ASUHAN KEPERAWATAN

PADA PEMAKAIAN
VENTILATOR

PENGKAJIAN
SUBYEKTIF

OBJEKTIF

SUBYEKTIF :

Riwayat kesehatan masa lalu

Riwayat sakit paru dalam keluarga
Riwayat perjalanan: dalam waktu 7 hari sebelum
timbulnya gejala:

Melakukan kunjungan ke daerah atau bertempat

tinggal di daerah terjangkit Fl u Burung
Mengkonsumsi unggas sakit
Kontak dengan unggas/orang yang positif Flu Burung

Kondisi lingkungan:

Dekat dengan pemeliharaan unggas

Memelihara unggas

SUBYEKTIF (lanjutan)

Aktifitas: waktu bekerja, jenis pekerjaan,

kebiasaan mencuci tangan
Keluhan demam/meriang
Respirasi: ada keluhan batuk ( sputum &
konsistensinya), pilek,sesak napas, sakit
tenggorokan, nyeri saat bernapas.
Gastrointesinal: mengeluh mual (nyeri ulu
hati), diare, konstipasi
Cerebral: mengeluh sakit kepala
Ekstremitas: nyeri otot

OBJEKTIF Gagal
Napas
KU: sesak napas, sering pusing/sakit kepala, sesak napas saat

bicara, mudah capek, sesak napas saat beraktifitas/mobilisasi

Status Neurologi: reflek cahaya menurun, ukuran pupil>2mm,
penurunan kesadaran apatis koma.
Sistem respirasi:
Napas pendek cepat & dangkal/cuping hidung, tampak mulut
mencucu saat bernapas, kesukaran bicara karena sesak, batuk
terdengar ptroduktif tetapi sekret sulit dikeluarkan, penggunaan
otot bantu pernapasan, pengembangan dada tidak simetris,
ronchi/cracles , serta ekspirasi memanjang pada auskultasi. RR
10X atau >40 menit dan tekanan diafragma meningkat serta
Tidal,Volume menurun < 5cc/kg/BB

Lanjutan
Sistem Kardiovaskuler: Takhikardia, CVP
dapat
meningkat/menurun atau bradikardia, Tekanan Darah
dapat meningkat atau menurun, Arytmia
Gastrointestinal: mual,muntah, diare atau konstipasi
Muskuloskeletal: Kekuatan otot menurun
Ekstremitas: Pucat & dingin, sianosis oada kedua
ekstremitas, pengisian tekanan kapiler >2detik
Aktifitas: Saat aktifitas tampak lelah &sesak napas,
Takhikardia , TD menurun
Suhu meningkat > 38 0 C

Pemeriksaan Penunjang

Foto Thorax :
gambaran pneumonia, Atelektasis, ARDS, Edema Paru,
CTR>50 %
Laboratorium:
Hematologi : Leukopenia
Kimia darah: SGOT/SGPT meningkat
PCR
Serologi
AGD :
Alkalosis Respiratorik: PH , PaCO2 , PaO2 , SaO2
Asidosis Respiratorik: PH , PaCO2 , PaO2 , SaO2
Elektrolit : Na, K, Cl dapat menurun

DIAGNOSA
KEPERAWATAN
dengan Alat Bantu
Pernapasan (ABN)
ICU

Bersihan jalan napas tidak efektif b/d batuk tidak

efektif, adanya benda asing pada trakhea

Pola napas tidak efektif /ketidak mampuan

bernapas spontan b/d otot pernapasan fatique

Gangguan pertukaran gas: hipercapnea b/d

hipoventilasi alveolar

Gangguan pertukaran gas: hipoksemia b/d

perubahan Ventilasi-Perfusi, peningkatan
permeabilitas membran alveoli kapiler

Nutrisi kurang dari kebutuhan b/d

hipermetabolisme

Intoleransi aktifitas b/d ketidak seimbangan O2 yang

tersedia dan yang dibutuhkan

Tidak efektifnya respon weaning b/d ketergantungan

ABN/Malnutrisi, kelemahan, ketidak-nyamanan &
lingkungan tidak mendukung

Selt-care deficit b/d kelemahan fisik

Gangguan komunikasi verbal b/d terpasangnya alat

bantu napas.

