TUGAS REFERAT

1. PENEGAKAN DIAGNOSIS NYERI GENU

2. TERAPI HERPES ZOOSTER
3. PENEGAKAN DIAGNOSIS TRIGEMINAL NEURALGIA
The International Association for the Study of Pain (IASP) dan
International Headache Society (IHS) mengajukan definisi berbeda mengenai
neuralgia trigeminal (NT). IHS mendefinisikan NT sebagai nyeri hebat pada
wajah yang bersifat unilateral, dijelaskan seperti sengatan listrik singkat
dengan nyeri yang terbatas pada distribusi satu atau lebih dari cabang nervus
trigeminus. Nyeri biasanya ditimbulkan oleh rangsangan sepele seperti
mencuci muka, bercukur, merokok, berbicara, dan menyikat gigi, namun bisa
juga terjadi secara spontan. Nyeri dengan onset tiba-tiba dan bisa berhenti
pada periode yang bervariasi. Definisi NT yang lebih sederhana diajukan oleh
IASP sebagai nyeri hebat berulang yang berlangsung tiba-tiba, biasanya
unilateral, dan terasa seperti tertusuk yang menyerang satu atau lebih dari
cabang nervus kelima dari nervus kranialis.(8)
Penegakan diagnosis klinis NT adalah berdasarkan anamnesis dan
pemeriksaan fisis. Tidak ada tes spesifik untuk menilai NT, namun
pemeriksaan fungsi nervus kranialis secara keseluruhan sangat diwajibkan.
Anamnesis penting untuk mengeliminasi penyakit lain yang juga bisa
menyebabkan nyeri wajah. Karena NT sering dikaitkan dengan penyakit
sklerosis multipel, maka pasien harus ditanyakan gejala neurologis yang
umumnya terjadi pada sklerosis multipel, seperti ataksia, pusing, kelemahan
fokal, serta gangguan penglihatan unilateral.(8) Pemeriksaan neurologis jarang
menimbulkan kelainan pada pasien dengan NT idiopatik. Pasien yang
memiliki gangguan neurologis akan menunjukkan gejala lain yang mendasari
terjadinya NT simptomatik.(1)
Pemeriksaan tambahan perlu dipertimbangkan, terutama pada pasien
yang memenuhi kriteria atipikal atau memiliki gangguan neurologis pada
pemeriksaan fisis (Tabel 1). Sebagai tambahan, sangat penting untuk
membedakan antara NT tipe idiopatik dengan tipe simptomatik karena tipe

sekunder biasa disebabkan oleh penyakit lain sehingga yang menjadi fokus
terapi adalah penyakit yang mendasari.(8)
Tabel 1. Karakteristik atipikal yang menunjukkan Neuralgia Trigeminal simptomatik (12)
Pemeriksaan neurologi abnormal
Gangguan pendengaran
Pemeriksaan mulut, gigi, dan telinga abnormal

Mati rasa

Usia kurang dari 40 tahun

Episode nyeri berlangsung lebih dari 2 menit

Gejala bilateral

Nyeri pada daerah lain yang tidak dipersarafi

Pusing atau vertigo

nervus trigeminus
Gangguan penglihatan

International Headache Society (IHS) menjabarkan kriteria

diagnosis neuralgia trigeminal tipe klasik dan tipe simptomatik seperti pada
tabel 2.
Tabel 2. Kriteria diagnosis Neuralgia Trigeminal tipe klasik dan tipe simptomatik.
(12)

Tipe Klasik
A. Serangan paroksismal yang terjadi

Tipe Simptomatik
A. Serangan paroksismal yang terjadi selama

selama sedetik hingga 2 menit pada satu

sedetik hingga 2 menit, dengan atau tanpa

atau lebih dari area cabang nervus

nyeri pada interval, mengenai satu atau

trigeminus dan memenuhi poin B dan C

lebih dari area cabang nervus trigeminus

dan memenuhi poin B dan C
B. Nyeri setidaknya memiliki satu dari

B. Nyeri setidaknya memiliki satu dari

karakteristik berikut:
a. Intens, tajam, superfisial, menusuk
b. Muncul dari trigger areas atau oleh

karakteristik berikut:
a.
b.

