus (di tangan), tapi yang fraktur humerusnya.
Pada tipe ini, soft tissue pada daerah tulang yang
patah biasanya utuh.
Bentuk patah pada tulang bisa memberitahu gaya yang
menyebabkan fraktur. Pola2 gaya yang menyebabkan
patah

1`

NEUROMUSCULOSKELETAL
o

spiral pattern karena twisting

Short oblique pattern karena compression


(misal. Jatuh dari ketinggian)

Banyak terjadi pada athletes (terutama atlet baru),


dancers, atau military personnel (katanya dokternya
banyak anak lulus SMA masuk admil terus baris tiap
hari padahal dulu ga pernah baris terus patah tulang)
Mekanisme: high loads minute deformations
remodelling repeated and prolonged resorption
occurs faster than replacement liable to fracture
PATHOLOGICAL FRACTURES
Occur even with normal stresses if the bone has been
weakened gayanya ga bikin patah, tapi tetep patah.
Jadi yang salah tu tulangnya (tulang keropos). Keropos
tulang bisa banyak sebab:
o change in its structure (contoh: pada osteoporosis,
osteogenesis imperfecta atau Pagets disease)
o through a lytic lesion (contoh: a bone cyst or a
metastasis)

TYPE OF FRACTURE

triangular butterfly fragment karena bending


(ditekuk tulangnya). Pada pola ini, ada tensile side
(yang bikin fraktur transverse) dan compressive side
(yang bikin fraktur oblique). Hasilnya adalah
triangular wedge of bone.

transverse pattern (tension) putusnya karena


ditarik (avulsi). Pada pola ini, patahnya tegak lurus
sama gayanya.

INCOMPLETE FRACTURES
incompletely
and the periosteum remains in continuity. Biasanya
pada anak2 (karena anak2 punya periosteum yang lebih
tebel dan kuat). Intinya, tulangnya tetep jadi satu, tapi
strukturnya patah.
o Greenstick hanya salah 1 korteks yang patah.
Salah satu tulang akan fraktur sementara salah
satunya bengkok. Di fraktur ini, tulangnya ga
terpisah sehingga tulang menjadi mirip cabang
pohon yang telah bengkok tapi tidak terpisah.

COMPLETE FRACTURES Tulangnya terpisah jadi 2


fragmen atau lebih.

FATIGUE OR STRESS FRACTURES


Terjadi pada tulang normal yang mendapatkan gaya
berat secara berulang. Jadi sebenernya gayanya ga
terlalu besar (ga sebesar gaya yg menyebabkan fraktur
krn injury), tapi berulang.

HSC 2013 BLOK B.2 WEEK 4


inisiasi dari proliferasi dan differensiasi dari
mesenchymal stem cell dari periosteum, canalis
medularis, dan otot disekelilingnya.
o Disini ada keterlibatan dari mediator inflammasi
(sitokin dan berbagai macam growth factor)
o Pada fase ini, hematoma-nya lama2 terabsorbsi, dan
tumbuh kapiler2 baru.
c) Callus formation
o Stem sel yang berdiferensiasi menyediakan populasi
sel chondrogenik dan osteogenik yang akan mulai
membentuk tulang dan kartilago.
o Populasi sel pada tahap ini sudah termasuk
osteoklas (mungkin berasal dari vasa darah baru).
Osteoklas ini mulai membersihkan jaringan tulang
yang mati.
o Massa selluler yang tebal dengan pulau2 tulang
immatur serta kartilago membentuk callus (splint)
pada permukaan periosteal dan endosteal.
o Ketika serat tulang immatur (woven bone)
termineralisasi dan menjadi lebih padat, gerakan
pada daerah fraktur berkurang secara profresif dan
pada sekitar 4 minggu setelah injuri, frakturnya dah
menyatu.
d) Consolidation
o Dengan aktivitas osteoklas dan osteoblas yang
kontinu, woven bone bisa jadi lamellar bone.
o Proses ini merupakan proses yang lambat dan
terjadi selama beberapa bulan sebelum tulang bisa
cukup kuat untuk menopang beban yang normal
e) Remodelling
o Daerah fraktur telah disatukan dengan tulang yang
solid, tapi bentuknya belum bagus.
o Selama beberapa bulan atau mungkin tahun,
jembatan tulangnya yang masih jelek bentuknya ini
dimulusin dengan proses resorpsi dan formasi
tulang secara bergantian.
o Lamella yang tebal diletakkan di tempat dimana
tekanannya paling tinggi, lalu jaringan2 tulang yang
keluar2 (yg bikin ga mulus) disingkirin, dan mulai
dibentuk cavitas medullaris.

