Anda di halaman 1dari 5

FORMULIR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini menyatakan bersedia menjadi responden pada penelitian ini
Tasikmalaya, ..Juni 2015
Responden
Nama

Tanda tangan : (
Nama
Petugas

Tanda tangan : (

KUESIONER
HUBUNGAN ANTARA PERILAKU HIDUP BERSIH DAN SEHAT (PHBS) DAN SARANA AIR
BERSIH (SAB) DENGAN KEJADIAN PENYAKIT DIARE PADA BAYI/BALITA DI DESA
BUNGURSARI WILAYAH KERJA PUSKESMAS BUNGURSARI KECAMATAN BUNGURSARI
KOTA TASIKMALAYA TAHUN 2015

1.
2.
3.

Petunjuk pengisian kuesioner Data Demografi responden


Pilihlah salah satu jawaban yang telah disediakan sesuai dengan pendapat Bapak/ibu/saudara/i
Semua pertanyaan mohon diisi sesuai dengan pendapat Bapak/ibu/sdr/i
Bila Bapak/ibu/sdr/i ingin memperbaiki jawaban yang salah, berilah tanda (X) Pada jawaban yang salah tersebut
dan beri tanda chek list () pada kolom jawaban yang Bapak/ibu/sdr/i anggap benar
Nama pewawancara
Tanggal Pewawancara

:.
: Mei 2012

Nomor Responden
Nama Balita
Umur Balita
Jenis Kelamin

:...
:.
:. Tahun
: 1.Laki-laki
2. Perempuan

Alamat Desa : Kp. ..


Rt..Rw. Desa Seuat Kecamatan Petir Kabupaten Serang
Nama ibu
Umur ibu

:..
:.. Tahun

Pekerjaan ibu
: 1. Pegawai Negeri
2. Karyawan / buruh
3. Petani
4. Wiraswasta
5. Ibu Rumah Tangga
6. lainnya, sebutkan:.
Pendidikan Terakhir
: 1. Tidak sekolah
2. Tidak Tamat SD
3. Tamat SD
4. SMP/Sederajat
5. SMU/ sederajat
6. D3/Sarjana
Kejadian Diare pada balita
1.Apakah balita ibu menderita diare dalam 1 bulan terakhir?
1. ya
2. Tidak

2.Jika ya, Berapa lama anak balita ibu menderita penyakit diare?
1.Kurang dari 3 hari
2.Lebih dari 3 hari
Ketersediaan Air Bersih
1. Dari manakah ibu memperoleh air bersih untuk keperluan sehari-hari?
1. PAM
1. Ya
2. Tidak
2. Sumur Gali
1. Ya
2. Tidak
3. Sumur Pompa
1. Ya
2. Tidak
4. Sungai
1. Ya
2. Tidak
5. Air Hujan
1. Ya
2. Tidak
6. Mata Air
1. Ya
2. Tidak
7. Ledeng
1. Ya
2. Tidak
8. Lainnya, sebutkan:..
2. Apakah air bersih tersebut dipakai bersama-sama dengan orang lain?
1. Tidak
2. Kadang-kadang
3. Ya

3. Sebelum digunakan dimanakah biasanya ibu menyimpan air bersih tersebut:


1. Selalu dalam wadah tertutup
2. Kadang-kadang dalam wadah tertutup
3. Selalu dalam wadah terbuka
4. Apakah air bersih yang digunakan untuk keperluan balita dimasak hingga mendidih?
1. Ya, selalu
2. Kadang-kadang
3. Tidak
PERILAKU
1. Apakah ibu mencuci tangan sebelum memberi makan kepada balita?
1. Ya
2. Tidak
2. Apakah ibu menggunakan sabun saat mencuci tangan sebelum memberi makan pada balita?
1. Ya
2. Tidak
3. Apakah ibu mencuci tangan setelah buang air besar ?
1. Ya
2. Tidak
4. Apakah ibu menggunakan sabun saat mencuci tangan setelah buang air besar ?
1. Ya
2. Tidak
5. Apakah ibu memberikan susu formula kepada balita ?
1. Ya
2. Tidak
6. Menggunakan apa ibu memberikan susu formula kepada balita?
1. Botol
2. Gelas (lanjut ke no. 9)
3. Lainnya, sebutkan : . (lanjut ke no. 9)
7. Apa saja yang ibu gunakan untuk mencuci botol ?
1. Air Mengalir
1. Ya
2. Tidak
2. Sabun
1. Ya
2. Tidak
3. Lainnya, sebutkan:

8. Setelah dicuci, sebelum diisi dengan susu terlebih dahulu dilakukan apa terhadap botol?
1. Dibilas dengan air panas 1. Ya
2. Tidak
2. Direbus sampai mendidih 1. Ya
2. Tidak
3. Lainnya, sebutkan:
9. Apa saja yang ibu gunakan untuk mencuci peralatan makan ?
1. Air mengalir
1. Ya
2. Tidak
2. Sabun cuci piring
1. Ya
2. Tidak
3. Lainnya, sebutkan:

LEMBAR OBSERVASI
KETERSEDIAAN AIR BERSIH

N
O
1
2
3

ITEM YANG DIPERIKSA

Ya

Tidak

Tidak berasa
Tidak berwarna
Tidak berbau

SUMUR GALI

N
O
1
2
3
4
5
6

ITEM YANG DIPERIKSA

Ya

Tidak

Ya

Tidak

Bibir Sumur Gali ditembok kedap air >


1 meter
Lantai SGL ditembok kedap air > 1
meter
Permukaan lantai miring 23 % kearah
saluran pembuangan air
Jarak dengan sumber pencemar > 10
meter
Dinding SGL ditembok kedap air
dengan tinggi 50-70 cm
Permukaan tanah sarana air bersih lebih
tinggi dibandingkan dengan permukaan
tanah sumber pencemar

SUMUR POMPA

N
O
1
2
3
4
5

ITEM YANG DIPERIKSA


Jarak dengan sumber pencemar > 10
Lantai sumur kedap air
Lantai sumur sekurang-kurangnya
dibuat luasnya dengan jarak 1 meter
dari dinding sumur
Terdapat saluran pembuangan limbah /
air kotor
Permukaan tanah sarana air bersih lebih
tinggi dibandingkan dengan permukaan
tanah sumber pencemar

Catatan :

Tanda tangan pewawancara

(.)