Anda di halaman 1dari 25

LAPORAN BANGLI

DOKTER MUDA PSIKIATRI

DALAM RANGKA MENJALANI KEPANITERAAN KLINIK MADYA


BAGIAN / SMF PSIKIATRI FAKULTAS KEDOKTERAN UNUD /
RSJ BANGLI
2015

LAPORAN STASE UGD BANGLI


IDENTITAS PASIEN
I MADE BINTARIYANTO/ 30 TH/ LAKI-LAKI/ 015621
ANAMNESIS
Keluhan Utama
Autoanamnesa

: melihat bayangan hitam

Heteroanamnesa

: melihat bayangan dan ngomong ngelantur

Autoanamnesa
Pasien datang diantar oleh Ibunya. Pasien diwawancara dalam posisi duduk
berhadapan dengan pemeriksa. Pasien mengenakan kemeja lengan panjang motif kotakkotak, dengan celana pendek jeans selutut, dna sepatu pantofel. Pasien berperawakan
tinggi sedang dan berkulit sawo matang. Penampilan pasien tampak rapi dengan raambut
yang dicukur cepak pendek. selama wawancara pasien mau melakukan kontak mata
dengan pemeriksa dan menjawab pertanyaan pemeriksa dengan benar. Pasien sesekali
memandang Ibunya dalam keadaan curiga, kemudian kembali menjawab pertanyaan
pemeriksa , selama wawancara psien tampak tenang. Pasien sering mencoba untuk
menyentuh atau memukul bayangan tersebut untuk mengetahui bayangan apa sebenarnya
itu. Ketika ditanya bayangan apa itu kira-kira, pasien mengatakan itu adalah perasaan
negatif yang keluar dalam dirinya dan kadang-kadang berpikir bahwa itu adalah bayangan
leak.
Pasein mengeluhkan melihat bayangan hitam setiap jam setengah 7 malam. sejak
2 minggu yang lalu. Bayangan hitam dilihat didinding dan dibadannya. Bayangan hitam
dikatakan tidak berwujud dan tidak berbentuk, dan hilang sendiri setelah beberapa saat.
Pasien sempat ke psikolog oleh karena keluhannya ini dan dikatakan apabila pasien
melihat bayangan tsb agar menghitung sebanyak 10 kali, apabila bayangan bisa hilang
maka dikatakan bayangan itu tidak nyata. Pasien tidka pernah marah, mengamuk, dan
terganggu oleh bayangan tsb karena mengganggap bayangan tersebut tidak nyata.
Pasien ditanya mengenai apakah pasien pernah mendengar suara-suara yang tiak
di dengar orang lain, pasien menjawab tidak ada. Dulu ketika pasien MRS karena depresi
pasien mengatakan mendengar suara-suara yang tidak jelas asalnya dari mana. Suarasuara tersebut tidak jelas bentuknya apa suara laki-laki atau perempuan dan isinya, walau
kadang-kadang suara tsb menyuruh dirinya pergi ke utara.

Ketika ditanya perasaannya saat ini pasien mengatakan ia merasa senang.


Perasaan senang ini muncul karena pasien sudah dapat bekerja di Hotel di Ubud. Pasien
juga bekerja sebagai tukang ojek di Pasar Bangli. Semenjak bekerja psien merasa senang
kaena sudah memiliki penghasilan yang rencananya ditabung untuk menikah dan
membeli sepeda motor. Pasien bercerita bahwa dirinya belum punya pacar, dulu sempat
punya pacar namun sudah putus sejak 5 tahun yang lalu.
Pasien biasa makan 3-4x sehari, dalam porsi sedang. Tidur dikatakan tidak ada
masalah, dimana psien bisa tidur pukul 20.00-21.00 setelah minum obat dna bangun
keesokan paginya pukul 5 pagi. Ketika bangun psien merasa segar dan tidak pernah
bangun di dalam tidurnya. Setelah bangun pasien biasa membersihkan tempat tidurnya.
ataupun menyapu rumah baru kemudian pasien berangkat kerja.
Pasien merupakan anak kedua dari 3 bersaudara. Saat ini pasien tinggal bersama
Ibu, kakak, dan anak dari kakaknya. kakak pasien sudah menikah namun telah bercerai
dan saat ini tinggal bersama pasien dan Ibunya. Ia mengatakan pernah dirawat sebanyak 2
kali di RSJ Bangli. Pasien diraawat terakhir kali 1 th yang lalu karena depresi. Saat itu
pasien dikaakan merasa putus asa, sedih, dan tidak punya msa depan setelah putus dari
pacarnya, serta pasien telah mencoba melamar di akpol sebanyak 5 kali namun psien
tidak pernah lulus. Pasien pernah kursus bahasa inggris sekitar 1 th yang lalu karena psien
mencoba melamar pekerjaan dikapal pesiar karena berulang kali sudha ditolak di akpol.
Setelah pulang dari RSJ Bangli pasien mengatakan mendapat obat chlorpromazine
1x sehari, stelosi 2x sehari, dan dan triihexyphenidyl 1x sehari. Pasien minum obat
dikatakan teratur, dan minum kopi 1-2 gelas seharinya, serta merokok 1/2 bungkus
perhari.
Heteroanamnesis (Ibu Pasien)
Pasein sejak 2 hari ini dikatakan terkejut saat bangun tidur karena melihat
bayangan hitam setiap bangun tidur. Pasien dikatakan selalu ingin membunuh bayangan
tersebut. Kemudian sejak 1 mingguyanglallu apsien dikeluhkan berbicara ngelantur
seperti mengatakan ibunya leak. Kemudian pasien sering meminta-minta uang pada
Ibunya, Apabila tidak diberikan psien kemudian akan ngambek dan mengatakan bahwa
Ibunya tidak sayang pada pasien karena tidak memberikan yang pasien mau. PAsien juga
sering meminta uang pada sepupu-sepupunya. Kemudian pasien sering pergi-pergi
dengan motornya, pada Ibunya psien mengatakan akan bekerja, namun menurut Ibu
apsien, pasien tidak pernah membawa uang pulang kerumah. Pernah pasien pergi selama