DISPLACEMENT IN FRACTURE

Displacement merupakan salah satu komponen yang


harus diliat kalo baca hasil roentgen.
Macamnya:
o Translation (shift) geser aja
o Angulation (tilt) bikin sudut
o Rotation (twist) tetep 1 garis tapi fragmen
distalnya muter
o Length fragmen distal naik ke sebelahnya, jadi
tumpang tindih. (istilahnya: bayonet apposition)
Identifikasi displacement pada fraktur ini penting untuk
menentukan jenis terapi. Misal klo ga ada translasi,
angulasi, rotasi, dan lengthnya normal, maka ga perlu
operasi. Tapi klo misal ada angulasi sampai 45 derajat,
terus kontaknya ga ada (ada gap soft tissuenya) maka
harus dioperasi karena ga akan nyambung. Kalaupun
nyambung ntar jadi bengkok.

Bayonet apposition

Secara keseluruhan, kelima fase ini lamanya sekitar 2


tahun. Jadi fraktur bisa bikin banyak komplikasi karena
butuh waktu yang lama buat jadi seperti semula. Misal
pas abis operasi diroentgen hasilnya bagus dari minggu
pertama sampe 1 bulan, eeh pasiennya keburu pengen
naik sepeda atau olah raga, sehingga di bulan ke 2
langsung bengkok. Kenapa bisa bgitu? Pada bulan ke 2
dan ke 3, pasien udah ga ngerasa nyeri dan ngerasa dah
kuat tulangnya. Tapi, secara struktur belum ada
tulangnya. Begitu dikasi force, dia bengkok. Biasanya
kalo gitu pasiennya ga mau ngaku. Yang rawan banget
buat bengkok itu kalo frakturnya di femur karena dia
menopang berat tubuh.

HEALING OF FRACTURE
Fase2nya:

Ini buat detailnya ga usah dihafal banget gapapa...

Tissue destruction and haematoma formation


hematoma terbentuk karena ada vaskular yang
rusak sehingga darah keluar dari pembuluh darah
ke jaringan.
b) Inflammation and cellular proliferation
o Dalam waktu 8 jam, terdapat reaksi inflammasi akut
dengan adanya migrasi dari sel2 inflammasi dan
a)

3`

NEUROMUSCULOSKELETAL
Plat yang dipasang waktu operasi itu fungsinya bukan
untuk mengganti kekuatan tulang, dia cuma menjaga
kelainan tulang (supaya fragmen tulangnya ga lari2).

Kalo trauma, kita juga harus tau AMPLE: Allergies,


Medications, Past illnesses, Last meal, Events /
Environment / Mechanism of injury. AMPLE ini
merupakan bagian dari ATLS.
LOCAL SIGN
Systematically Approach :
1. Examine most obviously injured part cari yang
paling cidera
2. Test for artery & nerve damage
3. Look for assosiated injuries in the region cari
cidera di distal dan proksimalnya.
Salah satu cidera yang paling sering dilupakan
adalah cidera pada abdomen. Soalnya paling cuma
keliatan lebam doang di abdomen. Tapi kalo ga
diperiksa, pasien mungkin meninggal pada hari ke 2
karena perdarahan intraabdominal. Jadi pokoknya
setiap ada jejas, langsung curiga trauma abdomen
aja. Perkara nanti ternyata ga ada apa2 ya ga
masalah..
4. Look for assosiated injuries in distant part
o

