Anda di halaman 1dari 7

PORTOFOLIO KASUS BEDAH

dr. Claudia Vallerine


Dokter Intermship RSUD Tc Hillers, Maumere, Kab. Sikka, NTT

1. IDENTITAS PASIEN
Nama

: Tn. E

Usia

: 18 tahun

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Alamat

: Woloweo, Nagekeo

Pekerjaan

: Pelajar

Agama

: Katolik

Pembiayaan

: BPJS

Tanggal MRS

: 9 Juni 2014

II. Subjective
(Dilakukan autoanamnesis dengan pasien tanggal 10 Juni 2014)
Keluhan Utama
Nyeri perut kanan bawah sejak 7 hari SMRS
Riwayat Penyakit Sekarang
Sejak 7 hari SMRS, pasien mengeluhkan nyeri perut kanan bawah yang
dirasakan semakin nyeri. Keluhan tersebut didahului dengan nyeri di ulu hati
kemudian nyeri berpindah dan menetap di perut kanan bawah. Keluhan nyeri perut
kanan bawah disertai dengan mual, muntah dan panas badan. Buang air besar dan
buang air kecil tidak ada keluhan. Terdapat penurunan nafsu makan.
Pasien kemudian ke RSUD Bajawa dan didiagnosis dengan Appendisitis akut
(sudah di USG namun hasilnya tidak dibawa oleh keluarga pasien) kemudian dirujuk
ke RSUD TC Hillers untuk penanganan lebih lanjut. Di RSUD Bajawa telah diberikan
tindakan yaitu infus NaCl 0,9% 20 tpm, ceftriaxone 2x1 gr (ST), Ketorolac 30 mg IV,
Ranitidin 2x1 ampul IV, Paracetamol 3x500 mg PO.

Riwayat Penyakit Dahulu


-

Keluhan ini merupakan keluhan yang pertama, sebelumnya tidak pernah

merasakan keluhan seperti ini.


Tidak ada riwayat dirawat di RS sebelumnya, tidak ada riwayat penyakit asma,
alergi.

Riwayat Penyakit Keluarga


Tidak ada penyakit hipertensi, kencing manis dalam keluarga. Riwayat asma, alergi,
dan penyakit jantung disangkal.
III. Objective
Tanda Vital
Kesadaran

: kompos mentis

Tekanan darah

: 120/70 mmHg

Frek. Nadi

: 90x/menit, regular, isi kuat

Frek. Napas

: 22x/menit

Suhu

: 380C

Status Generalis
Kulit

: turgor baik

Kepala

: tidak didapatkan deformitas atau jejas

Mata

: isokor, RCL +/+, RCTL +/+, anemis +/+, sclera ikterik -/-

Telinga

: tidak didapatkan deformitas

Hidung

: tidak didapatkan deformitas

Tenggorokan : mukosa mulut lembab, tonsil & faring normal


Leher

: JVP 5-2 mmHg, trakea intak di tengah

Paru

:
Ins

: pergerakan dada simetris kanan & kiri, retraksi (-)

Pal

: ekspansi kanan=kiri

Aus

: vesikuler/vesikuler, ronki basah kasar -/-, wheezing -/-

Jantung

: bunyi jantung I-II normal, murmur (-), gallop (-)

Abdomen

:
Ins : datar, tegang

Aus: bising usus (+),


Palpasi : nyeri tekan kanan bawah (Mc Burney), nyeri lepas (+), Psoas
sign (+), obturator sign (+), defens muscular (+)
Perkusi : timpani
Ekstremitas

: akral hangat, CRT < 2, tidak ditemukan edem pada ke-4 ekstremitas

Pada pemeriksaan penunjang, didapatkan :


Pemeriksaan
Darah Perifer Lengkap
Hemoglobin (gr/dL)
Hematokrit (%)
MCV (fL)
MCH (pg)
MCHC (gr/dL)
Leukosit (/uL)
Diff. Count (%)

Hasil
14,1
41,8
80,7
27,2
33,7
15.720

Basofil

0,1

Eosinofil

4,0

Neutrofil

70,1

Limfosit

13,0

Monosit
Trombosit (/uL)
Malaria
Hemostasis
BT (det)
CT (det)

12,8
271.000
Negatif
130
630

IV. Assessment
Appendisitis Akut + Perforasi (Susp. Appendisitis Perforasi)
Pasien ini didiagnosis sebagai appendisitis akut dengan perforasi (suspek appendisitis
perforasi.
Diagnosis appendisitis akut dengan perforasi ditegakkan berdasarkan dari anamnesis
didapatkan gejala klinis yaitu:
1. Nyeri abdomen