2 hari , berpamitan pada Ibunya untuk pergi mengojek, ternyata pasien ketika pulang
kerumah mengaku telah menginap di Seririt. Ibu pasien mengatakan jika keinginan pasien
tidak dituruti pasien akan cenderung marah-marah, ngambek, dan menendang barangbarang dirumah. Dikatakan pasien tidak menyakiti dirinya atau orang lain, hanya saja Ibu
pasien takut bila psien tidak dirawat , ia akan meresahkan warga terutama karena mau
nyepi. Tidur dikatakan tidak ada masalah, tapi pasien bila terbangun pada malam harinya
sering menghidupkan radio , namun ibu pasien tidak berani menegur. Lemas saat bangun
pagi hari dikatakan tidak ada. PAsien adalah anak kedua dari 3 bersaudara. Riwayat
gangguan jiwa dalam keluarga dikatakan tidak ada. psien sebelumnya pernah MRS di
RSJ tahun 2014. Dikatakan setelah MRS pasien rajin kontrol poli dna rutin minum obat.
STATUS INTERNA
Status Present
Tekanan darah

: 120/70 mmHg

Nadi

: 88 kali/menit

Laju Respirasi

: 20 kali/menit

Temp. Axilla

: 36,1oC

Status General
Mata

: Anemis -/-, Ikterus -/-

THT

: Kesan tenang

Thorax

: Cor : S1S2 tunggal Regular Mur-mur (-)


Pulmo : Vesikuler +/+, Rhonki -/-, Wheezing -/-

Abdomen

: Bising usus (+) Normal

Ekstremitas

: Hangat pada keempat ekstremitas, edema (-)

STATUS NEUROLOGIS
GCS

: E4V5M6

Defisit Neurologis

: (-)

Tenaga

: 5555 5555
5555 5555

Tonus

:N N
N N

Tonus

:N N
N N

Reflek Fisiologis

:+ +
+ +

Reflek Patologis

:+ +
+ +

STATUS PSIKIATRI
Kesan Umum

: penampilan tidak wajar, kontak verbal dan visual cukup

Kesadaran

: jernih

Mood/Afek

: elasi/inadekuat

Proses Pikir

: Bentuk pikir : nonlogis nonrealis


Arus Pikir

: inkoheren

Isi Pikir

: preokupasi terhadap bayangan hitam (+)

Pencerapan

: Halusinasi visual (+), ilusi (-)

Dorongan Insting

: Insomnia (-), hipobulia (-), raptus (-)

Psikomotor

: tenang saat pemeriksaan

DIAGNOSIS BANDING
1. Skizofrenia Hebrefrenik
2. Gangguan Skizoafekif Tipe Manik
DIAGNOSIS MULTIAXIAL
Axis I

: Skizofrenia Hebefrenik

Axis II

: Ciri Kepribadian tertutup

Axis III

: Belum ada diagnosis

Axis IV

: Stressor tidak jelas

Axis V

: GAF 70-61

TERAPI

Rawat Inap

Injeksi Haloperidol 5 ml i.m

Injeksi Diazepam 10 ml i.m

Chlorpromazine 1x100 mg i.o

Stelosi 2x5 mg i.o

Trihexyphenidil 2x2 mg i.o

Psikosupportif

Psikoedukasi

LAPORAN JAGA UGD BANGLI


SENIN 16 MARET 2015
IDENTITAS PASIEN

ARIYANTO BUDI UTOMO 30 TH/ LAKI-LAKI/023045


ANAMNESIS
Keluhan Utama
Autoanamnesa

: marah

Heteroanamnesa

: memukul tetangganya

Autoanamnesa
Pasien diwawancara dalam posisi duduk berhadapan dengan pemeriksa. Pasien
mengenakan jaket berwarna hitam, topi berwarna hitam, baju kemeja berwarna putih,
celana panjang kain berwarna hitam, dan mengenakan sepatu berwarna putih. Penampilan
pasien saat itu tampak rapi dan bersih, dengan rambut yang dicukur cepak pendek. Tidak
ada bau-bauan yang tercium dari tubuh pasien. Pasien berperawakan tinggi kurus dengan
kulit berwarna sawo matang. Pasien saat diwawancara dapat menjawab sesuai dengan
pertanyaan yang diajukan pemeriksa. Pasien cenderung tampak banyak bercerita, sambil
menatap mata pemeriksa dengan yakin menceritakan tentang perasaannya saat ini.
Sebelum memulai wawancara, pemeriksa memperkenalkan diri. Saat ditanya siapa
namanya, pasien menjawab Saya Arianto. Lengkapnya Arianto Budi Utomo. Panggil
saja Mas Ari. Kemudian saat ditanya dimana ini, pasien menjawab Ini kan di RSJ dan
sudah malam, kenapa saya dibawa kesini, saya kan tidak gila. Saat ditanya kembali
siapa yang mengantar, pasien menjawab Ada Bapak dan Ibu saya di luar, sambil
menunjukkan kearah pintu keluar UGD dengan tangannya.
Saat ditanya bagaimana perasaannya saat ini pasien mengatakan Saya baik, jauh
lebih baik dari tadi setelah semua lender saya keluarkan. Lendir dari tenggorokan
kemudian naik ke belakang telinga, lalu saya keluarkan tadi di mobil sewaktu perjalanan
menuju kesini. Sudah saya tutup tadi dengan daun jepun, silahkan kalo Bu Dokter mau
periksa. Semua saya sudah tutup, sudah closed, kata pasien sambil memperagakan
keluarnya lendir dari tenggorokannya kemudan berulang kali terlihat tersenyum dan
tertawa ketika mengatakan bahwa perasaannya jauh lebih baik. Kemudian pasien
mengatakan Lendir itu kotoran yang ada dalam diri saya, sekarang saya sudah bersih,
sudah saya keluarkan semua lendir itu, banyak sekali, sambil memperagakan banyaknya
lendir dengan kedua tangannya. Saat ditanya seperti apa rasa kotor yang dirasakan pasien,
pasien mengatakan bahwa dirinya dikata-katai mengenai Lubang G30SPKI, pasien
mengatakan Ada yang mengatakan saya tentang lubang G30SPKI, ya seperti lubang
tutup kamera itu, hmmm atau lubang topi saya ini, Bu Doketr tau kan? Yaa seperti itu,
pasien mengatakan sambil membuka topinya, kemudian membalikkan topinya kehadpaan