CLINICAL FEATURES
HISTORY\
o Di ortopedi, penting banget tanya MOI (mechanism
of injury) ke pasien. Karena yang namanya injury
itu semua terjadi karena ada gaya. Jadi akan beda2
tergantung gaya apa yang dikenakan pada pasien.
Injury karena jatuh dari ketinggian ceritanya akan
lain sama yang ketabrak mobil dari depan, dan akan
lain lagi sama yang kepalanya kejatuhan harisson
(entah gimana caranya). Penerapannya, kalo jatuh
dari ketinggian dengan posisi berdiri misalnya, yang
kita periksa nantinya mengarah ke ankle, lutut, ribs,
vertebra (gaya ditransmisikan lewat sendi). Contoh
lain, kalo jatuh dari motor lalu cidera kepala sama
patah clavicular, kemungkinan besar lehernya juga
kenapa2 jadi juga wajib periksa leher.
o Injury inability to use the injured limb. Jadi
dilihat ekstremitas bagian mana yang susah
digunain (ga berfungsi)
o Lihat adanya nyeri, memar, dan pembengkakan.
Kalo ada deformitas maka lebih jelas (more
suggestive), misal kalo tangannya bengkok atau
putus kaya yang di gambar awal tadi. Tapi, inget..
walaupun dah ketemu deformitasnya, tetep selidikin
yang lain. Jangan sampe ada yang kelewat dan ga
ditangani (misal kalo ada pasien yang patah tulang
terbuka di tibia dan mengeluh kakinya sakit, periksa
juga tulang yang lain siapa tau fraktur juga
walaupun pasien ga mengeluhkan karena yang
sangat terasa sakit kakinya).
o Associated injury tanyakan juga ke pasien
tentang symptoms dari associated injury: pain and
swelling elsewhere, numbness or loss of movement,
skin pallor or cyanosis, blood in the urine,
abdominal pain, difficulty with breathing or
transient loss of consciousness.
GENERAL SIGN
Dilakukan kalo history sudah lengkap.
o Prinsipnya yaitu ATLS (Advanced Trauma Life
Support) yang meliputi ABC (Airway, Breathing,
Circulation). Setiap ada pasien trauma, terutama
karena kecelakaan motor, akses dengan ATLS
walaupun aman. Karena, kalau ga dicek dan
ternyata ada sesuatu, maka berarti malpraktek. Nah
kalo dicek dan ternyata aman, ya gapapa membuang
waktu.. Soalnya ini sering kelewatan. Misal ada
kakek2 70th jatuh kemudian nyeri di pergelangan
tangan dan ternyata ada gigi palsunya yang patah
dan kita ga akses itu, pasiennya bisa tiba2 gangguan
napas karena gigi palsunya masuk ke saluran napas.
o Selain itu, cari juga faktor predisposisinya: kok dia
mudah patah kenapa, mungkin ada Paget disease
atau metastase.

PEMERIKSAAN
Meliputi look, feel, move.
Look
o Shape and posture: Thin or obese, overall posture,
curved spine, shoulder level, Swelling, wasting,
lump, Deformity
o Skin: Color, Brusing, wound ulceration, Scar
(harus bisa deskripsiin lukanya kaya apa)
Feel
o Skin: warm/cold, moist/dry, sensibility
o Soft tissue: lump, characteristic
o Bone and joint: outline, effusion, crepitation,
Tenderness
o Neurovascular Distal

Sensoric dermatome

Motoric specific nerve, myotome

Vascular Color, temperature, pulse, CRT

Plus reflex
Move
Aktif dulu baru yang pasif. Soalnya kalau pasif dulu (kita
langsung gerakin), kita ga ada perkiraan maksimalnya
sampe berapa. Nah kalo ga ada perkiraan gini dan
langsung ditekuk, pasien bisa ngerasa kesakitan sekali
dan bisa marah2 pasiennya.
o Active movement: akses ROM, nyeri, muscle power
o Passive movement, Feel for crepitus
o Unstable movement
o Provocative
movement:
impingement,
apprehension test
Untuk pemeriksaan ini, rawan menimbulkan nyeri. Jadi
pasien dikasi tahu dulu kalo mungkin bakal nyeri, baru
kita lakuin pemeriksaannya biar pasiennya juga siap2.
Misal kalo buat dislokasi, kita akan berusaha
mendislokasikan bagian yang kita curigai dislokasi itu.
Tambahan: dislokasi shoulder itu biasanya berulang, jadi
dalam 1 tahun bakal dislokasi lagi. Bahkan dr. Luthfi
punya pasien yang dia bisa dislokasi lalu memasukkan
lengannya kembali saking seringnya sampe pasiennya

HSC 2013 BLOK B.2 WEEK 4


bosen. Dok, ini lengan saya keluar masuk terus. Nih
liat saya bawa tas lalu keluar. Terus ni bisa masuk lagi..
(._.)