Resiko Injury: trakheomalaesi, fisteltrakheaosofagus

b/d pemakaian OTT/NTT yang lama.

Lanjutan

Resti Defisit Volume Cairan b/d Hipertemia

Resti infeksi sekunder saluran napas: VAP b/d

terpasangnya ABN, unsafe tindakan

Resti tidak efektifnya program pengobatan &

perawatan b/d kurang pengetahuan

Resti bersihan jalan napas tidak efektif b/d tidak

efektinya kemampuan mobilisasi sekresi (Pasca
Ekstubasi)

INTERVENSI
KEPERAWATAN dengan
ALAT BANTU NAPAS
( ABN)

Pola napas tidak

efektif/ketidakefektifan bernapas
spontan b/d otot pernapasan fatique
Tujuan & Kriteria hasil

Mempertahankann pola
napas efektif melalui
ventilator
Kriteria hasil :
Dypsnea berkurang
Penggunaan otot bantu napas
tidak ada
Ekspirasi memanjang
berkurang-hilang
Nadi =60-100 x/mnt ,TD
=90/60-140/90 mmHg
RR= sesuai yang di set di
ABN

Intervensi

1. Kaji ulang penyebab gagal napas

2. Monitor pola napas, usaha napas &
bandingkan dgn data pada patient
display
3. Pastikan pernapasan sesuai ventilator
tdk ada fighting
4. Auskultasi dada secara periodik catat
ekspirasi memanjang
5. Monitor simetrisitas pengembangan
dada kanan & kiri
6. Isi balon pipa trakhea sesuai kebutuhan
sehingga tidak bocor

Pola napas tidak efektif

Tujuan & kriteria hasil
Analisa Gas Darah:

- pH
=7,35-7,45
- PaCO2=35-45 mmHg
- PaO2 = > 80 mmHg
- Sa O2 = > 90%
- BE
=-2,5-2,5

Arythmia tidak ada

Tidal Volume perlahan
naik

(Lanjutan)

Intervensi
7.

Cek cirkuit ventilator thdp obstruksi/akumulasi

air & bebaskan bila ada yg terlipat atau air
8. Siapkan alat resusitasi dekat dgn tempat tidur
& lakukan ventilasi manual bila perlu
9. Kolaborasi:
o Setting Ventilator
o FIO2 yang dibutuhkan
o Tidal Volume 6-8 cc/kg BB u/meminimalkan
barotrauma juga AUTO PEEP
o Hasil pantauan/monitoring tekanan jalan
napas, hasil AGD dan keluhan dari hasil
monitoring perawat yang perlu
dikolaborasikan untuk mendapat intervensi
segera

Bersihan jalan napas b/d

adanya benda asing pd jln
Tujuan
napas
& Kriteria hasil
Intervensi
Jalan napas efektif

1. Evaluasi kepatenan jalan napas

2. Evaluasi gerakan dada,
Kriteria Hasil
auskultasi bunyi napas kanan/kiri
setiap 2-3 jam
Tidak terlihat adanya sekret pada
3. Monitor ketepatan ETT dengan
Sirkuit ABN/ETT
cara melihat nomer pada ETT pd
Suara napas paru ka&ki bersih
batas garis bibir
Peak Airway Pressure (Puncak te
Kanan jalan napas >/= 40 CmH20 4. Monitor fiksasi ETT/OTT
5. Catat batuk yang berlebihan,
Inspiratory Pressure tidak lebih
dari- 2,5.
peningkatan RR, bunyi alarm,
tekanan pada ABN, Sekret yang
Sekret encer dan mudah di
terlihat pada ETT/
suctioning
Ronchi
6. Suctioning jika dibutuhkan, pilih
kateter suction dengan ukuran
1/3 dari dari Lumen ETT

Bersihan jalan napas b/d

adanya benda asing pd jln
Tujuan
&Kriteria hasil
Intervensi
napas
7.