pemeriksa, menunjukkan bulatan topinya. Ketika ditanya lagi, seperti apa lubang
G30SPKI itu, pasien kemudian mengatakan mengenai suara gong yang bergema
ditelinganya Yaa seperti suatra gong yang terus daya dengar ditelinga, suaranya seperti
mental, tidak bisa masuk ke telinga saya tapi tetap saya dengar, sepertinya diri saya kotor
jadi suara gongnya mental, tidak bisa masuk, makanya saya jadi seperti ini kata pasien
sambil beberapa kali memukul meja dengan jari telunjuknya memperagakan suara gong
yang didengarnya. Beberapa kali pasien meyakinkan pemeriksa agar

mengerti dengan

kata-kata Bu dokter taukan? Bu Dokter mengerti kan? Kemudian pasien mengatakan


tentang pesawat Sukoi F16 yang terbang rendah di Patung Soekarno di Tabanan, Ada
pesawat Sukoi F16 itu yang terbang 2 kali di Tabanan, yang pertama Ari tidak hiraukan,
tapi yang kedua seperti ada suara dalam hati Ari, Ari seperti battle dengan diri Ari yang
buat Ari keluar rumah terus Ari liat pesawat itu terbang di Patung Soekarno. Menurut
pasien semua yang diceritakan olehnya tadi telah membuat dirinya menjadi marah dan
bingung, seperti saat ini. Pasien juga mengatakan bahwa ada tetanganya yang Kristiani
memakai tato Salib di leher belakangnya, tidak sengaja pasien melihat tato tersebut,
kemudian pasien mengatakan terjadi battle lagi dalam dirinya, yang pada akhirnya
membuat pasien menyuruh tetangganya itu membuka baju. Saat ditanya kenapa sampai
menyuruh tetangganya membuka baju, pasien mengatakan ya karena Ari gak suka, Ari
marah makanya Ari suruh langsung dia buka baju. Selama wawancara pasien benyak
bercerita tetntang beberapa kali terjadi battle dengan dirinya sendiri, mengatakan bahwa
dirinya tadi marah hingga hampir memukul tetangganya. Saat itu pasien mengatakan
sedang menyerut-nyerut balok kayu dan menganggap bahwa kotoran yang keluar dari
hasil serutannya itu adalah kotoran yang ada dalam dirinya yang harus dikeluarkan.
Pasien mengatakan hal ini terjadi pada dirinya setelah melihat bayangan Om Kadeknya,
sehingga membat pasien langsung emosi dan hampir memukul tetangganya dengan balok
kayu hasil serutannya. Pasien juga mengatakan ia hampir memukul dirinya sendiri,
karena tidak mungkin ia marah pada Ibu atau Ayahnya, tidak mungkin memukul orang
tuanya. Pasien mengatakan bahwa ada komentar di status facebook Sandra Mercedes
yang mengatakan bahwa dirinya gila dan dibawa ke RSJ, kenapa saya dibilang gila
sedangkan saya bisa ngomong nyambung dan lancar seperti ini, kenapa kalau gila bisa
membaca al quran, sambil pasien melafalkan ayat alquran dengan nyaring dan yakin
dihadapan pemeriksa. Pasien mengatakan saat ini dirinya sudah merasa bersih seperti
ruang kosong yang ada dalam pesawat Sukoi. Saat di pick up menuju kesini, pasien
mengatakan melihat bayangan-bayangan hitam yang terlihat dibelakang orang-orang yang

mengantarnya, dibelakang pak polisi, bayangan hitamnya dikatakan seperti orang yang
terkena sinar matahari. Kemudian saat ini mengatakan tidak melihat bayanagn yang sama
di belakang pemeriksa, yang menandakan bahwa pasien sudah bersih. Pasien mengatakan
bahwa tadi di pick up melafalkan alquran sambil memejamkan matanya sehingga
bayangan-bayangan itu hilang. Kemudian setelah sampai di RSJ pasien mengatakan
melihat bayangan wanita yang membawa selimut dna bantal, seperti wanita itu akan
menginap di RSJ. Pasien mengatakan suara-suara dalam pikirannnya bergema terus
menerus, mengatakan dirinya harus segera bersih. Pasien juga mengatakan bahwa ia
harus mandi 5 kali sehari agar tetap bersih, kemudian setelah mandi dirinya akan menatap
cermin, kemudian terjadi lagi battle dalam dirinya yang mengatakan dirinya harus bersih.
Kemudian pasien kembali bercerita tetntang ruang kosong dalam pesawat Sukoi, seperti
itulah dirinya sekarang yang bersih, sambil ia menirukan bunyi dan gerakan sukoi dnegan
tangannya, swing wussshhhhh.. Pasien mengatakan bahwa saat ini dirinya bekerja di
Indovision sebagai teknisi TV kabel. Saat ditanya apa hari ini bekerja, pasien mengatakan
hari ini tidak ke diponegoro di Denpasar karena tidak punya uang, jadi pasien hanya diam
dirumah menyerut-nyerut balok kayu. Dulu apsien mengatakan pernah memiliki
keinginann masuk tentara, namun karena sejak kecil memiliki flek paru dan psien
merokok, ajdi pasien membatalkan niat tersebut. Pasien adalah Sarjana dari Universitas
Merdeka Malang lulusan tehnik elektro. Pasien mengatakan tidak pernah memakai obatobatan terlarang, minum minuman alkohol dikatakan kalau hanya kumpul-kumpul
bersama teman-temannya. Merokok juga dikatakan sudah mulai dikurangi, karena pasien
merasa ingin lebih menjaga kesehatannya. Keluhan pada pola tidur dikatakan pasien tidak
ada, pasien mengatakan tidurnya baik mulai tidur jam 9 malam, dan bangun sekitar jam7
pagi, lemas saat bangun pagi dikatakan tidak ada.
Heteroanamnesis (Ibu Pasien)
Pasien dibawa ke RSJ Bangli, diantar oleh kedua orang tuanya dan beberapa
polisi. Dokatakan karena pasien hampir memukul tetangganya dengan balok kayunya.
Hal ini terjadi malam hari tadi sehingga tetangga psien menelpon polisi. Saat ditanya
alasan pasien kenapa sampai memukul tetangganya, Ibu pasien mengatakan tidak tau.
Saat akan dibawa ke RSJ pasien mau menurut.
Pasien juga dikatakan sempat menendang Ibunya yang membuang sampah
kesungai. Saat itu dikatakan pasien menendang Ibunya karena merasa kesal sampah yang
dikumpulkannya dibuang oleh Ibunya. Pasien dikatakan sering mengumpulkan sampah

