Anda di halaman 1dari 42

METODE

Pencarian sistematis literatur


medis yang meliputi 968 artikel.
pengambilan keputusan
manajemen utamanya diambil dari
studi-studi yang tidak randomisasi.
bukti berbasis desain investigasi
dan studi-studi terkontrol yang
besar dan memiliki kekuatan
statistik.

HASIL

Prevalensi
prevalensi ekspresi fenotip HCM pada
populasi dewasa umum sebesar 0,2%
(1:500). Karena itu, HCM tidak langka dan
merupakan
penyakit
kardiovaskular
genetik yang paling umum terjadi,
dengan laporan dari banyak negara.

HASIL
Nomenklatur
Hypertrophic
cardiomyopathy
adalah
nama
yang
lebih
dipilih
karena
mendeskripsikan keseluruhan spektrum
penyakit tanpa mengenalkan gangguan
yang menunjukkan tanda invariabel
obstruksi traktus outflow ventrikel kiri
(hypertrophic obstructive cardiomyopathy
[HOCM] atau idiopathic hypertrophic
subaortic stenosis [IHSS]).

HASIL
Genetik
Hipertrofik
kardiomiopati
diturunkan
sebagai
sifat
dominan
autosomal
mendelian dan disebabkan oleh mutasi
dari 1 dari 10 gen, tiap protein enkode
dari sarkomer jantung
Tiga dari gen mutan penyebab HCM
predominan, terutama rantai berat myosin (yang pertama diidentifikasi),
troponin T jantung, dan protein C
pengikat myosin.

DIAGNOSIS

Diagnosis klinis HCM ditegakkan paling


mudah dan dapat diandalkan dengan
echokardiografi 2 dimensi dengan gambaran
ruang ventrikel kiri yang hipertrofi tapi tidak
dilatasi, tanpa adanya penyakit jantung atau
sistemik lain (misal, hipertensi atau stenosis
aorta)
yang
mampu
mengakibatkan
hipertrofi

DIAGNOSIS
HCM mungkin dapat diduga ada dengan
adanya murmur jantung (baisanya pada
pemeriksaan sebelum mengikuti olahraga),
riwayat keluarga positif, gejala baru, atau
pola EKG yang abnormal.
Pada pasien yang didiagnosa secara klinis,
peningkatan ketebalan dinding LV berkisar
luas antara ringan (13-15 mm) hingga masif
(30 mm [normal 12 mm]), termasuk yang
paling jelas dibanding penyakit jantung
lainnya, dapat hingga 60 mm

DIAGNOSIS

termasuk yang paling jelas dibanding


penyakit jantung lainnya, dapat hingga 60
mm
Namun, tidak semua individu yang
memiliki
defek
genetik
akan
mengekspresikan gejala klinis HCM,
seperti LVH pada echokardiografi, hasil
EKG yang abnormal, atau gejala jantung.

DIAGNOSIS
Studi-studi
genetik
molekuler
telah
menunjukkan bahwa tidak ada ketebalan
dinding minimum untuk HCM pada usia
berapapun.
Kriteria diagnostik baru untuk HCM barubaru ini muncul dan berdasarkan studi-studi
genotipe-fenotipe
yang
menunjukkan
ekspresi penyakit yang tidak lengkap dengan
tidak adanya LVH pada individu dewasa,
kebanyakan baisanya karena mutasi protein
C pengikat myosin jantung atau troponin T.

DIAGNOSIS

Fenotipe HCM dan Gambaran Morfologis


Hipertrofi Ventrikel Kiri (LVH). Tampak
heterogenitas struktur pada HCM, tanpa pola
LVH yang dianggap tipikal (Gambar 1).
Walaupun banyak pasien yang menunjukkan
LVH yang terdistribusi secara difus, hampir
sepertiga memiliki penebalan dinding ringan
terlokalisir ke segmen tunggal

DIAGNOSIS
Marker-marker lain HCM yang bukan syarat
wajib diagnosis termasuk LV hiperkontraktil
dan obstruksi subaortik dinamis yang
biasanya diakibatkan oleh gerakan anterior
sistolik katup mitral dan kontak septal
(diakibatkan oleh drag effect atau efek
tarikan atau mungkin fenomena Venturi)
yang menyebabkan murmur sistolik yang
keras.

DIAGNOSIS

Komponen Seluler
Susbtrat kardiomiopati pada HCM secara
anatomis didefinisikan sebagai beberapa
sifat histologis berdasarkan pengamatan
otopsi.

