Anda di halaman 1dari 34

Tutorial 1

Dr. H. Bambang Widjanarko, Sp.OG

Anggota Kelompok

Gassan samman
trisna surya kencana
mentari cipta s
nerhis sydney w
dika anggriyawan
yazid hafizh

Anggota Kelompok

Yossey pratiwi
yudianto eko p
imelda mayasari
fahmi rilo
yoga e
aditya

Skenario
G5P4A0 merasa hamil 8 bulan mengeluh mengalami
tekanan darah tinggi sejak kehamilan anak ke 4, saat
kontrol di puskesmas tekanan darah 180/100 mmHg. Untuk
tekanan darah tingginya pasien minum obat catopril jika
pusing saja. Riwayat darah tingggi selama kehamilan di akui
pasien. Keluhna disertai nyeri kepala hebat yang hilang
timbul mereda jika minum obat. Adanya pandangan kabur
dan nyeri ulu hati disangkal. Belum ada mules-mules yang
semakin sering dan bertambah kuat disertai keluar lendir
yang bercampur sedikit darah dari jalan lahir. Keluar cairan
banyak dari jalan lahir belum dirasakan ibu. Gerak anak
dirasakan ibu.

Klasifikasi istilah
G5P4A0
Gravidarum ke 5, Paritas ke 4 dan Abortus 0

Kata kunci

Hamil 8 bulan
Tekanan darah 180/100 mmHg
Tekanan darah tinggi sejak anak ke 4
Minum katopril
Belum ada mules-mules
Keluar lendir yang bercampur darah
Gerakan anak dirasakan ibu

Pertanyaan
Sebutkan dan jelaskan klasifikasi hipertensi ?
Apa saja faktor risiko hipertensi dalam kehamilan ?
Apa saja perubahan sistim dan organ pada hipertensi
dalam kehamilan ?
Sebutkan dan Jelaskan gambaran klinis dari hipertensi
dalam kehamilan ?
Bagaimana alur diagnostik dalam kasus pada skenario?
Bagaimana penatalaksanaan pada pasien ini ?
Bagaimana Pencegahan Hipertensi dalam kehamilan ?
Bagaimana prognosis pada kasus dalam skenario ?

PEMBAHASAN

Klasifikasi hipertensi
Klasifikasi yang dipakai di Indonesia adalah
berdasarkan Report of the National High Blood
Pressre Ecducation Program Working Group on High
Blood Pressure in Pregnancy tahun 2000, ialah :
Hipertensi kronik
Preeclampsia eclampsia
Hipertensi kronik dengan superimposed preeclampsia
Hipertensi gestational.

Faktor Risiko Hipertensi dalam Kehamilan


1. Primigravida, primipaternity.
2. Hyperplacentosis

Mola hydatidosa
Kehamilan multiple
Diabetes mellitus
Hydrops fetalis
Bayi besar

3. Umur yang ekstrim


4.
Riwayat
keluarga
pernah
preeclampsia/eclampsia
5. Penyakit-penyakit ginjal dan hipertensi yang
sudah ada sebelum hamil
6. Obesitas

Gambaran Klinik.
a. Preeclampsia merupakan penyulit kehamilan yang akut
dan dapat tejadi ante, intra dan post partum. Dari
gejala-gejala klinik preeclampsia dapat dibagi menjadi:
Preeclampsia ringan
Preeclampsia berat.
b.Pembagian preeclampsia menjadi berat dan ringan tidaklah
berarti adanya dua penyakit yang jelas berbeda, sebab
seringkali ditemukan penderita dengan preeclampsia ringan
dapat mendadak mengalami kejang dan jatuh dalam koma.
c. Gambaran klinik preeclampsia bervariasi luas dan sangat
individual. Kadang-kadang sukar untuk menentukan gejala
preeclampsia mana yang timbul lebih dahulu.
d Secara teoritik urutan-urutan gejala yang timbul pada
preeclampsia ialah : edema, hipertensi
dan terakhir
proteinuria; sehingga bila gejala-gejala ini timbul tidak
dalam urutan diatas, dapat dianggap bukan preeclampsia.