Jika sekret kental gunakan NaCl

STERIL , lakukan hiperventilasi
dgn Bagging (FiO2 100 %) dan
suction ulang. Remember 1 X
suctioning tidak boleh lebih dari
15 detik
8. Ajarkan teknik batuk
9. Ubah posisi secara periodek
minimal setiap 4 jam sekali jika
tidak ada kontra indikasi
10. Hidrasi yang cukup (Intake cairan
40-50 cc/kg /BB/24 jam)
11. Jamin Humidifikasi baik (isi
cairan humidifikasi sesuai
standar dan set suhu 36-37 0 C/
95-100 0 F.

Bersihan jalan napas b/d

adanya benda asing pd jln
napas
(Lanjutan)
Tujuan &Kriteria hasil
Intervensi Kolaborasi
1.
2.

Lakukan chest physiotherapy

Pemberian Obat-obatan
Bronkodilator, Mucolitik
3. Tindakan Bronchoscopy
(Bronchial Toilet)

Cemas Ringan-Berat b/d situasi kritis/ kurang

pengetahuan pasien/kel ttg kondisi kesehatannya
Tujuan & Kriteria Hasil
Pasien/keluarga mengungkapkan
perasaan cemasnya
Kriteria hasil:
Keluarga dapat menjelaskan
kembali tentang kondisi pasien dan
program pengobaan
Pasien/keluarga mengatakan
cemas berkurang
Ekspresi wajah pasien/keluarga
rileks

Intervensi
1. Bina hubungan saling percaya
dengan pasien & keluarga
2. Dengarkan keluhan pasien/keluarga
dengan mendengar aktif dan empati
3. Identifkasi persepsi pasien/keluarga
tentang kondisi sakitnya
4 Identifikasi koping untuk mengatasi
kecemasan
5. Jelaskan kepada keluarga ttg kondisi
pasien/program
pengobatan/perawatan
6. Beri support pada keluarga agar turut
memberi semangat pada pasien untuk
mematuhi program pengobatan dan
perawatan

Gangguan Komunikasi Verbal b/d

adanya ETT/ kelemahan
neuromuskuler.
Tujuan & Kriteria Hasil
Intervensi
Terpenuhinya kebutuhan
komunikasi Pasien
Kriteria Hasil :
Pasien dapat mengungkapkan
keinginannya/keluhannya
Hubungan terapeutik perawatpasien
dan tim
Pasien-keluarga
.
kesehatan lain tetap terjaga
Pasien kooperatif pada
program perawatan dan
pengobatan

1. Kaji/Evaluasi kemampuan
komunikasi pasien untuk pola
komunikasi pengganti
2. Kembangkan komunikasi yang
mudah dimengerti misal Kontak
Mata, Pertanyaan Ya/Tidak, Kertas +
Spidol
3. Pensil Warna, Daftar Abjad atau
Isyarat/Gerakan.
4. Pertimbangkan bentuk komunikasi
saat memasang Intra Vena
5. Berikan bel yang dapat diraih pasien
dan pastikan pasien dapat
menggunakannya (Lampu/Bunyi)

Gangguan Komunikasi Verbal b/d

adanya ETT/ kelemahan neuromuskuler.
Tujuan & Kriteria Hasil

Intervensi

6. Katakan bila bel berbunyi Perawat

segera akan membantu kebutuhan
pasien
7. Beri tanda bahwa pasien mengalami
gangguan komunikasi verbal
8. Berikan informasi/penjelasan pada
pasien ttg lingkungan, alat-alat yang
dipakai dan lingkungan ICU
9. Beri waktu pada keluarga /orang yang
dekat dengan pasien untuk
beradaptasi dengan cara-cara
komunikasi yang sudah dipahami
pasien. Anjurkan pada keluarga u/
mensuport pasien
10. Beri reinforcement + atas
kemajuan/keberhasilan pasien

Tidak Efektifnya Respon Proses Weaning

b/d ketergantunan ABN/Malnutrisi/Takut
Tujuan & Kriteria Hasil

Pasien dapat
mentoleransi akan
program weaning
Kriteria hasil:
Hemodinamik stabil
- Sh 36-37 0 C
- N 60-100 x/mnt
- TD 90/60 140/90
mmHg
- RR >/= 20 x/mnt