hasil serutan balok-balok kayunya yang akan dibakarnya dan dijadikan pupuk. Pasien
dikatakan merasa kesal karena sampah-sampah yang dikumpulkannya dibuang oleh
Ibunya.
Pasien dikatakan sering mendengar suara-suara yang tidak didengar oleh kedua
orang tuanya. tidak jelas suara-suara yang didengarkan tidak jelas isinya, tidak jelas
apakah suara laki-laki atau perempuan. Pasien juga sering dikatakan tidak nyambung
berbicara sejak 3 tahun yang lalu. Saat itu dikatakan pasien mulai berbicara tidak
nyambung setelah berhenti bekerja di discovery kuta sebagai tenaga IT. Sebelum berhenti
dari tempat kerjanya pasien sering berlaku seenaknya, seperti datang siang. Hal itu
dilakukannya karena pasien merasa bosan, karena disana tidak ada kerjaan dan lebih
banyak bengong. Dikatakan kalau pasien tidak kumat, pasien akan cenderung bertanya
megapa keadaannya menjadi seperti ini, terlihat menyesal dan beberapa kali Ibu pasien
menemukan mata pasien bengkak seperti habis menangis. Dikatakan pasien memang
jarang menceritakan masalah pada keluarganya, namun pasien merupakan anak yang
penyayang dan perhatian. Dikatakan apabila pasien gajian, pasien sering memberikan
uangnya cuma-cuma pada saudara-saudaranya. Namun apabila pasien sedang tidak ingin
bekerja, pasien akan lebih banyak diam dirumah, bermain komputer, atau mengerjakan
pekerjaan lainnya, seperti saat ini pasien sering menyerut balok kayu.
Sekitar tahun 2010, paman pasien pernah mengatakan pasien sebagai orang gila.
Hal ini dikatakan oleh pamannya karena pasien saat itu sering bersembahyang ke pura,
padahal pasien beragama Islam. Ibu pasien mengatakan memang anaknya suka
sembahyang ke pura-pura, Ibu pasien adalah seorang Dayu yang beragama Hindu
kemudian menikah dengan ayah pasien yang beragama Islam. Dikatakan bahwa pasien
merasa lebih tenang ketika sembahyang kepura-pura. Pasien juga sering kerauhankerauhan ketika melakukan persembahyangan. pasien juga tetap tidak pernah melupakan
sholat dan membaca alquran. Ketika paman pasien mengatakan seperti itu, pasien
seketika menghentikan kebiasaannya dan sampai saat ini tidak pernah lagi sembahyang
kepura. Sejak dikatakan sebagai orang gila, Ibu pasien menyadari pasien menjadi lebih
mudah tersinggung dan sering mendengar suara-suara.
Pasien sempat di bawa berobat ke Balian dan ke Ustad dikatakan kalau diurut-urut
pasien akan keluar lendir berwarna bening, kemudian pasien akan membaik sebentar,
namun kembali seperti ini lagi. Ibu pasien beberapa kali berusaha membawa pasien
berobat ke psikiater namun tidak berhasil. Akhirnya Ibu pasien memutuskan berkonsultasi
sendiri dengan psikiater, menceritakan keluhan anaknya, dan dikatakan diberikan obat

untuk menstabilkan otaknya. Dikatakan obat itu tidak diminum rutin, apabila keluhan
pasien muncul baru Ibu pasien ke psikiater untuk meminta obat. Ketika ditanya nama
obatnya, Ibu pasien mengatakan lupa.
STATUS INTERNA
Status Present
Tekanan darah

: 120/70 mmHg

Nadi

: 88 kali/menit

Laju Respirasi

: 20 kali/menit

Temp. Axilla

: 36,1oC

Status General
Mata

: Anemis -/-, Ikterus -/-

THT

: Kesan tenang

Thorax

: Cor : S1S2 tunggal Regular Mur-mur (-)


Pulmo : Vesikuler +/+, Rhonki -/-, Wheezing -/-

Abdomen

: Bising usus (+) Normal

Ekstremitas

: Hangat pada keempat ekstremitas, edema (-)

STATUS NEUROLOGIS
GCS

: E4V5M6

Defisit Neurologis

: (-)

Tenaga

: 5555 5555
5555 5555

Tonus

:N N
N N

Tonus

:N N
N N

Reflek Fisiologis

:+ +
+ +

Reflek Patologis

:+ +
+ +

STATUS PSIKIATRI
Kesan Umum

: penampilan tidak wajar, kontak verbal dan visual cukup

Kesadaran

: jernih

Mood/Afek

: irritabel/inadekuat

Proses Pikir

: Bentuk pikir : Non Logis non realis


Arus Pikir

: Flight of idea

Isi Pikir

: Waham bizzar (+)