Ketidakteraturan
seluler
mungkin
tersebar luas, memenuhi proporsi besar
dinding LV (rata-rata 33%)

DIAGNOSIS

dan lebih ekstensif pada pasien muda yang


meninggal karena penyakitnya
Penetrasi dan variabilitas ekspresi fenotipik
jelas dipengaruhi oleh faktor-faktor selain
gen mutan penyebab penyakit seperti gen
modifikasi (misal genotipe angiotensinconverting enzyme), hipertensi yang sudah
ada, atau gaya hidup.

PERJALANAN
KLINIS
HCM unik diantara penyakit kardiovaskular
karena nilai potensinya untuk tampilan klinis
pada fase kehidupan manapun (dari bayi
hingga
usia
>90
tahun).
Walaupun
konsekuensi klinis telah dikenali bertahuntahun sebelumnya, terutama kematian
jantung
mendadak,
belakangan
ini
berkembang perspektif yang lebih seimbang
mengenai prognosis.

PERJALANAN
KLINIS

Akibatnya, resiko HCM diperkirakan


berlebihan menurut angka mortalitas 3%
hingga 6% yang kurang tepat tapi sering
dikutip. Angka ini, kebanyakan didasari oleh
pengalaman senter tersier yang tidak
seimbang,
telah
berkontribusi
besar
terhadap persepsi salah bahwa HCM adalah
kelainan yang umumnya prognosis buruk.

PERJALANAN
KLINIS

HCM dapat dikaitkan dengan


penting dan kematian dini tapi
tanpa atau dengan disabilitas
harapan hidup normal.

gejala yang
lebih sering
ringan dan

PROFIL PROGNOSIS DAN


STRATEGI TERAPI

Perjalanan klinis untuk pasien HCM paling


tepat
dilihat
dalam
subgrup
spesifik
dibandingkan persepsi dari keseluruhan
spektrum penyakit . Sebagian pasien
berkembang dalam pathway yang relatif
tidak terlihat: (1) resiko tinggi kematian
mendadak;

PROFIL PROGNOSIS DAN


STRATEGI TERAPI

(2) gejala kongestif gagal jantung dengan


dispneu pada aktivitas dan disabilitas
fungsional yang sering dikaitkan dengan
nyeri dada dan biasanya diiringi dengan
fungsi sistolik LV yang menetap; dan (3)
konsekuensi atrial fibrillation (AF), termasuk
stroke emboli.

PROFIL PROGNOSIS DAN


STRATEGI TERAPI

Kematian Mendadak
HCM merupakan penyebab paling umum
kematian mendadak kardiovaskular pada
orang muda.
Mayoritas pasien HCM (55%) tidak
menunjukkan faktor resiko yang dikenali
untuk penyakit ini, dan sangat pasien
seperti itu mati mendadak

PROFIL PROGNOSIS DAN


STRATEGI TERAPI
Resiko tertinggi kematian mendadak HCM
telah dihubungkan dengan yang manapun
dari marker klinis noninvasif serangan
jantung sebelumnya atau takikardia ventrikel
menetap
spontan;
riwayat
keluarga
kematian terkait HCM prematur
Pada dewasa muda, faktor resiko muncul
dari hubungan yang kontinu dan langsung
antara ketebalan dinding LV maksimal dan
kematian mendadak, yang mendukung
keparahan
LVH
sebagai
determinan
prognosis HCM

PROFIL PROGNOSIS DAN


STRATEGI TERAPI

bahwa defek genetik penyebab HCM dapat


menunjukkan determinan primer dan marker
stratifikasi untuk resiko kematian mendadak,
dengan
mutasi
spesifik
menunjukkan
prognosis yang baik atau buruk.
Prognosis terkait carrier gen dewasa tanpa
LVH tampaknya kebanyakan benigna.

PROFIL PROGNOSIS DAN


STRATEGI TERAPI

Pasien dewasa yang lebih mungkin bersiko


rendah adalah mereka yang tidak ada atau
memiliki gejala kongestif ringan tanpa
adanya yang berikut: riwayat keluarga
kematian dini akibat HCM; sinkop (atau
hampir sinkop) yang dinilai tidak mungkin
karena sebab neurokardiogenik; takikardia
ventrikel yang tidak menetap pada EKG
Holter ambulatori;

PROFIL PROGNOSIS DAN


STRATEGI TERAPI

gradien outflow LV minimal 50 mmHg; LVH


substansial (penebalan dinding 20 mm);
pembesaran atrium kiri (<45 mm); dan
tekanan darah hipotensi sebagai respon
terhadap olahraga.