D. CONTOH KASUS

KASUS 1

(Foto yang di atas ini termasuk jelek karena sendinya


ketutupan nama.)
Roentgen biar bisa dibaca dengan baik harus mengikuti rule
of two:
Two Views
Two Joints
Two Limbs
Two Injuries
Two Occasions
Kalo awal biasanya cukup 2 view dan 2 joints. Kalo
pasiennya anak2 kadang kita butuh 2 ekstremitasnya.
Karena kalo cidera di epiphyseal plate (yang emang
terlihat misah tulangnya), kita ga bisa tau itu sebenernya
patah atau emang begitu. Makannya harus dibandingin
sama ekstremitas 1nya (prinsip two limbs). Kalo
jaraknya yang normal 2mm terus jadi 3mm di sisi yang
sakit, maka kemungkinan ada fraktur. Kalau prinsip
two injuries maksudnya kaya tadi itu, kalo fraktur di
tibia dan ada jejas di perut, maka cek juga pelvis dan
femurnya karena siapa tau mereka fraktur juga.. Two
occasions berarti sebelum dan sesudah ditreatment.

Pertama liat lukanya. Yang di tengah itu kemungkinannya


bagian lukanya mati, kulitnya jelek, yang di
sekelilingnya juga 50% kemungkinannya jelek. Semakin
luas lukanya, terapinya bisa lain. Kalo yang ini bisa
cuma diplat, tapi kalo lebih luas lagi harus external
fiksasi.

KASUS 2

F. SPECIAL IMAGING
CT Scan To visualizing the difficult sites (bisa
dijadiin 3D, bisa diputer-puter). Digunain terutama
buat tulang2 yang susah, contohnya pelvis. Pelvis kalo
difoto dari AP jadinya tumpang tindih antara bagian
tulang. Jadi kalo di tempat2 tumpang tindih, frakturnya
bisa ga keliatan (misal: fraktur di daerah acetabulum
susah klo diliat pake X-Ray).
CT scan ini sangat membantu ketika planning operasi
pelvis, karena termasuk tulang yang paling ribet.
Fraktur di SI (Sacroiliac) joint merupakan salah satu
emergency ortopedi yang bener2 emergency, karena
perdarahan karena frakturnya bisa lebih dari 2 liter,
sehingga pasien bisa meninggal. Kalo yang fraktur di
tangan, pendarahannya ga gitu banyak, paling 500cc.
MRI Evaluation of Soft Tissue Injury, terutama buat
liat cidera ligamen (kalo di lutut paling sering si ACL).
Diagnosisnya ga bisa pake roentgen karena ga keliatan.
Di CT scan juga ga keliatan. Jadilah pake MRI.
Biasanya kalo ruptur ACL terapinya dengan diganti
(rekonstruksi).

Ini tangan pasiennya masuk mesin giling. Kalau dah bisa


evaluasi (lukanya di tangan, di sisi volar, luasnya 15 cm,
skin degloving dengan dasar otot, otot tampak biru,
perdarahan minimal) terus disummary, lalu langsung
aja diroentgen.

E. ADDITIONAL EXAMINATION

X-RAY

5`

NEUROMUSCULOSKELETAL
Radioisotop scanning
o Sangat jarang, di jogja ga pernah pake.
o Fungsi: Diagnosing a suspected stress fracture. Jadi
buat fraktur yg ga jelas, atau fraktur jenis stress
fracture yang diroentgen ga keliatan, atau
undisplaced fractures

