Anda di halaman 1dari 6

KUESIONER PENELITIAN

I. Identitas Responden
a. Nama

b. Umur

c. Pendidikan terakhir :
d. Jumlah anggota Keluarga :
e. Pendidikan terakhir
1. Tidak Tamat SD/Tamat SD
2. Tamat SMP
3. Tamat SMA
4. Tamat Akademi / Sarjana
f. Pekerjaan :
1. Tidak Bekerja / Ibu ruah tangga
2. Petani
3. Pegawai Swasta / Wiraswasta
4. Pegawai Negeri Sipil
PENGETAHUAN RESPONDEN
Petunjuk : Jawablah pertanyaan-pertanyaan yang menurut Bapak/Ibu paling
benar tentang pengetahuan penderita TB Paru Positif dalam pencegahan penularan
Tuberkulosis dengan memberikan tanda (X). Jawaban boleh lebih dari satu.
1. Menurut saudara apa penyebab dari TB Paru?
1. Kuman TB (Microbacterium Tuberculosis) (1)
2. Kuman Basil Tahan Basa (0)
3. Virus (0)

2. Menurut saudara kuman TB paru dapat berada pada?


1. Dahak penderita TB paru Positif (1)
2. Ludah penderita TB Paru Positif (1)
3. Alat makan penderita TB Paru positif (1)
4. Bekas Makanan TB Paru Positif (1)
5. Bekas Minuman TB Paru Positif (1)
6. Tidak Tahu (0)
3. Gejala utama pada tuberkulosis yang saudara ketahui adalah;
1. Batuk terus menerus dan bardahak selama 1 minggu (0)
2. Batuk terus menerus dan berdahak selama 2 minggu (0)
3. Batuk terus menerus dan berdahak selama 3 minggu atau lebih (1)
4. Gejala tambahan yang sering dijumpai pada gejala TB Paru adalah :
1. dahak bercampur darah (1)
2. Batuk darah (1)
3. Sesak napas dan rasa nyeri dada (1)
4. Badan lemah dan napsu makan menurun (1)
5. Berat badan turun dan rasa kurang enak badan (1)
6. Berkeringat malam walaupun tanpa kegiatan (1)
7. Tidak Tahu (0)
5. Apakah saudara tahu kalau penyakit Tuberkulosis sangat menular?
1. ya (1)
2. Tidak ( lanjut ke no.7) (0)

6. Melalui apa yang saudara ketahui cara penularannya adalah :


1. Pada waktu batuk atau bersin (1)
2. Peredaran darah (1)
3. Berbicara terlalu dekat (1)
4. Saluran napas (1)
5. melalui alat makan (1)
6. Tidak Tahu (0)
7. Menurut saudara yang dimaksud dengan perilaku membuang dahak di sembarang
tempat adalah :
1. Membuang dahak sembarangan di tempat-tempat umum (1)
2. Perilaku batuk menutup mulut (0)
3. Menampung dahak dalam wadah/pot degan cairan lisol (0)
8. Menurut saudara tempat pembuangan dahak terakhir adalah :
1. Saluran pembuangan kamar mandi (0)
2. Mengubur (0)
3. Toilet dan disiram dengan air lisol (1)
9. Apakah saudara tahu riwayat terjadinya TB Paru ?
1. Tahu (1)
2. Tidak tahu ( lanjut ke no.11) (0)
10. Kalau tahu melalui apa yang saudara ketahui :
1. Tubuh yang tidak mempunyai daya kekebalan (1)
2. Penyakit kambuh kembali karena daya tahan tubuh menurun (0)
3. Perjalanan alamiah TB Paru yang tidak diobati (0)