Pencerapan

: Halusinasi auditorik, visual (+), ilusi (-)

Dorongan Insting

: Insomnia (-), hipobulia (-), riwayat raptus (+)

Psikomotor

: tenang saat pemeriksaan

DIAGNOSIS BANDING
3. Gangguan Skizoafekif Tipe Manik
4. Gangguan Afektif Bipolar Episode Kini Manik dengan Gejala Psikotik
DIAGNOSIS MULTIAXIAL
Axis I

: Gangguan Skizoafekif Tipe Manik

Axis II

: Ciri Kepribadian tertutup

Axis III

: Belum ada diagnosis

Axis IV

: Masalah berkaitan dengan kepercayaan


Masalah berkaitan dengan pekerjaan

Axis V

: GAF 60-51

TERAPI

Rawat Inap

Injeksi Haloperidol 5 ml i.m

Injeksi Diazepam 5 ml i.m

Haloperidol 2x5 mg i.o

Trihexyphenidil 2x2 mg i.o

Psikosupportif dan edukasi

IDENTITAS PASIEN
COK NGURAH ARI MURTI/ 35TH/ LAKI-LAKI/ 014356
ANAMNESIS
Keluhan Utama
Autoanamnesa

: sulit tidur

Heteroanamnesa

: menodongkan pisau di CK

Autoanamnesa
Pasien diwawancara dalam posisi duduk berhadapan dengan pemeriksa. Pasien
mengenakan sweater berwarna coklat, celanan panjang berbahan jeans, dan sendal jepit.
PAsien berperawakan sedang dengan rambut dicukur rapi. Saat ditanyakan mengenai
nama yang mengantar, saat ini ada dimana, dan waktu saat diwawancara, pasien mampu
menjawabnya dengan benar. Selama wawancara pasien mau mengadakan kontak mata
dna menjawab pertanyaan pemeriksa dengan benar.

Pasien datang diantar oleh ayah dan ibunya, dikatakan saat ini pasien sulit tidur. Keluhan
sulit tidur ini dikatakan sejak pasien berhenti meminum obat yang diberikan dari RSJ
Bangli (sejak 1 bulan yll). Pasien mulai berhenti minum obat. (dx: GMP akibat
penggunaan zat) karena merasa dirinya sudah sembuh. Keluhan sulit tidur dikatakan saat
akan memulai tidur. Pasien tidur pada pukul 4 pagi dna bangun pukul 7 pagi. Adanya
keluhan sulit tidur ini menyebabkan pekerjaannya sebagi tukang cat di sebuah bengkel
menjadi terganggu.
Pasien juga mengeluhkan mudah marah atau emosi yang ia rasakan semenjak berhenti
minum obat. Perasaan emosi yang dirasakan muncul sewaktu-waktu, tanpa adanya
penyebab yang jelas. Perasaan emosi tidak dilampiskan dengan ngamuk-ngamuk atu
marah-marah dan biasanya hilang sendiri. Saat ditanyanakan mengenai perasaannya saat
ini, pasien hanya mengatakan biasa saja. Ketika ditanyakan perasaanya lebih lanjut,
apakah pasien ada merasakan perasaan sedih atau takut, pasien juga mengatakan tidak
ada. Pasien mengatakan sejak tahun 2011 mendengar suara-suara ang tidak didengar oleh
orang lain. Suara-suara tersebut tidak jelas sumbernya dan didengar sebagai suara lakilaki dan perempuan yang sedang mengobrol. Obrolan yang ia dengar dikatakan tidak jelas
namun kadang-kadang suara tersebut menyuruhnya melakukan hal-hal yang negatif
(nyabu aja dulu) atau hal-hal positif (mandi sana, sudah malam).Apabila mendengar suara
negatif pasien mengabaikannya. PAsien juga mengatakan dirinya sering diaba
mahlukmahluk yang tidak terlihat. Perasaan seperti ini paling sering dirasakan pada
malam hari, sehingg apsien merasakan semakin sulit tidur. Ketika ditanyakan apakah ada
permasalahan ynag sedang dipikirkan, apsien mengatakan tidak ada. MAkan dan mandi
dikatakan baik.
Heteroanamnesis (Ayah Pasien)
Ayah pasien mengatakan bahwa 20 hari yang lalu psien sempat menodongkan
pisau di CK dengan tujuan untuk meminta uang pada kasirnya. Hal ini membuat pasien
sempat ditahan di kantor polisi. NAmun karena psien diketahui sedang dalam masa
pengobatan, akhirnya psien dibebaskan dan dirujik ke RSJ Bangli. Pasien sempat ditanya
mengenai alasan pasien menodongkan pisau namun pasien diam saja.
Pasien dikatakan sejak 2 bulan ini sering kencing disembarang tempat padahal jarak
kamar mandinya lebih dekat. Selain itu saat makan malam pasien pernah berkata,
Bangsat, mengganggu gen ! sambil melihat kesebelahnya padahal dikatakan tidak ada
orang. Ketika ditanya alasan pasien pernah kencing disembarang tempat dan berkata
kasar, apsien tidak menjawab. Pasien dikatakan memiliki permasalahan dengan istrinya

sejak tahun 2011, yang menyebabkan pasien hampir bercerai. PAsien dikatakan hampir
tidak pernah bercerita tentang keluarganya bila ada masalah.
Faktor pencetus : permasalahn dengan istrinya, putus obat dari RSJ
Faktor predisposisi : ciri kepribadian tertutup
Faktor sosial : tidak ada masalah
Faktor keluarga :tidak ada riwayat
Riwayat NAPZA : shabu-shabu > berhenti sejak 7 tahun yang lalu, rokok 1/2 bungkus
perhari, kopi 1 cangkir/hari
STATUS INTERNA
Status Present
Tekanan darah