Movement yang patah harus tetep digerak2in


Weight-Bearing

promote
healing
by
physiological loading
So, kenapa kalo di ortopedi sekarang banyak dilakukan
operasi?
Karena
kalo
dioperasi
ga
perlu
mengistirahatkan 2 sendi, beda dengan gips dimana
harus matiin sendi (jadi ga bisa gerak) selama sekitar 1,5
FRACTURE DESCRIPTION
bulan. Nah begitu gipsnya dilepas, karena jarang
Habis terima hasil imagingnya, entah itu special atau yg
digerakin jdi semuanya kaku, dia ga bisa kerja. Terus
biasa, kita deskripsikan patahnya:
dia kudu di rehabilitasi sekitar 6 bulan biar fungsinya
1. Patah terbuka atau tertutup?
kembali.
2. Tulang mana yang patah, dibagian mana patahnya?
Tapi kalo di-plat tangannya, dia cuma ga boleh gerak
3. Apakah melibatkan sendi?
seminggu. Abis seminggu dia bisa mulai latihan, 3 bulan
4. Apa bentuk patahannya?
ROMnya dah kembali, tinggal nunggu nyambungnya.
5. Stabil atau tidak?
Jadi kalo yang dengan operasi ini menang di
6. High or Low Energy trauma?
taunya dari MOI
pengembalian fungsinya.
7. Who is the person?
kenapa ini penting? Karena
Secara umum mungkin kalau frakturnya stabil, baik di
kita
memperhitungkan
kebutuhan
buat
gips maupun di plat sama2 nyambung. Nyambungnya
penanganannya. Misal sama2 patah pergelangan
juga sama: butuh waktu 3 bulan. Tapi fungsinya lebih
tangan, yang satu nenek usia 90 tahun yang dah
cepet balik yang di-plat, karena semakin lama
nggak ngapa2in (kerjaannya cuma di rumah terus
diistirahatkan, dia semakin jelek. Kalau pernah digips
tiduran, makan, mandi, tidur lagi) yang satunya
kaki atau tangannya, pasti ukuran lengan yang digips ini
seorang gitaris. Buat nenek2 ini, digips cukup.
lebih kecil (inget prinsip if you don't use it, You will
Karena kalaupun dia ada sedikit displacement, dia
loose it).
masih fungsional (karena fungsinya yg cuma dikit di
Tulang bisa kuat kalo dikasi beban (weight-bearing),
nenek umur 90 th). Beda sama yg gitaris tadi. Kalau
misalnya suruh napak. Kalo enggak biasanya tulangnya
ada displacement sedikit aja, dia bisa gampang pegel
jadi keropos. Hal ini bisa diamati pada astronot yang
kalau pas main gitar.
pulang2 ke bumi terus periksa tulang, didapati
Pasien VIP ortopedi ortopedi itu atlet, karena
tulangnya keropos karena selama di luar angkasa
mereka minta sembuh 100%. Jadi klo nanganin atlet
tulangnya ga dapet beban. Jadi astronot yang abis
tu harus bener2 detail dan precise.
pulang kudu difisioterapi dengan weight bearing secara
Tambahan: yang jadi masalah kalo di indonesia ini yaitu
bertahap.
pasien post-operasi, lukanya bagus, lalu males kontrol.
Kalau abis operasi, pake krek terus pertama ga boleh
Padahal kan operasinya itu baru buat nyambung
napak selama 2 minggu, abis 2 minggu ditempelkan ke
tulangnya, belum mengembalikan fungsinya. Nah abis
tanah, 1 bulan kasi beban 10 kg, terus abis itu dilanjutin
ga kontrol, 3 bulan kemudian dateng dengan keluhan
20 kg, baru abis 3 bulan full weight bearing.
misalnya dok, knapa siku saya kaku ya ga bisa
Kemarin pas lecture dr. Luthfi suruh nyari ttg Wolffs
ditekuk? terus kita tanya lhah knapa kmaren ga
Law. Jadi, ini dia isinya wollfs law (1896): the
kontrol?. Terus pasiennya jawab, kemarin sih udah
architecture and mass of the skeleton are adjusted to
sempet enakan abis operasi. Cuma kaku2 dikit. Ya saya
withstand the prevailing forces imposed by functional
kira bisa ilang sendiri. Eh taunya abis 3 bulan ini malah
need or deformity. Physiological stress is supplied by
jadi ga bisa ditekuk..
gravity, load-bearing, muscle action and vascular
Nah kalo kaya gitu mau diapain? Disukurin pasiennya? :p
pulsation. If a continuous bending force is applied, more
Pada pasien ini terjadi contracture. Semakin lama
bone will form on the concave surfaces (where there is
contracturenya semakin susah. Kadang2 harus operasi
compression) and bone will thin down on the convex
lagi buat di-release. Jadi operasinya 2 kali deh..
surfaces (which are under tension). Weightlessness,
Bisa juga dapet pasien yang ga patuh. Dia rajin kontrol, tapi
prolonged bed rest, lack of exercise, muscular weakness
kalo di-fisioterapi dikit2 sakit terus ga mau gerak sesuai
and limb immobilization are all associated with
yang diinstruksikan. Padahal yang namanya fisioterapi
osteoporosis. How physical signals are transmitted to
itu ya pasti sakit..
bone cells is not known, but they almost certainly operate
G. TREATMENT OF CLOSED FRACTURE
through local growth factors.
Secara umum terapinya: reduksi (perbaiki posisi,
H. OPEN FRACTURE
reduksi frakturnya), retain (kalo dah direduksi
Kita harus bisa klasifikasikan jenis open fracture mana yang
dipertahankan), rehabilitasi (kembalikan fungsinya
diderita pasien. Klasifikasinya ini dengan Gustillo
kalau dah nyambung).
classification (1990).
Treat the patient, not only the fracture
Treatment terdiri dari :
o Manipulation perbaikin posisi fragmen
o Splintage Tahan sampe jadi satu fragmennya
o
o