trigger factors

Intens, tajam, superfisial, menusuk

Muncul dari trigger areas atau oleh

C. Serangan bersifat stereotipe pada tiap

trigger factors
C. Serangan bersifat stereotipe pada tiap

individu
D. Tidak ada defisit neurologis

individu
D. Ditemukan lesi penyebab, selain
kompresi vaskuler yang selama ini
ditemukan dari penelitian khusus
dan/atau eksporasi fossa posterior

E. Tidak disebakan atau dipicu oleh

gangguan atau penyakit lain

Trigger zone yang dimaksud adalah area ketika diberikan stimulasi

kemudian menimbulkan nyeri paroksismal, sementara trigger factors adalah

aktivitas yang memicu timbulnya nyeri seperti pergerakan wajah,

mengunyah, atau sentuhan.
Pemeriksaan Radiologi
Ketika diagnosis NT telah ditegakkan, pasien harus menjalani
pemeriksaan magnetic resonance imaging (MRI) untuk menyingkirkan
penyebab patologis spesifik seperti tumor atausklerosis multipel yang
menyebabkanNT sekunder. MRI juga bermanfaat jika diduga
terdapatkompresi nervus trigeminus pada fossa kranii posterior. Terkadang
MRI cukup sensitif untuk mendeteksi pembuluh darah yang memiliki kontak
dengan nervus trigeminus.(1)

Gambar 5. MRI dapat menunjukkan gambaran vaskuler (panah) yang

menekan nervus trigeminus.(13)
Idealnya, semua pasien yang didiagnosis NT harus menjalani MRI
sebelum memulai terapi farmakologi. Namun, banyak klinisi yang
menyarankan pemeriksaan MRI hanya untuk pasien yang tidak berhasil
dengan standar pengobatan NT.(8)
Magnetic resonance angiography (MRA) menunjukkan visualisasi
anatomi vaskuler dari area terkait tanpa menggunakan media kontras.(1)
Pencitraan MR CISS 3D selanjutnya berguna untuk mendeteksi kompresi
neurovaskuler akibat vena karena MR CISS 3D bisa menunjukkan dengan
jelas vena yang berperan pada kompresi neurovaskuler pada NT.(8)
Diagnosis Banding

Beberapa penyakit yang menjadi diagnosis banding NT tertera pada

tabel 3. Pemeriksaan yang teliti akan menyingkirkan penyakit lain.
Riwayat nyeri persisten atau nyeri yang berlangsung secara episodik lebih
dari 2 menit menyingkirkan kemungkinan NT tipe klasik atau idiopatik
sehingga bisa diarahkan ke diagnosis yang lain. NT tipe simptomatik
biasanya disebabkan oleh sklerosis multipel atau tumor di daerah nervus
trigeminus dan akan lebih mudah terlihat dengan bantuan MRI.
Tabel 3. Diferensial Diagnosis Neuralgia Trigeminal.(12)
Neuralgia
Cluster headache
Nyeri gigi (karies, gigi retak,

Faktor yang membedakan dengan NT

Nyeri berkepanjangan di daerah orbita atau
supraorbita; riwayat pasien terganggu saat tidur;
gejala gangguan otonom
Terlokalisasi; nyeri saat makan yang dingin atau

pulpitis)
Giant cell arteritis
Glossopharyngeal neuralgia
Tumor intrakranial
Migraine
Sklerosis multipel
Otitis media
Paroxysmal hemicrania
Postherpetic neuralgia
Sinusitis
Short-lasting Unilateral
Neuralgiform headache attacks
with Conjunctival injection and
Tearing (SUNCT)
Sindroma Sendi
Temporomandibula
Trigeminal neuropati

panans; temuan abnormal pada pemeriksaan mulut

Nyeri persisten di daerah temporal; biasanya
bilateral; klaudikasio rahang
Nyeri di lidah, mulut, atau tenggoroka saat
menelan, berbicara, atau mengunyah
Menimbulkan tanda/gejala defisit neurologis
Nyeri berkepanjangan yang dikaitkan dengan
fotofobia atau fonofobia; ada riwayat keluarga
Gangguan visual; ada defisit neurologis
Nyeri terlokalisasi di telinga; kelainan saat
pemeriksaan telinga/timpanogram
Nyeri di dahi atau mata; gangguan otonom;
responterhadap indomethacin
Nyeri terus menerus; rasa geli; riwayat herpes
zoster; biasanya pada cabang nervus V/1
Nyeri persisten; gejala lain pada hidung
Nyeri pada daerah okuli atau para okuli; gangguan
otonom
Nyeri persisten; nyeri tekan lokal; abnormalitas
pada rahang bawah
Nyeri persisten; ada gangguan sensorik