: 120/70 mmHg

Nadi

: 90 kali/menit

Laju Respirasi

: 20 kali/menit

Temp. Axilla

: 36,7oC

Status General
Mata

: Anemis -/-, Ikterus -/-

THT

: Kesan tenang

Thorax

: Cor : S1S2 tunggal Regular Mur-mur (-)


Pulmo : Vesikuler +/+, Rhonki -/-, Wheezing -/-

Abdomen

: Bising usus (+) Normal

Ekstremitas

: Hangat pada keempat ekstremitas, edema (-)

STATUS NEUROLOGIS
GCS

: E4V5M6

Defisit Neurologis

: (-)

Tenaga

: 5555 5555
5555 5555

Tonus

:N N
N N

Tonus

:N N

N N
Reflek Fisiologis

:+ +
+ +

Reflek Patologis

:+ +
+ +

STATUS PSIKIATRI
Kesan Umum

: penampilan wajar, kontak verbal dan visual cukup

Kesadaran

: jernih

Mood/Afek

: eutimik/appropriate

Proses Pikir

: Bentuk pikir : logis realis


Arus Pikir

: koheren

Isi Pikir

: waham (-), ide bunuh diri (-)

Pencerapan

: Halusinasi auditorik, visual (+), ilusi (-)

Dorongan Insting

: Insomnia (+), hipobulia (-), raptus (-)

Psikomotor

: tenang saat pemeriksaan

DIAGNOSIS BANDING
1. Gangguan Mental dan Perilaku akibat Penyalahgunaan Zat
2. Skizofrenia Paranoid

DIAGNOSIS MULTIAXIAL
Axis I

: Gangguan Mental dan Perilaku akibat Penyalahgunaan Zat

Axis II

: Ciri Kepribadian tertutup

Axis III

: Belum ada diagnosis

Axis IV

: Putus obat, masalah dengan istrinya

Axis V

: GAF 60-51

TERAPI

Clozapine 2x25 mg i.o

CIpralex 2x10 mg i.o

Psikosupportif

Psikoedukasi

IDENTITAS PASIEN
NI LUH PUTU WARNI/ 59 TH/ PEREMPUAN/ 028052
ANAMNESIS
Keluhan Utama
Autoanamnesa

: batuk dan susah tidur

Heteroanamnesa

: perilaku agresif dan susah tidur

Autoanamnesa
Pasien datang diantar oleh keluarganya ke IGD RSJ BAngli. APsien diwawancara
dalam posisi duduk berhadapan dengan pemeriksa, pasien mengenakan jaket lengan
panjang berwarna biru dan terusan berwarna coklat. Penampilan pasien tampak acakacakan dengan rambut keriting yang beruban, dipotong pendek, terlihat tidak dissir.
Wajah apsien tamapak lelah, dengan kantung mata yang menghitam. Pasien dapat
menyebutkan nama, tempat, waktu, dan orang yang mengantar dengan benar. Selama
wawancara beberapa kali pasien terlihat mengusap-usap tangannya.
Pasien mengeluhkan batuk dan sakit saeluruh badan. Saat ditaya bagaimana perasaannya,
pasien menjawab tidak tau, pikiran akhir-akhir ini kosong, susah tidur sudah 1 1hari.

Ketika ditanya apakah ada masalah, pasien menjawab tidak ada. Pasien juga mengatakan
sering mendengar suara-suara aneh tapi tidka tau siapa yang berbicara. Pasien
mengatakan susah tidur jika mendengar suara-suara tersebut. Setelah ditanya keberadaan
suaminya, pasien mengatakan sudah cerai 25 tahun yang lalu karena suaminya selingkuh
jadi pasien tidak tahan dengan kelakuan suaminya. Pasien juga sering dipukuli dan
disiksa oleh suaminya. Sampai sekarang pasien tidak pernah berkmunikasi dengan
mantan suaminya. Pasien juga mengeluh susah makan akhir-akhir ini. Ketika psien
ditanya keberadaannya saat ini dimana, psien mengatakan diapotik karena ingin membeli
obat. PAsien mengatakan ia kerja dihotel sebagai tukang cuci piring dan bekerja tidak
pernah digaji namun pasien diupahi makan. Dan sudah 3 hari ini psien tidak bekerja
karena sakit.
Ketika ditanya bagaimana perasaannya saat ini apsien mengatakan biasa saja, tenang. JIka
ada masalah pasien tidak pernah menceritakan kepada orang lain, hanya dipendam
sendiri. Suara-suara yang dikatakan pasien tadi datang sekitar jam 11 malam dan psien
merasa ada yang mengintip.
Setelah ditanya lagi mengapa pasien jarang makan, apsien mengatakan karena sakitnya
jadi makannya 1x sehari. Mandi dikatakan biasa 2x sehari.
Pasien saat ini sudah menikah dan memiliki anak 4 orang, namun satu meninggal. PAsien
kembali tinggal dengan keluarganya karena ia disiksa oleh suaminya.

Heteroanamnesis (Ibu Pasien)


Pasien dikeluhkan menjadi lebih agresif setelah kematian kakaknya, tanggal 4
maret 2015. Dikatakan sempat menyerang orang-orang, menjambak atau mendorong
orang-orang. Dikatakan sejak dulu memang sudah memiliki perilaku yang agresif, namun
masih bisa dikendalikan. Selain menyerang orang-orang, apsien juga dikeluhkan sering
memindah-mindahkan barang-barang yang ada dirumahnya, seperti sendok dan pisau
dipindahkan berkali-kali. Selain itu psien juga memotong-motong daun pisang
dilingkungan rumahnya sehingga tetangga-tetangganya menjadi komplain. Dikatakan
perilaku agresif ini sudah ada sejak > 6 bulan yll, namun masih bisa dilarang jika pasien
sudah mulai melakukan perilkau-perilaku yang aneh. Namun akhir-akhir ini psien mulai
menyerang orang-orang, dikatakan saat menyerang bissanya ada penyebab atau
stressornya , namun kadang kala tanpa penyebab pasien juga bisa menyerang orangorang. DIkatakan bahwa orang-orang yang diserangnya kemungkinan membuat pasien