Arrytmia (VES>6x) tdk

ada
Usaha napas ada

Intervensi
1. Beri penjelasan pada pasien tentang
tujuan, syarat & cara weaning dan
monitor respon pasien baik scr kognitif,
apakah ada rasa takut/kuatir thdp
rencana weaning
2. Berikan nutrisi sesuai program
3. Kontrak dengan pasien akan
dimulainya weaning
4. Monitor TV (6-8cc/kg/BB), Peak Airway
Pressure (<30 cmH20, Usaha napas
ada (Make negative presurre in early
inspiration), tanda-tanda vital, Arytmia
(VES >6X/mnt, kelebihan cairan ,
PaO2 >60 mmHg dgn FiO2 <50 %
sebelum weaning dimulai
5. Kolaborasi dengan medik tengtang
pola ventilator (SIMV + Pressure
Support, CPAP atau T. Piece), kapan
dimulai dan durasi tahap-tahap
weaning.

Tidak Efektifnya Respon Proses Weaning

b/d ketergantunan ABN/Malnutrisi
Tujuan
Pasien dapat menunjukkan
rasa nyaman:
Tidak gelisah
Tidak kelelahan
Keringat dingin tdk ada

Intervensi
Kontrol dan minimalkan suara/kebisingan
&berikan waktu istirahat pasien dan jaga
privacy pasien.
Informasikan program weaning kepada
keluarga/teman dekat pasien dan
anjurkan supaya kel/teman memberi
support kepada pasien.
Observasi adanya peningkatan RR,
fatique, perubahan pola napas, gelisah
dan informasikan hasil observasi kpd
pasien; bila baik tingkatkan weaning, bila
kurang baik mungkin istirahat/tunda dulu
Berikan reinforcement + atas
keberhasilan pasien akan program
weaning

Hal-Hal Yang diperhatikan

1. Jelaskan & koordinasikan prosedur weaning

pada pasien & keluarga
2. Ciptakan lingkungan aman & nyaman
3. Lakukan Weaning secara bertahap & pada
pagi hari
4. Monitoring Kontinu tentang: KU, Usaha
Napas, Kelelahan, SpO2, Arytmia
5. Selalu siapkan ABN lengkap siap pakai sbg
persediaan bila weaning tidak berhasil.

PENDIDKAN KESEHATAN
DENGAN
ALAT BANTU NAPAS

Program Weaning SIMV 10 x + PS 10 cmH2O

Rechek Set/Pola ventilator dan yakinkan siap
pakai
Jelaskan program weaning ini adalah program
penyapihan dari ABN dimana pasien hendaknya
mengikuti pola napas mesin/kalau dirasa ada
bantuan jangan dilawan. Mesin akan memberi
bantuan setiap 6 detik 1 kali dan jika pasien ada
usaha napas berarti diantara ini.dst
Diskusikan dengan pasien keuntungan program
penyapihan untuk menguatkan otot pernapasan
pasien shg perlahan-lahan tidak akan tergantung
dgn ABN

Resti Bersihan jalan napas

tidak efektif:

Tujuan & Kriteria Hasil

Keluhan sesak napas berkurang

Kriteria hasil :
Sekret encer dan mudah
dikeluarkan
Penggunaan otot bantu napas
berkurang
Klien menunjukan usaha:
- Batuk efektif
-. Purse Lip Breathing

Tanda vital dalam batas normal:

RR=16-24 x?mnt, N=60-100x/mnt
TD=90/60-140/90 mmHg

Intervensi

1. Atur posisi yang nyaman dengan

kepala lebih tinggi (semi fowler)
2. Berikan dan anjurkan untuk minum
banyak kurang lebih 40-50
cc/kg/BB/hari u/ Viskositas sekret
3. Demonstrasikan dan anjurkan
klien :
Batuk efektif
Purse Lip Breathing

4. Chest fisioterapi jika tidak ada

kontra indikasi
5. Ukur TTV: RR, N, S, & TD & dgn
Auskutasi setiap 1-2 jam,saat kritis
, selanjutnya 4-6 jam

