Anda di halaman 1dari 4

KUESIONER

HUBUNGAN ANTARA PERILAKU HIDUP BERSIH DAN SEHAT (PHBS) DENGAN


ANGKA KEJADIAN DIARE DI WILAYAH RW 06 KELURAHAN BUNGURSARI
KOTA TASIKMALAYA PERIODE 2015
I.
1.
2.
3.

Identitas Pasien
Nama
: ..
Umur
: ..
Jenis kelamin : ..

II.
1.
2.
3.
4.

Identitas Responden/Keluarga
Nama
: ..
Umur
: ..
Alamat
: ..
Pendidikan
:
Tidak Pernah bersekolah
Tidak tamat SD
Tamat SD
Tamat SMP
Tamat SMU
Tamat Perguruan Tinggi

III.

Pengetahuan keluarga mengenai diare

Petujuk Pengisian :
1. Bacalah dengan teliti semua pertanyaan di bawah ini sebelum menjawabnya.
2. Berilah tanda contreng ( ) sesuai dengan yang telah Anda lakukan.
1. Apa yang keluarga ketahui tentang diare?
Buang air besar lebih dari 3 kali dalam 1 hari dan tinja berbentu cair.
Buang air besar dalam bentuk air
Perubahan frekuensi buang air besar
Tidak tahu
2. Apa bahaya jika diare tidak segera di tangani?
Lemas
Kekukarangan cairan

Berat badan menurun


Tidak nafsu makan
Tidak tahu

3. Apakah keluarga tahu tanda kekurangan cairan?


Ya
Tidak
4.

Apakah kelurga tahu penanganan awal mencret dan untuk mencegah terjadinya kekurangan
cairan?
Ya
Tidak

5. Apakah keluarga tahu penggunaan oralit sebagai penanganan awal diare di rumah?
Ya
Tidak
6. Apa saja bahan untuk membuat oralit?
Gula, Garam dan Air putih yang di masak
Gula, Kopi, dan air mentah
Garam dan air yang dimasak
7. Apakah keluarga tahu kalau anak mencret memerlukan suplemen zinc?

Ya

Tidak
8. Kemana keluarga harus membawa anaknya bila mencretnya semakin parah?

Puskesmas

Rumah sakit

Praktik bidan

Praktik dokter

Pengobatan alternative
9. Darimana keluarga mendapat informasi tentang cara menangani diare yang baik dan benar?
Petugas kesehatan
Media elektronik
Dokter/bidan

Orang tua
Tetangga
IV. Sikap
Petujuk Pengisian :
Beri Tanda ( ) pada kotak yang telah tersedia sesuai dengan jawaban anda.
No
Pernyataan
1
2
3
4
5
6

Diare harus segera Ditangani dengan cepat?


Penanganan awal diare dapat di lakukan dirumah
Anak diare harus segera di berikan obat anti diare
Oralit dapat di buat sendiri di rumah !
Anak diare harus di puasakan (tidak di beri makan)
Anak memerlukan suplemen Zinc saat diare

V. Perilaku
1. Apa yang ibu berikan saat anak diare?
Anak di puasakan
Tetapa memberikan makanan seperti biasa
Mengganti makanan dengan yang lunak
2. Apakah ibu selalu membawa anak berobat pada awal diare?
Ya
Tidak
3. Apakah ibu memberikan obat pada awal anak diare?
Ya
Tidak
4. Apakah ibu memberi minum lebih banyak?
Ya
Tidak
5. Apakah ibu memeberikan oralit saat anak ibu diare?
Ya
Tidak
6. Apakah yang ibu lakukan jika anak ibu kekurangan cairan (dehidrasi)?
Beri banyak minum
Tetap beri ASI

Jawaban
S

TS

TH

Beri oralit
Beri makanan yang banyak mengandung

7. Apakah ibu memberikan zinc pada saat anak ibu diare?


Ya
Tidak

8. Apakah ibu memakai obat tradisional?


Ya
Tidak
9. Jika iya obat tradisional apa