sebelumnya tidak nyaman, sehingga ketika melihat orang itu kembali pasien menjadi
emosi dan menyerangnya.
Selain itu psien juga dikeluhakn bicara, tertawa,d an ngumik-ngumik sendiri. KEluahn ini
dikatakan emmang sudah ada sejak 10 tahun yang lalu. Dikatakn sering ngomel-ngomel
sendiri apabila i ada masalah dengan orang-orang. Namun setelah diingatkan, pasien bisa
berhenti. Pasiendikatakan sering bercerita-cerita tentang msa lalunya, asik bercerita
sendiri. KAdang tertawa-tertawa sendiri, namun itu jarang sekali terjadi.
Pasien juga dikeluhkan tidka bisa tidur sejak 1 minggu yang lalu. Dikatakan psien susah
memulai tidur. Pasien mengeluhkan pada keluarga bahwa dirinya susah memulai tidur,
mengatakan bahwa dirinya marah/inguh/tidak bisa mengungkapkan perasaanya karena
tidak bisa tidur. Ketika diamati selam 2 hari, Pasien saat tidak bsia tidur hanya berbaring
saja ditempat tidur, kadang psien keluar kamar kerumah keponakannnya dan mengatakan
bahwa dirinya tidak bisa tidur.
Pasien sejak kematian kakaknya dikatakan seringbengong namun tidak pernah terlihat
sedih atau menangis. PAsien juga jarang bercerita dengan keluarganya mengenai
perasaanya. Setelah ebnong dikatakan perilaku pasien mulai agresif , mulai menyerang
orang-orang.
Pasien anak kedua dari 4 bersaudara. PAsien merupakan anak perempuan satusatunya dan
dikatakan memang termsuk anak yang manja terutama pada kakaknya yang sudah
meninggal. Riwayat gangguan jiwa dikatakan ada pada bibi pasien dan keponakan pasien.
PAsien dulu pernah berobat di Wangaya dan Sanglah, di diagnosis dengan Skizofrenia.
Sejak tahun 2006 dikatakan pengobatan terhenti akrena keluarga memiliki kesibukan
masing-msaing. Pengobatan Di Wangaya dan Sanglah dikatakan sekitar tahun 19801990an, diajak oleh kakak pasien yang sudah meninggal. PAsien sehari-hari beraktivitas
di rumah, kadang ke ladang untuk bertani. Namun sejak kumat 1 minggu yanglalu,
keluarga melarang pasien bepergian jauh. Dirumah ketika kumat psien sering melakukan
pekerjaan yang berlebihan. Seperti mandi mencapai 4-5x sehari, mencuci sprei yang
banyak, dan mencuci piring dengan kuah bakso keponakannya.
Suatu ketika pasien dikatakan pernah mengeluh batuk, kemudian saat diajak ke
puskesmas dan diperiksa, pasien tiba-tiba mengatakan sakit perut mengatakan maag.
Perilaku psien yang seperti ini dikatakan sering terjadi.
Pasien pada tanggal 9 maret sudah diajak ke Puskesmas, dan telah mendapatkan obat
Haloperidol 1x1,5 mg, dan Chlorpromazine 1x50 mg, diazepam 1x10 mg. kemudian

diberikan trihexyphenidyl 2x2mg karena psaien mengeluh tangannya gemetar. DIkatakn


dengan pengobatan ini belum membaik.
STATUS INTERNA
Status Present
Tekanan darah

: 90/70 mmHg

Nadi

: 80 kali/menit

Laju Respirasi

: 20 kali/menit

Temp. Axilla

: 36,7oC

Status General
Mata

: Anemis -/-, Ikterus -/-

THT

: Kesan tenang

Thorax

: Cor : S1S2 tunggal Regular Mur-mur (-)


Pulmo : Vesikuler +/+, Rhonki -/-, Wheezing -/-

Abdomen

: Bising usus (+) Normal

Ekstremitas

: Hangat pada keempat ekstremitas, edema (-)

STATUS NEUROLOGIS
GCS

: E4V5M6

Defisit Neurologis

: (-)

Tenaga

: 5555 5555
5555 5555

Tonus

:N N
N N

Tonus

:N N
N N

Reflek Fisiologis

:+ +
+ +

Reflek Patologis

:+ +
+ +

STATUS PSIKIATRI
Kesan Umum

: penampilan tidak wajar, kontak verbal dan visual cukup

Kesadaran

: jernih

Mood/Afek

: inadekuat

Proses Pikir

: Bentuk pikir : nonlogis nonrealis


Arus Pikir

: inkoheren

Isi Pikir

: waham (-_

Pencerapan

: Halusinasi auditorik (+), ilusi (-)

Dorongan Insting

: Insomnia (+), hipobulia (-), raptus (-)

Psikomotor

: tenang saat pemeriksaan

DIAGNOSIS BANDING
1. Skizofrenia Hebrefrenik

DIAGNOSIS MULTIAXIAL
Axis I

: Skizofrenia Hebefrenik

Axis II

: Ciri Kepribadian tertutup

Axis III

: Belum ada diagnosis

Axis IV

: kematian kakaknya

Axis V

: GAF 50-41

TERAPI

Rawat Inap

Injeksi Haloperidol 5 ml i.m

Injeksi Diazepam 5 ml i.m

Chlorpromazine 1x100 mg i.o

Stelosi 2x5 mg i.o

Trihexyphenidil 2x2 mg i.o

Psikosupportif

Psikoedukasi

LAPORAN JAGA MINGGU, 22 MARET 2015


IDENTITAS PASIEN
I DW KETUT BAWA/ 38 TH/ LAKI-LAKI/ 005461
ANAMNESIS
Keluhan Utama
Autoanamnesa