Bersihan jalan napas

(Lanjutan)

Tujuan & Kriteria hasil

Intervensi Kolaborasi
1. Pemberian O2
Nasal/mask
2. Pemberian IVFD
3. Pemberian Obat
o
o
o

Bronkhodilator
Mucolitik
Anti Virus

4. Pemeriksaan Analisa Gas

Darah

Syok Kardiogenik &

Hipovolemik

KU : pasien tampak lemah, kelopak mata cekung, konjunbggtiva

pucat, pasien mengeluh pusing/sakit kepala atau nyeri kepala,
mengeluh haus dan tampak
gelisah
Sistem Respirasi: RR lambat, cepat dan dangkal, cheyne stokes,
apnea, suara napas adanya crakles.
Sistem Kardiovaskuler; riwayat merokok & CAD, takhikardia
pada awal dan bradikhardi pada akhir syok,
arhytmia/disrhytmia, bunyi jantung ( S3 &S4). TD awal
meningkat dan pada akhir sistolik <90 mmHg dan Diastolik < 60
mmHg. JVP meningkat, CVP meningkat (kardiogenik syok) dan
menurun pd Hipovolemik syok, denyut nadi perifer kecil dan
lemah , Capillary refill > 3 detik.
Sistem perkemihan; Oliguria atau urin < 0,5 cc/kg/BB/jam
sampai anuria

Lanjutan

Sistem perkemihan; Oliguria atau urin <

0,5 cc/kg/BB/jam sampai anuria
Gastrointestinal: mual & bising usus
melemah.
Sistem Neuromuskuler; menurunnya reflek
tendon.
Ekstremitas: kulit kepala terasa dingin,
turgor kulit buruk, sianosis, capillary refill
> 2 dtk, denyut nadi perifer lemah atau
tidak teraba

Pemeriksaan Penunjang:
1.
2.
3.

4.
5.
6.

Berat jenis urine meningkat (>1025)

Darah Lengkap: Hb<10 gr/%, Ht>45 %
Elektrolit darah penurunan nila K, Na, Cl
pada Hipovolemik dan meningkat pd Syok
Lanjutan
Kardiogennik
EKG adanya gelombang ST depresi
AGD: pada awal terjadi alkalosis respirasi &
akhir Asidosis respiratorik
Foto thorak: adanya gambaran edema
pulmonal pd syok kardiogenik

Penurunan Cardiac Output b/d

penurunan
Tujuan
Intervensi
Kontraksi
miokard.
Cardic Out put meningkat

Kriteria Hasil
Diastolik = 90-100 mmHg
Sistolik = 60-90 mmHg
HR
= 60-100 X/mnt
RR
= 16-24 X/mnt

Berikan posisi tidur dengan kepala lebih

tinggi 30 derajat

Pengisian Kapiler >3 detik

Monitor pengisian kapiler setiap 2-4 jam

Urine Out put 0,5-1 cc/kg/BB

Ukur balance cairan /urine output setiap

1-2 jam

Tidak ada Cianosis

Monitor akan adanya cyanosis setiap 2-4

jam

Monitor RR, HR/denyut nadi, Tekanan

darah, suhu dan adanya keringat
dingin.setiap 2-4 jam

ASUHAN KEPERAWATAN PADA

PEMAKAIAN VENTILATOR

Output

Tujuan

Lanjutan Cardiac
Intervensi
Suport pasien/keluarga untuk
mengurangi kecemasan
Kolaborasi:

Terapi Oksigen
Terapi Cairan
Pemasangan CVP, Dower Cateter
dll
Obat-Obatan:
Lasix menurunkan Preload
Digoxin/Lanoxin meninkatkan
kontraktilitas dan menurunkan
denyut jantung dgn menurunkan
konduksi dan memperpanjang
hantaran atrioventrikuler
meningkatkan CO
Dopamin & Dobutamin
Inotropik
Pemeriksaan AGD & NaKCl.
Bila mungkin pemasangan IABP

a
m
i
r
h
e
i
T as
k