Penatalaksanaan
Pilihan penatalaksanaan utama bagi NT adalah medikamentosa dan
kebanyakan pasien dengan nyeri mereda setidaknya untuk beberapa saat
dengan penggunaan agen selektif. Pasien yang tidak memberikan respon

terhadap terapi medikamentosa bisa dipertimbangkan untuk mendapatkan

terapi bedah. Alur untuk penegakan diagnosis dan pemberian terapi tertera
pada tabel.

Gambar 6. Algoritma penegakan diagnosis dan tatalaksana NT (12)

a. Terapi medikamentosa
Banyak penelitian yang menunjukkan efektivitas carbamazepine
terhadap pengobatan NT.Beberapa peneliti merekomendasikan
carbamazepine sebagai diagnosis untuk membedakan NT tipe klasik
dengan tipe simptomatik dimana respon yang kurang terhadap
carbamazepine akan mengarahkan ke NT tipe simptomatik atau
penyakit lain. Dosis yang dianjurkan adalah 100 hingga 2.400 mg per
hari dimana banyak pasien menunjukkan respon yang baik pada
kisaran 200 hingga 800 mg per hari yang dibagi menjadi dua hingga
tiga kali pemberian.(12)
Carbamazepine selayaknya menjadi pilihan medikasi utama
pada pasien NT tipe klasik. Obat jenis lain mungkin bisa dicoba jika

carbamazepine tidak berhasil atau hanya meredakan nyeri sebagian.

Baclofen dalam dosis 10 hinga 80 mg per hari menunjukkan
efektivitas yang cukup baik. Adapun obat lain yang dilaporkan
memiliki keberhasilan pada penelitian kecil atau laporan kasus antara
lain phenytoin (Dilantin), lamotrigine (Lamictal), gabapentin
(Neurontin), topiramate (Topamax), clonazepam (Klonopin), pimozide
(Orap), danasam valproat (Depakene). Kebanyakan pasien akan
memberikan respon, setidaknya sementara, terhadap penggunaan
tunggal atau kombinasi dari obat-obatan tersebut. Suatu penelitian
mengemukakan bahwa penggunaan lidocaine (Xylocaine) intranasal
secara signifikan meredakan nyeri NT pada cabang nervus V/2 lebih
dari empat jam. (12)
b. Terapi bedah
Prosedur bedah dapat berupa bedah terbuka atau perkutan.
Prosedur yang dipilih harus berdasarkan pilihan pasien dan
pengalaman dari ahli bedah serta telah mengevaluasi risiko yang
mungkin terjadi dan keuntungan yang akan didapatkan. Kebanyakan
prosedur menunjukkan efektivitas jangka pendek, namun penelitian
menunjukkan bahwa terdapat rekurensi nyeri pada banyak pasien
setelah beberapa tahun. Teknik perkutan seperti injeksi gliserol,
kompresi balon, rizotomi radiofrekuensi, dan gamma knife
stereotactic radiosurgery. Teknik tersebut menawarkan keuntungan
yang relatif noninvasif, rawat inap yang singkat, dan kurangnya efek
samping yang mengancam jiwa. Walaupun demikian, teknik tersebut
tidak bersifat jangka panjang dan memiliki insidens tinggi untuk
kehilangan fungsi sensorik.
Teknik terbuka seperti rizotomi trigeminus parsial dan
dekompresi mikrovaskuler melibatkan eksplorasi fossa posterior yang
memberikan risiko stroke, meningitis, dan kematian, walaupun sejauh
ini tingkat komplikasi tersebut kurang dari 2%. Dekompresi
mikrovaskuler memberi peredaan nyeri jangka panjang hingga 10
tahun pada lebih dari 70% pasien. Teknik ini jarang menimbulkan
rekurensi dan hilangya fungsi sensorik. Oleh karena itu, teknik ini

sangat disarankan pada pasien muda dan sehat yang memiliki efek
samping lebih rendah jika menjalani prosedur yang lebih invasive. (12)
4. PENEGAKAN DIAGNOSIS PERIPHERAL NEUROPATIK
5. TAP BLOCK