: pasien tidur

Heteroanamnesa

: tidak bisa tidur dan mengganggu orang-orang

Autoanamnesa
Pasien datang diantar oleh keluarga dan istrinya, pasien digotong oleh 2 orang
keluarganya dalam keadaan tidak sadar. Penampilan pasien tampak berantakan dengan
baju kemeja berwarna biru yang tidak dikancing dan celana kain berwarna krem. Pasien
tampak tertidur, dengan mata tertutup dan mulut terbuka. Ketika dipanggil namanya psien
tidak merespon, tidak mau membuka matadan menyahut. Ketika dirangsang nyeri pasien
hanya menggerak-gerakkan tangan dan bersuara ahh ehhh sambil menggeleng-gelengkan
kepala tanpa mau membuka matanya. Karena pasien tidak dapat diwawancara maka
wawancara dialihkan pada istrinya.
Heteroanamnesis (Istri Pasien)
Dari pengakuan istri pasien, pasie sudah 20 hari seperti ini, keluar masuk rumah
orang dan mengambil barang-barang orang yang ada dalam rumah yang dimasuki. Setiap
memasuki rumah orang pasien suka berteriak-teriak dan memarahi orang-orang dirumah
yang dimasuki. Saat ditanya istrinya dirumah pasien suka membanding-bandingkan

hidupnya dengan orang lain. Sebelumnya pasien pernah di bawa ke RSJ saat umur
anaknya 3 tahun, dan berikutnya sudah 6 kali dibawa ke RSJ. Awal dibawa pasien suka
ngamuk-ngamuk, istri sudah dipukul oleh pasien sebanyak 2 kali.
Sejak 20 hari yang lalu pasien dikatakan selalu pulang malam/dini hari. dikatakan
menurut pengakuan pasien, pasien kerja di Bali safari. Sampai dirumah dikatakan bila
pasien disuruh tidur, pasien mau tidur. Pasien biasanya bangun jam 7 pagi. Setelah
bangun pasien akan bekerja di BAli Safari, bersama bos Pak Jendra dan dikatakan sudah
dicicilkan motor. Pasien dikatakan memang suka keluar rumah dengan motor nya dan
biasanya akan pulang sebentar-sebentar, lalu pergi lagi. Pasien bila dilarang pergi suka
marah-marah, ngamukngamuk dan bisa sampai memukul istrinya. Menurut istrinya,
pasien jarang pulang membawa uang gajian.
Menurut istrinya pasien dikatakan sering mencuri-curi barang-barang milik tetangganya
seperti ayam, makanan buah-buahan diladang sehingga tetangga-tetangga pasien
komplain ke istri pasien. Bila pasien membawa barang pulang dan ditanya barang tsb dari
mana, pasien mengaku membeli/meminta dari temannya (tidak mengaku mencuri) dan
pasien biasanya marah-marah kalau ditanya lebih lanjut.
Menurut istri pasien, pasien juga sering minta-minta uang dari orang-orang atau tetanggatetangganya. Tapi tetangga-tetangga tsb mengatakan pada istri pasien bahwa pasien telah
mencuri uang mereka. Pasien saat pulang kerumah sering berganti-ganti pakaian. Sehari
bahkan bisa 4-5x ganti baju, kemudian pasien akan pergi lagi.
Sebelum dibawa ke RSJ pasiaen diberikan obat yang didapat dari tas pinggang pasien.
Tidak jelas berapa obat yang diberikan, menurut kakak pasien diberikan obat masingmasing 1 butir (clozapine, salbutamol-theophyline, paracetamol). tapi begitu dikonfirmasi
lagi dikatakan bahwa clozapine diberikan sebanyak 2 butir. Setelah psien dipaksa minum
obat sekitar pukul 3 pagi, pasien masih dapat bercerita. Namun sekitar pukul 5 pagi
pasien mulai mengantuk, dan keluarga akhirnya membawa pasien ke RSJ. Sehari
sebelumnya (saat hari raya Nyepi) pasien pergi dengan motornya, ketika ditanya pasien
marah. Dikatakan px ditangkap oleh pecalang dan dibawa kembali kerumah.
Pasien dikatakan sudah 6x MRS di RSJ. Terakhir MRS pada tahun 2012 dan tidak pernah
kontrol. Dikatakan psien sendiri sulit diajak kontrol ke RSJ. Menurut istri pasien, pasien
mengaku biasanya berobat ke mantri, mengaku sudah disuntik. Ketika ditanya obat yang
diminum, pasien hanya menunjukkan obat-obat warung seperti bodrex.
STATUS INTERNA

Status Present
Tekanan darah

: 110/70 mmHg

Nadi

: 96 kali/menit

Laju Respirasi

: 20 kali/menit

Temp. Axilla

: 36,5oC

Status General
Mata

: Anemis -/-, Ikterus -/-

THT

: Kesan tenang

Thorax

: Cor : S1S2 tunggal Regular Mur-mur (-)


Pulmo : Vesikuler +/+, Rhonki -/-, Wheezing -/-

Abdomen

: Bising usus (+) Normal

Ekstremitas

: Hangat pada keempat ekstremitas, edema (-)

STATUS NEUROLOGIS
GCS

: E2V2M3

Defisit Neurologis

: (-)

Reflek Fisiologis

:+ +
+ +

Reflek Patologis

:+ +
+ +

STATUS PSIKIATRI
Kesan Umum

: penampilan tidak wajar, kontak verbal dan visual bde

Kesadaran

: GCS E2V2M3

Mood/Afek

: bde

Proses Pikir

: Bentuk pikir : bde


Arus Pikir

: bde

Isi Pikir

: bde

Pencerapan

: bde

Dorongan Insting

: Insomnia (+), hipobulia (-), raptus (+) riwayat

Psikomotor

: tenang

DIAGNOSIS BANDING
1. Skizofrenia Hebrefrenik

DIAGNOSIS MULTIAXIAL
Axis I

: Skizofrenia Hebefrenik

Axis II

: Ciri Kepribadian tertutup

Axis III

: Belum ada diagnosis

Axis IV

: stressor tidak jelas

Axis V

: GAF 50-41

TERAPI

Tunda sampai pasien sadar