PROFIL PROGNOSIS DAN


STRATEGI TERAPI

Pencegahan :
Pada
HCM,
strategi
terapi
untuk
mengurangi resiko kematian mendadak
dalam sejarah telah diprediksi dengan
obat-obatan seperti -blocker, verapamil,
dan agen antiaritmia (misal quinidine,
procainamide, dan amiodarone).

PROFIL PROGNOSIS DAN


STRATEGI TERAPI
Pencegahan :
implantable
cardioverter-defibrillator
(ICD) tampak sebagai modalitas terapi
yang paling efektif untuk pasien HCM
resiko tinggi, dengan potensinya untuk
mengubah perjalanan penyakit .
Pencegahan kematian mendadak dengan
ICD paling dianjurkan untuk pasien
dengan serangan jantung sebelumnya
atau
takikardia
ventrikel
spontan
menetap.

PROFIL PROGNOSIS DAN


STRATEGI TERAPI
Pencegahan :
Meski begitu, ketidakpastian tetap ada
mengenai mana tepatnya pasien HCM
dengan 1 faktor resiko yang perlu menjadi
kandidat untuk terapi ICD profilaktik, dan
karena itu penilaian klinis individu perlu
menimbang keseluruhan profil klinis,
termasuk usia, kekuatan faktor resiko
yang diidentifikasi, dan tingkat resiko
yang dapat diterima pasien dan keluarga,
mungkin diperlukan untuk secara definitif
menjawab kebanyakan keputusan klinis.

PROFIL PROGNOSIS DAN


STRATEGI TERAPI
Atrial fibrillation.
AF merupakan aritmia menetap yang
paling umum pada HCM, dan menjadi
penyebab rawatinap yang tidak diduga
dan masa tidak masuk kerja, dan
karena itu menjustifikasi strategi
terapeutik yang agresif (Gambar 3).
Episode paroksisimal atau AF kronis
terjadi pada 20% hingga 25% pasien
HCM, peningkatan insidens dengan
usia, dan terkait pembesaran atrium
kiri.

PROFIL PROGNOSIS DAN


STRATEGI TERAPI
Atrial fibrillation.
AF paroksisimal
mungkin adalah
penyebab dekompensasi klinis akut,
yang memerlukan kardioversi elektrik
atau farmakologis.
amiodarone dianggap efektif dalam
mengurangi rekurensi AF
Pada
AF
kronis,
-blocker
dan
verapamil secara efektif mengontrol
heart rate, walaupun ablasi nodus A-V
dengan pacu ventrikel permanen
mungkin diperlukan.

PROFIL PROGNOSIS DAN


STRATEGI TERAPI

Atrial fibrillation.
terapi antikoagulas dengan warfarin
diindikasi pada pasien dengan AF
kronis atau rekuren.
modifikasi gaya hidup yang wajib
dilakukan,
resiko
komplikasi
hemoragik, dan ekspektasi kepatuhan
telah dipertimbangkan.

PROFIL PROGNOSIS DAN


STRATEGI TERAPI

Gagal Jantung :
Gejala seperti dispneu pada aktivitas,
orthopnea,
dispneu
paroksismal
nokturnal, dan fatigue sering muncul,
khasnya dengan adanya kontraktilitas
LV normal atau supranormal dan tidak
bergantung pada adanya obstruksi
outflow

PROFIL PROGNOSIS DAN


STRATEGI TERAPI

Gagal Jantung :
Gejala kongestif dan keterbatasan aktivitas
pada HCM tampaknya kebanyakan sebagai
konsekuensi
disfungsi
diastolik
dimana
relaksasi LV terganggu, peningkatan kekakuan
ventrikel, dan pengisian fungsi sistolik atrium
kiri
yang
terganggu,
mengakibatkan
peningkatan tekanan end-diastolik LV dan
atrium kiri dengan penurunan stroke volume
dan cardiac output.

PROFIL PROGNOSIS DAN


STRATEGI TERAPI
Gagal Jantung :
Strategi terapi obat:
Jika gejala aktivitas gagal jantung
mengganggu,
biasanya
terapi
farmakologis dimulai dengan obat
inotropik
ngeatif
seperti
adrenergik blocker atau verapamil,
terlepas dari adanya obstruksi
outflow

PROFIL PROGNOSIS DAN


STRATEGI TERAPI

Gagal Jantung :
Strategi terapi obat:
Pasien yang
tidak mengalami
perbaikan gejala dengan satu obat
mungkin dapat bermanfaat dengan
obat lain, tapi pemberian kombinasi
tidak menguntungkan.