11. Tujuan pengobatan TB Paru yang saudara ketahui adalah :


1. Menyembuhkan penderita (1)
2. Mencegah kematian (1)
3. Mencegah kekambuhan (1)
4. Menurunkan tingkat penularan (1)
5. Mencegah penularan terhadap keluarga (1)
6. Tidak Tahu (0)
12. Berapa tahap ada pengobatan TB Paru yang saudara ketahui
1. 1 Tahap (0)
2. 2 Tahap (1)
3. 3 Tahap (0)
13. Tahap apa saja yang saudara ketahui?
1. Tahap Intensif dan tahap lanjutan (1)
2. Tahap awal dan tahap lanjutan (0)
14. Penyuluhan TB Paru dapat dilakukan melalui :
1. Penyuluhan langsung perorangan (1)
2. Penyuluhan kelompok (1)
3. Penyuluhan Massa (1)
4. Kemitraan dalam penanggulangan TB Paru (1)
5. Penyuluhan terhadap organisasi kesehatan (1)
6. Tidak Tahu (0)

SIKAP RESPONDEN
Petunjuk : Pernyataan-pernyataan berikut ini berhubungan dengan sikap
Penderita TB Paru Positif terhadap membuang dahak di sembarang tempat, jawablah
dengan memberi tanda () pada kotak pilihan anda.
Keterangan pilihan jawaban :
1. SS = Sangat Setuju
2. S = Setuju
3. N = Netral
4. TS = Tidak Setuju
5. STS = Sangat Tidak Setuju

No.

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

Pernyataan
Penyakit TB Paru merupakan penyakit
sangat menular.
Penderita TB Paru positif sebaiknya tidak
membuang dahak di sembarang tempat.
Setiap orang batuk terus menerus lebih
dari 3 minggu sebaiknya melakukan
pemeriksaan dahak.
Penderita TB Paru positif tidak
menularkan penyakit TB paru ke orang
lain.
Untuk menghindari risiko penularan, saat
batuk sebaiknya menutup mulut dengan
tissue, sapu tangan.
Agar orang lain tidak tertular penyakit
TB Paru, penderita TB Paru sebaiknya
berbicara tidak terlalu dekat.
Penderita TB Paru Positif tidak perlu
mempunyai alat makan sendiri.
Pembuangan dahak sebaiknya dalam pot
khusus dan diberi cairan lisol.
Penderita TB Paru Positif tidak perlu
tidur sendiri diruangan khusus hingga
pasien sembuh.
Setuju kalau penderita TB Paru dapat
disembuhkan.

5
S
S

Jawaban
4 3 2
S

N TS STS

PERILAKU RESPONDEN
Petunjuk : Pernyataan-pernyataan berikut ini berhubungan dengan perilaku
penderita TB Paru Positif. Jawablah dengan memberi tanda (X) pada pilihan yang
sesuai dengan pernyataan yang benar-benar anda alami.
Keterangan pilihan jawaban : Ya dan Tidak
1. Apakah saudara ketika batuk menutup mulut?
a. Ya (1)
b. Tidak (0)
2. Jika menutup mulut, jenis penutup mulut yang digunakan adalah :
a. Tissue atau Sapu Tangan (1)
b. Telapak tangan (0)
3. Apabila menggunakan penutup mulut ketika batuk maka :
a. Tissue di buang sembarang tempat (0)
b. Sapu Tangan dicuci dan direndam dengan larutan deterjen (1)
4. Apabila menggunakan penutup mulut, apa alasan saudara ?
a. Mencegah penyebaran kuman penyakit (1)
b. Terbiasa bila batuk menutup mulut (0)
5. Apakah saudara membuang dahak di wadah khusus?
a. Ya (1)
b. Tidak (0)
6. Bila dalam wadah khusus, wadah yang saudara gunakan adalah?
a. Pot bertutup dengan larutan lisol (1)
b. Pot biasa (0)
7. Apakah alat makan saudara terpisah dengan anggota keluarga lainya?
a. Ya (1)
b. Tidak (0)
8. Apakah saudara tidur terpisah dengan anggota keluarga lainya?
a. Ya (1)
b. Tidak (0)
9. Apakah saudara menjemur kasur pada terik matahari setiap harinya?
a. Ya (1)
b. Tidak (0)