HSC 2013 BLOK B.2 WEEK 4


Wound extension, provide adequate exposure
to remove debris
Wound cleansing, with copius amount of
saline (6-12 L)
Removed devitalized tissue, recognized by its
purplish colour, mushy consistency, failure to
contracted when stimulated, and failure to
bleed when cut
Leave cut nerves & tendon
Sterility & Antibiotic
o Antibiotik itu penting. Ada penelitian yang
membuktikan kalo antibiotik lebih penting daripada
cuci luka. Jadi kalo dikasi antibiotik segera, cuci
lukanya ditunda, hasilnya akan sama asal
antibiotiknya bener2 masuk. Tapi kalo antibiotik
ditunda, dalam waktu 24 jam lukanya akan jadi
infeksi.
o Antibiotic given ASAP, no matter how small the
laceration.
o Most Cases : combination of benzylpenicillin &
flucloxacillin, or 2nd Cephalosporin, given 6hourly for 48 hours
o If heavily contaminated add Gentamycin or
metronidazol, continued for 4-5 days
Wound Closure
o Small, uncontaminated wound may be sutured
o Other wounds, must be left open until danger of
tension & infection passed. Reinspected 2 days
later, If clean Delayed primary closure
o Type III wounds, may have debrided >1 times
o Di wound closure ini, kalo kulitnya ga cukup buat
dijahit, ya ga usah dipaksa biar bisa dijahit dengan
ditarik2 kulitnya. Karena semakin ditarik,
vaskulernya semakin terganggu. Kalo kulitnya ga
dapet vaskularisasi, dia bakal mati. Jadi jahit
sebisanya aja. Yang penting tulang, vaskuler, tendo
dan saraf ga terekspos. Trus ntar bisa dikonsulkan
ke bedah plastik buat nutup kulitnya.
Stabilization Of the Fracture
o Method of treatment vary depend on degree of
contamination
o Open fracture up to grade IIIA Can be treated as
closed fracture if : No Obvious contamination, Less
than 8 hours
Aftercare
o Elevate Limb, and watch the circulation carefully
o Continued antibiotic cover
o Delayed primary suture on 2-3 days
o STSG or Skin Flaps if there much of skin loss