Alur Diagnostik
Hipertensi kronis yang diperberat oleh preeklamsi adalah
preeklamsi yang timbul pada hipertensi kronis. Dimana
timbulnya proteinuria 300 mg/24 jam pada wanita hamil
yang sudah mengalami hipertensi sebelumnya. Proteinuria
hanya timbul setelah kehamilan 20 minggu.
Pada pasien ini diketahui bahwa tekanan darah tinggi
dialami pasien sebelum dan selama kehamilan. Pasien ini
mengalami preeklamsi ringan atas dasar:
Anamnesis
Keluhan disertai nyeri kepala hebat yanng hilang timbul
mereda jika minum obat. Adanya pandangan kabur dan
nyeri ulu hati disangkal.
Pemeriksaan fisik
Tekanan darah yaitu 180/100 mmhg. Pada preeklamsi
ringan, tekanan darah diastol yaitu antara 90 - <110 mmhg
Pemeriksaan penunjang
Proteinuria +1. Pemeriksaan proteinuria pada preeklamsi
ringan yaitu didapatkan proteinuria 300 mg/24jam, atau
1+ dipstick.

ETIOLOGI
Teori yang dianggap dapat menjelaskan etiologi dan
patofisiologi PE harus dapat menjelaskan kenyataan
bahwa HDK seringkali terjadi pada :
Mereka yang terpapar pada villi chorialis untuk
pertama kalinya ( pada nulipara )
Mereka yang terpapar dengan villi chorialis yang
berlimpah ( pada kehamilan kembar atau mola )
Mereka yang sudah menderita penyakit vaskular
sebelum kehamilan.
Penderita dengan predisposisi genetik Hipertensi

Menurut Sibai (2003), faktor-faktor yang


berpotensi sebagai etiologi :
Invasi trofoblastik abnormal kedalam vasa uterina.
Intoleransi imonologi antara maternal dengan
jaringan feto-maternal .
Maladaptasi maternal terhadap perubahan
kardiovaskular atau inflamasi selama kehamilan.
Defisiensi bahan makanan tertentu ( nutrisi ).
Pengaruh genetik.

ANGKA KEJADIAN DAN


FAKTOR RESIKO
Angka kejadian HDK pada umumnya sekitar 5% dari seluruh
kehamilan.

Faktor resiko :
Usia
HG sering terjadi pada pasien nullipara dan usia tua (> 35 tahun)

Kehamilan kembar
Paritas
Ras :sering terjadi pada afro-america
Predisposisi genetik
Faktor lingkungan :kebiasaan hidup

INSIDEN

Di Indonesia, setelah perdarahan dan


infeksi pre eklampsia masih merupakan
sebab utama kematian ibu, dan sebab
kematian perinatal yang tinggi. Oleh karena
itu diagnosis dini preeklampsia yang
merupakan tingkat pendahuluan eklampsia,
serta
penanganannya
perlu
segera
dilaksanakan untuk menurunkan angka
kematian ibu dan anak.

Derajat preeklampsia
Derajat beratnya PE dinilai dari frekuensi dan intensitas masingmasing abnormalitas seperti yang terlihat pada tabel dibawah.
Penyimpangan dari nilai normal yang semakin banyak
merupakan indikasi untuk melakukan terminasi kehamilan
semakin
kuat.
PemisahanPEringan dan PE Berat secara tegas dapat
menimbulkan kesulitan oleh karena penyakit ringan
dapat dengan cepat berubah menjadi penyakit yang
berat.
Perlu
diperhatikan
bahwa
tingginya
tekanan
darahbukanmerupakan penentu utama klasifikasi berat atau
ringannya PE.

Cunningham FG et al : Hypertensive Disorder In Pregnancy in


Williams Obstetrics , 22nd ed, McGraw-Hill, 2005 -

KRITERIA MINIMUM
TD 140/90 mmHg pada kehamilan > 20 minggu
Proteinuria 300 mg/24 jam atau 1+ dispstick

PRE-EKLAMPSIA BERAT ( PE disertai dengan satu atau lebih gejala


berikut
dibawahini)
:
TD 160/110 mmHg pada kehamilan > 20 minggu
Proteinuria 2.0 g/24 jam 2+ (dispstick)
Serum Creatinine > 1.2 mg/dL (kecuali bila sebelumnya sudah abnormal )
Trombosit < 100.0000 / mm3
Microangiopathic hemolysis ( increase LDH )
Peningkatan ALT atau AST
Nyeri kepala atau gangguan visual persisten
Nyeri epigastrium