PROFIL PROGNOSIS DAN


STRATEGI TERAPI
Gagal Jantung :
Terapi bedah
operasi myotomi-myektomi septum
ventrikel (prosedur Morrow) untuk
ditetapkan
sebagai
pilihan
terapeutik
standar
(gold
standard) untuk dewasa dan anak
dengan HCM obstruktif dan gejala
kebal obat berat. Namun, kandidat
operasi hanya mewakili subset kecil
(5%)
walaupun
penting
dari
keseluruhan populasi HCM.

PROFIL PROGNOSIS DAN


STRATEGI TERAPI

Gagal Jantung :
Terapi bedah
Myotomi-myektomi yang dilakukan
di
senter-senter
bedah
yang
berpengalaman
tanpa
adanya
kondisi terkait memiliki mortalitas
operatif yang cukup rendah (2%).

PROFIL PROGNOSIS DAN


STRATEGI TERAPI
Gagal Jantung :
Terapi bedah
Perbaikan ukuran metabolik dan
hemodinamik terkait keuntungan
simtomatis
setelah
myotomimyektomi tampaknya kebanyakan
sebagai konsenkuensi hilangnya
atau penurunan substansial gradien
outflow basal dan normalisasi
tekanan LV (dalam >90% pasien),
juga hilangnya regurgitasi mitral
ringan
hingga
sedang
yang
sekunder terhadap obstruksi.

PROFIL PROGNOSIS DAN


STRATEGI TERAPI
Gagal Jantung :
Alternatif pembedahan
Sebagian kandidat operatif mungkin
tidak memiliki akses langsung ke
senter-senter
besar
yang
berpengalaman dengan myotomimyektomi karena faktor geografis,
atau mereka tidak dapat dianggap
sebagai kandidat operatif yang
dipilih karena kondisi medis yang
menyertai, usia lanjut, pembedahan
jantung sebelumnya, atau motivasi
kurang.

PROFIL PROGNOSIS DAN


STRATEGI TERAPI
Gagal Jantung :
Alternatif pembedahan
Karena itu, 2 pilihan terapi telah
muncul
sebagai
kemungkinan
alternatif
pembedahan
untuk
pasien tertentu. Pertama, dalam
studi-studi observasi tanpa kontrol,
pacu
dua
ventrikel
kronik
dihubungkan dengan ameliorasi
gejala dan penurunan gradien
outflow pada banyak pasien HCM.

PROFIL PROGNOSIS DAN


STRATEGI TERAPI
Gagal Jantung :
Alternatif pembedahan
beberapa
uji
klinis
crossover
randomisasi melaporkan bahwa
keuntungan simtomatik subjektif
selama pemacuan sering terjadi
dengan
sedikit
bukti
objektif
perbaikan kapasitas olahraga dan
dapat dijelaskan sebagai efek
plasebo.

PROFIL PROGNOSIS DAN


STRATEGI TERAPI
Gagal Jantung :
Alternatif pembedahan
Terapi alternatif kedua terhadap
pembedahan adalah teknik ablasi
septal alkohol yang baru-baru ini
dikembangkan, yang merupakan
intervensi arteri koroner kutaneus
menggunakan
metode
dan
teknologi yang tersedia untuk
penyakit
arteri
koroner
aterosklerotik.

PROFIL PROGNOSIS DAN


STRATEGI TERAPI

Gagal Jantung :
Alternatif pembedahan
Ablasi septal dihubungkan dengan
morbiditas dan mortalitas operatif,
serupa dengan myotomi-myektomi;
komplikasi
meliputi
alat
pacu
permanen untuk blok A-V grade
tinggi, diseksi koroner, dan infark
anterior besar.

PROFIL PROGNOSIS DAN


STRATEGI TERAPI
Gagal Jantung :
Alternatif pembedahan
ablasi saja potensial membuat substrat yang
permanen dan secara elektrik tidak stabil untuk
takiaritmia ventrikel reentran mengancam
nyawa dengan penyembuhan jaringan parut
septal intramyokard pada sebagian pasien HCM
yang sudah pasti predisposisi terhadap
aritmogenesis; pertimbangan ini mengangkat
sejumlah ketidakpastian mengenai resiko
jangka panjang ablasi septal alkohol.

PROFIL PROGNOSIS DAN


STRATEGI TERAPI

Gagal Jantung :
Transplantasi jantung
Pilihan terapeutik terbatas untuk
pasien yang memiliki bentuk
nonobstruktif HCM dan mengalami
gejala kebal obat berat, termasuk
mereka pada fase end-stage.