Gambar di atas dari kiri ke kanan: Tipe I, II, IIIa, IIIb, IIIc.
Makin ke kanan makin jelek. Mulai IIIb ini biasanya
dah ga bisa pasang plat di dalem (platnya harus diluar:
external fixation) karena kulit ga bisa nutup. Nah kalo
yang dah IIIc (gambar paling ujung), bisa sampe harus
amputasi.
Mangled extremity: injury pada ekstremitas yang
melibatkan kerusakan arteri, tulang, tendo, saraf, dan
atau soft tissue. Nah di mangled extremity ini,
keputusan buat ekstremitasnya dipertahanin atau
diamputasi tergantung sama Mangled Extremity
Severity Score (MESS Score). Isinya:

I. PRINCIPLE OF TREATMENT
Wound Debridement
o Dilakukan berulang2. Semakin kotor luka bisa
dilakukan debridement 2-3x hanya buat
membersihkan luka
o Dilakukan biar ga bengkak dan ga infeksi
o Prinsip:
Remove all foreign material
Excision wound margins. Leave the healthy
skin edges

J. SOFT TISSUE INJURY

SPRAIN & STRAIN


Sprain (untuk tendo): joint injury involving partial or
complete temporary dislocation of bone ends and
partial or complete tearing of supporting ligaments

7`

NEUROMUSCULOSKELETAL
o
o
o
o

one to five days, depending on the severity of


injury.
Early mobilisation should initially avoid undue
stress on the healing tissue
Isometric work may be performed
Overall general activity should be reduced to avoid
increasing metabolic rate and producing a
generalised increase in blood flow

Ice
o Buat ngurangin bengkak.
o duration of application (ranges from five minutes to
40 minutes)
o frequency of application - consider duration of
effects
o the area to be covered jangan langsung esnya
ditaro di tempat yang cidera. Lapisin dulu pake kain
atau handuk
o nature of underlying structures
o the most effective means of application
Compression
o Kalo pasien abis cidera, kompresnya jangan hangat,
tapi kompres pake es dengan pronsip kaya yg udah
disebutin di atas.
o Sekali kompres jangan lama2: 5 menit terus brenti, 5
menit lagi terus berenti, dst.
Elevation.
o Elevation of the injured part
o lowers the pressure in local blood vessels
o helps to limit the bleeding
o increase drainage of the inflammatory exudate
through the lymph vessels
o reducing/limiting oedema
Plus Early mobilization needs to occur but very
carefully to avoid triggering further tissue damage
Summary
Extremity Trauma merupakan injury yang sering
dijumpai
Dapat melibatkan jaringan keras (tulang) maupun
lunak
Membutuhkan identifikasi yang tepat agar treatmentnya tepat
Selalu mengikuti aturan ATLS

Le
bih sering berat daripada strain.
Grade 1 cukup diistirahatkan, grade 3 harus operasi. Karena
ligamen itu vaskulernya cuma dikit, jadi harus
direkonstruksi (diganti) karena jarang disambung bisa
nyambung
Strain (Muscle pull): stretching or tearing of muscle
fibers without actual joint or ligament damage (less
serious)
Misal pada yang hamstringnya robek karena lari2 terus jadi
hematom.

MANAGEMENT
The management of soft tissue injury during the first 72
hours has eight aims:
to reduce local tissue temperature
to reduce pain dengan diistirahatkan dan kasi obat
analgesik
to limit and reduce inflammatory exudate
to reduce metabolic demands of the tissues
to protect the damaged tissue from further injury
to protect the newly-formed fibrin bonds from
disruption kaya kulit: kalau lukanya bagus, bekasnya
minimal. Tapi kalo lukanya jelek jadi keloid. Ligamen
juga bisa jadi kaya keloid: tumbuhnya jadi jaringan
fibrous yang fungsinya jelek (gampang nyeri)
to promote collagen fibre growth and realignment
to maintain general levels of cardio-respiratory and
musculoskeletal fitness / activity.
Kata dr. Luthfi intinya ada 3 dari management ini:
kurangi bengkak, kurangi nyeri, pertahankan fungsi

PRICE
Protect
o Protection should be applied during the early
stages of the healing process
o The duration dictated by the severity of pain and the
extent of injury.
o The mode of application of protection will depend
on the site and nature of injury.
o Avoid complete immobilisation of the part
whenever possible
Rest or relative rest
o immediately following injury.
o Stress on the injured tissue should be avoided
during inflammatory phase, as the tensile strength
of the injured tissue is greatly reduced at this time