Dampak hipertensi dalam


kehamilan
Efek pada ibu
1) Bila wanita hamil mendapat monoterapi untuk hipertensinya,
dan hipertensi dapat terkendali, maka hipertensi kronik tidak
berpengaruh buruk pada kehamilan, meski tetap mempunyai
risiko terjadi : solutio placenta, maupun superimposed
preeclampsia.
2) Hipertensi kronik yang diperberat oleh kehamilan, akan
memberi tanda2 sbb: :
a. kenaikan mendadak desakan darah, yang akhirnya disusul
proeteinuria.
b. desakan darah sistolik > 200mmHG diastolic > 130, dengan
akibat : segera terjadi: oliguria dan gangguuan ginjal.
3) Penyulit hipertensi kronik pada kehamilan:
a. solutio placenta : risiko terjadinya solutio plasenta 2-3 kali
pada hipertensi kronik.
b. superimposed preeclampsia

Dampak pada janin


a. Fetal growth restriction (Intra uterine
growth restriction : IUGR)
1)
Insidens fetal growth restriction,
berbanding
langsung
dengan
derajat
hipertensi .
2) Fetal growth restriction disebabkan
menurunnya
perfusi
uteroplacenta,
sehingga menimbulkan insufisiensi placenta.
Akibatnya janin tidak dapat berkembang
dengan baik.
Risiko peningkatan preterm birth.

PATOFISIOLOGI
1.SISTEM KARDIOVASKULAR
Gangguan fungsi kardiovaskular yang normal pada
PE dan E Peningkatanafter-loadjantung akibat
HT.Gangguanpre-loadjantung akibat akibat
terganggunya proses hipervolemia dalam kehamilan.
Aktivasi endotelial dengan akibat ekstravasasi
kedalam ruang ekstraseluler terutama kedalam
paru.
Perubahan hemodinamika
Perubahan kardiovaskular pada HDK tergantung
sejumlahfaktor:
Derajat HT
Latar belakang penyakit kronis.

Volume Darah
Pada Eklampsia terjadi peristiwa hemokonsentrasi ;
hipervolemia
Disfungsi endotel dengan meningkatnya
permeabilitas vaskular.
2. DARAH dan PEMBEKUAN DARAH
Trombositopenia yang terjadi dapat mengancam
jiwa penderita. Trombositopenia terjadi oleh karena
:
Aktivasi platelet
Agregasi platelet
Konsumsi meningkat

Trombitopenia hebat

3. VOLUME HOMEOSTASIS
Perubahan endokrin
Perubahan cairan dan elektrolit
4. GINJAL
Penurunan perfusi renal dan filtrasi glomerulos..
Proteinuria
- Albuminuria
- Perubahan anatomi pada ginjal
5. HEPAR
Perdarahan periportal pada tepi hepar
Ruptur hepar
Perdarahan subkapsular

6. OTAK
Pada eklampsia, mungkin akibat hilangnya autoregulasi
dari CBF-cerebral blood flow terjadi hipoperfusi
sebagaimana yang terjadi pada hipertensif
encephalopathi yang tak berkaitan dengan kehamilan.
Kebutaan :
Gangguan visus sering terjadi pada PEB, namun kebutaan
permanen jarang terjadi pada Preeklampsia dan terjadi
pada 10% penderita Eklampsia.
7. PERFUSI UTERO PLASENTA
Gangguan perfusi uteroplasenta akibat vasospasme
merupakan penyebab utama peningkatan morbiditas dan
mortalitas perinatal pada PE dan E.
Pada wanita normal diameter arteri spiralis 500 ; pada
penderita PE 200

KOMPLIKASI
MATERNAL

JANIN

Solusio plasenta
Hipofibrinogenemia
Hemolisis
Perdarahan otak
Kelainan mata
Edema paru
Nekrosis hati
Sindroma HELLP
Kelainan ginjal
Kematian ibu dan janin

Prematuritas ( 25 30%).
IUGR (10 15%).
Pre
Eklampsia
cenderung
terjadi pada kehamilan 26
34 minggu sehingga sering
menyebabkan
terjadinya
persalinan preterm.
Peningkatan
mortalitas
perinatal
akibat
solusio
plasenta.

