Anda di halaman 1dari 16

Lampiran 1

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN KELUARGA


A. PENGKAJIAN
1. Data Umum
a. Nama Kepala Keluarga : Bapak A
b. Alamat : Jalan Pulau Penang Gg Sabit No 2.
c. Telpon : d. Pekerjaan : sebagai buruh
e. Pendidikan : f. Komposisi : .
Status Imunisasi

Hub.
Nama

JK

Dng
KK

2. Genogram

Umur

Pendidikan

Ket

Polio

DPT

Hepatitis

BCG
1

Campak

3. Tipe Keluarga
Keluarga inti
4. Suku Bangsa
Indonesia
5. Agama

..
.

6. Status Sosial Ekonomi Keluarga

...
.
7. Aktivitas rekreasi keluarga

...
.
B. RIWAYAT DAN TEHAP PERKEMBANGAN KELUARGA
1. Tahap perkembangan keluarga saat ini
...

2. Tugas perkembangan keluarga yang belum terpenuhi


...

\
3. Riwayat keluarga inti
...

4. Riwayat keluarga sebelumnya


...

C. PENGKAJIAN LINGKUNGAN
1. Karakteristik rumah
...

2. Karakteristik tetangga dan komunitas RW


...

3. Mobilitas geografis keluarga


...

4. Perkumpulan keluarga dan interaksi dengan masyarakat


...

5. Sistem pendukung keluarga


...

D. STRUKTUR KELUARGA
1. Komunikasi keluarga
...

2. Struktur kekuatan keluarga


...

3. Struktur peran
...

4. Norma keluarga
...

E. FUNGSI KELUARGA
1. Fungsi afektif
...

2. Fungsi sosialisasi
...

3. Fungsi perawatan kesehatan


...

F. TUGAS PERAWATAN KELUARGA


a) Mengenal masalah keluarga
...

b) Mengambil keputusan
...

c) Merawat anggota keluarga yang sakit


...

d) Memelihara lingkungan
...

e) Menggunakan fasilitas/pelayanan kesehatan


...

4. Fungsi reproduksi
...

5. Fungsi ekonomi
...

G. STRESS DAN KOPING KELUARGA


a. Stress jangka pendek dan panjang
...

b. Kemampuan keluarga
...

c. Strategi koping
...

d. Strategi adaptasi
...

Pemeriksaan fisik
Keadaan Umum
a. Tanda tanda Vital

Tensi : 200/ 100 mmHg Nadi : .


RR : . Suhu : .
BB : . TB : .
LL : . LK : .
b. Pemeriksaan Cepalo Caudal
1). Kepala dan Rambut
bentuk kepala mesochepale, warna rambut hitam, pertumbuhan rambut merata, Tidak ada
benjolan,atau masa, nyeri tekan tidak ada, kulit kepala tampak kotor, ketome (+),

2). Hidung
nyeri tekan (-), tidak teraba adanya massa, sinusitis (-), pernapasan cuping hidung (+),

3). Telinga
daun telinga simetris, tidak ada serumen, nyeri tekan tidak ada, tidak teraba massa/ benjolan,
kebersihan telinga cukup baik

4). Mata
warna konjungtiva merah mudah,sklera putih,pupil isokor, tidak teraba benjolan, nyeri tekan (-),

5). Mulut, Gigi, Lidah, Tonsil dan Pharing


Keadaan gigi lengkap, pembesaran tonsil (-), kebersihan area mulut cukup bersih

6). Leher dan Tenggorokan


Pembesaran vena jugularis tidak ada,pasien kesulitan menelan, tidak ada pembesaran
kel.lymfe, kel.tyroid

7). Dada/ Thorak


a). Pemeriksaan Paru
(1). Inspeksi

Bentuk dada simetris, retraksi dada (+), lesi tidak ada,

(2). Palpasi
Tidak adanya massa dan benjolan, taktil fremitus seimbang kanan kiri,

(3). Perkusi
Terdengar suara hipesonor

(4). Auskultasi
Terdengar suara ronchi

b). Pemeriksaan Jantung


(1). Inspeksi

(2). Palpasi
.
(3). Perkusi
.
(4). Auskultasi
.
8). Payudara
(a). Inspeksi
Lesi tidak ada, tidak tampak adanya benjolan, bentuk payudara simetris kanan/kiri

(b). Palpasi
Tidak ada nyeri tekan, tidak teraba adanya benjolan

9). Pemeriksaan Abdomen


(a). Inspeksi
warna kulit sama seperti sekitarnya,tidak tampak ada benjolan
(b). Auskultasi
peristaltik menurun 3x/ menit

(c). Palpasi
tidak ada pembesaran hepar

(d). Perkusi
terdengar suara timpani

10). Ekstrimitas, Kuku dan Kekuatan Otot


bentuk normal jari lengkap, hemiplegia, Hemiparesis

11). Genetalia dan Anus


Genetalia tampak bersih

12). Pemeriksaan Neurologi

8. Pemeriksaan Penunjang
.

.
HARAPAN KELUARGA

Keluarga berharap Ny. B dapat sembuh dan petugas kesehatan dapat memberi pelayanan
kesehatan dengan baik.

ANALISA DATA
Nama Klien : Ny. B
MASALAH :
NO

KELOMPOK DATA
DS :

DO :

DS :

DS :

DS :

ETIOLOGI

DS :

DS :

DS :

DX Keperawatan Keluarga :

SKALA UNTUK MENENTUKAN PRIORITAS


ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA
(BAILON DAN MAGLAYA, 1978)

NO

KRITERIA

1.

Sifat Masalah

2.

Skor

Skala : Tidak/kurang sehat

Ancaman kesehatan

Keadaan sejahtera

Kemungkinan

masalah

dapat diubah
Skala : Mudah

BOBOT

PERHITU
NGAN

PEMBENARAN

3.

Sebagian

Tidak dapat

Potensial

masalah

untuk

dicegah

4.

Skala : Tinggi

Cukup

Rendah

Menonjolnya masalah

Skala : Masalah berat, harus 2


segera ditangani
Ada masalah tetapi tidak perlu
ditangani

1
0

Masalah tidak dirasakan

JUMLAH
Skoring :
1. Tentukan skore untuk setiap criteria
2. Skore dibagi dengan angka tertinggi dan kalikanlah
Skore X bobot
Angka tertinggi
3. Jumlahkanlah skore untuk semua kriteria

TABEL RENCANA KEPERAWATAN KELUARGA


DIAGNOSE
KEPERAWATAN

TUJUAN

KRITERIA
EVALUASI

STANDAR
EVALUASI

RENCANA
INTERVENSI

TABEL CATATAN PERKEMBANGAN KEPERAWATAN KELUARGA


TANGGAL

NO.DX

IMPLEMENTASI

EVALUASI(SOAP)

PARAF