PENATALAKSANAAN

Prinsip tujuan penatalaksanaan kehamilan dengan PE :


Mengakhiri kehamilan dengan trauma ibu dan anak
seminimal mungkin.
Melahirkan anak yang sehat.
Pemulihan kesehatan ibu secara sempurna.
Pada penderita preeklampsia, khsususnya saat atau
menjelang aterm, 3 prinsip tujuan diatas dapat tercapai
dengan melakukan induksi persalinan. Informasi terpenting
bagi obstetrician untuk melakukan penatalakasanaan PE
adalah dengan mengetahui secara tepat usia kehamilan.

Perawatan antepartum di
rumah sakit
Pemeriksaan teliti : nyeri kepala - gangguan visus nyeri epigastrium dan kenaikan BB cepat
Pemeriksaan BB awal dan pada hari-hari berikutnya
Analisa proteinuria saat MRS dan 2 hari kemudian
Pemeriksaaan TD dalam posisi duduk
Pemeriksaan plasma atau serum creatinine dan
hematokrit, trombosit, enzym hepar
Pengukuran besar janin dan volume cairan amnion

Terminasi kehamilan
Terapi definitif pada PE dan E adalah
mengakhiri kehamilan. Kehamilan 40 minggu
yang disertai dengan PE Ringan harus
diterminasi. Bila servik sudah matang, dapat
dilakukan induksi dengan oksitosin drip.
Nyeri kepala, gangguan visual dan nyeri
epigastrium adalah pertanda akan terjadinya
kejang ( gejala impending eclampsia).
Oliguria
adalah
merupakan
tanda
memburuknya PE BERAT.

Indikasi terminasi kehamilan


pada penderita
Preklampsia(salah satu atau
beberapa dari gejala dibawah
ini )
TD Diastolik > 110mmHg
Serum kreatinine meningkat
Gejala impending eklampsia
Nyeri kepala hebat persisten
Nyeri epigastrium
Gangguan visus

LFT- liver function test abnormal


Trombositopenia
Sindroma HELLP
Eklampsia
Edema paru
Hasil pemantauan janin yang abnormal - cardiotocography
SGA small for gestational age dengan IUGR intra uterine
growth retardation pada pemeriksaan serial USG.

Deteksi Prenatal Dini


Pada trimester IIII pasien dengan HT harus diperiksa
setiap 2 3 hari. Penderita dengan penyakit yang
berat dan persisten harus dirawat di RS dan bila
perlu dilakukan terminasi kehamilan.Pasien dengan
TD diastolik 81 89 mmHg dan disertai dengan
kenaikan berat badan secara mendadak perlu
diperiksa ulang 3 hari kemudian, dan bila keadaan
masih menetap maka harus dirawat di RS untuk
pengamatan selanjutnya.

PENCEGAHAN

Modifikasi diet
Pencegahan asupan garam tak dapat
mencegah terjadinya preeklampsia.
Suplementasi calcium dapat menurunkan
kejadian hipertensi gestasional

Aspirin dosis rendah


Awal keberhasilan penggunaan 60 mg
aspirin untuk menurunkan kejadian PE
berawal dari kemampuan untuk menekan
produksi tromboksan secara selektif dengan
hasil akhir peningkatan produksi prostacyclin
endothelial. Penelitian terakhir menunjukkan
bahwa aspirin dosis rendah tidak efektif
dalam pencegahan PE.

Antioksidan
Aktivitas antioksidan serum penderita PE sangat
berkurang.
Konsumsi
vitamin
E
tidak
berhubungan kejadian PE. Kadar Vit E dalam
plasma yang tinggi pada penderita PE adalah
merupakan respon terhadap stressor oksidatif
yang ada. Chappel dkk (1999) : membuktikan
adanya penurunan aktivasi sel endothel pada
pemberian vit C atau E pada kehamilan 18 22
dan pemberian vitamin C dan E dapat
menurunkan secara bermakna kejadian PE.

DAFTAR PUSTAKA

Cunningham, Mac Daonald. Obstetri Williams edisi


21.EGC :Jakarta.
Mochtar,R.Sinopsis obstetri jilid 1.EGC;Jakarta,1998.
Perhimpunan kedokteran fetomaternal, Ilmu
kedokteran fetomaternal surabaya 2004
Perhimpunan obstetri dan ginekologi, Standar
Pelayanan Medik Obstetri dan Ginekologi jakarta 2006
Prof.Ida bagus. Kepaniteraan klinik obstetri dan
ginekologi jilid 2 EGC, 2004