Nyeri abdomen merupakan gejala utama dari appendisitis akut. Secara klasik
diawali dengan nyeri yang difus ditengah bagian bawah epigastrium atau daerah
umbilikus, cukup berat dan menetap, kadang-kadang disertai rasa kram yang
intermiten. Setelah periode 12 jam tetapi biasanya antara 4-6 jam, terlokalisir di
daerah kuadran kanan bawah.
Variasi lokasi anatomis appendiks menghasilkan berbagai variasi lokasi fase
nyeri somatik. Sebagai contoh appendiks yang panjang dimana ujung yang
mengalami inflamasi berada di kuadran kiri bawah menyebabkan nyeri pada
daerah tersebut, letak retro caecal menyebabkan nyeri pada daerah pinggan atau
punggung, appendiks letak pelvic nyerinya pada suprapubik dan appendiks letak
retro ileal dapat menyebabkan nyeri pada testis, diduga karena iritasi dari arteri
spermatikus dan ureter.
Pada kasus : terdapat nyeri abdomen yang berpindah dari ulu hati ke daerah
perut kanan bawah.
2. Anoreksia dan Vomitus
Pasien mengalami penurunan nafsu makan. Pasien merasa mual setiap kali setelah
makan dan terkadang muntah.
Kemudian, dari pemeriksaan fisik ditemukan :
1. Peningkatan suhu tubuh (suhu 38 derajat)
2. Dari pemeriksaan abdomen ditemukan :
- Nyeri tekan dan nyeri lepas pada daerah Mc Burney
Secara klasik, pada appendisitis akut terdapat nyeri tekan dan nyeri lepas di
kuadran kanan bawah pada appendiks letak anterior yang mengalami
inflamasi. Nyeri tekan yang maksimal terletak pada atau dekat titik McBurney.
-

Psoas sign (+)


Psoas sign mengindikasikan suatu fokus iritasi dibawah M.Psoas. Tes
dilakukan dengan cara pasien berbaring terlentang, secara perlahan tungkai
kanan diekstensikan kearah kiri pasien sehingga menyebabkan peregangan
M.Psoas. Rasa nyeri akibat manuver ini menandakan tes positif.

Obturator sign (+)


Suatu obturator sign yang positif dari nyeri hipogastric pada peregangan
M.Obturator internus menandakan iritasi pada daerah tersebut. Tes dilakukan

dengan berbaring terlentang, tungkai kanan di fleksikan dan dilakukan rotasi


interna secara pasif.
-

Defens muscular (+)


Perut pasien saat dipalpasi tegang kemungkinan terjadi ruptur appendix
(perforasi).

Kemudian, hasil pemeriksaan penunjang, yang menunjukkan adanya leukositosis


(leukosit 15.720), shift to the left memperkuat diagnosis appendisitis akut dengan
suspek perforasi.
Sistem penilaian Alvarado score digunakan untuk membantu menegakkan diagnosis
apendisitis akut. Selain untuk menegakkan diagnosis, sistem penilaian ini digunakan
pula untuk manajemen.
Pada kasus ini :
Alvarado score : 9

Diagnosis : Apendisitis Akut

Manajemen : Operasi
Untuk

penatalaksanaannya,

sebagian besar pasien yang ditegakan


diagnosis sebagai appendisitis akut,
penatalaksanaan yang tepat adalah
appendiktomi.

Memberikan

terapi

antibiotik pada appendisitis dapat


mengaburkan etiologi obstruksi dari
appendisitis kecuali diagnosis telah ditegakan. Satu pertanyaan yang harus dijawab
adalah kapan waktu yang tepat untuk melakukan intervensi bedah. Ada suatu
kesepakatan umum mengenai

waktu penentuan operasi untuk tiga kategori

appendisitis :
1. Appendisitis akut tanpa ruptur

2. Ruptur appendiks dengan peritonitis lokal atau flegmon formasi


3. Ruptur appendiks dengan peritonitis difus
Appendiktomi yang sifatnya segera diindikasikan untuk appendisitis tanpa ruptur,
segera setelah persiapan lengkap. Appendisitis ruptur dengan peritonitis lokal atau
flegmon formasi juga sebaiknya dioperasi segera setelah masuk rumah sakit. Pada
masa persiapan selama dilakukan nasogastric suction disarankan untuk memberikan
cairan intravena.
Biasanya RL dan D5% untuk koreksi cairan sistemik dan defisit elektrolit. Semua
pasien diberikan antibiotik preoperative dan pasca operasi sesuai kebutuhan.
Antibiotik yang diberikan adalah yang efektif untuk organisme aerob dan anaerob.
Jika appendiks tidak mengalami ruptur atau gangren, antibiotiknya bisa dihentikan
setelah 24 jam. Pemberian antibiotik pada pembedahan appendisitis akut masih
diperdebatkan, tetapi jika appendiksnya telah mengalami perforasi indikasinya sudah
jelas
V. PLAN( Terapi)
Pasien ini dirawat inap di bagian SMF Bedah dan direncanakan dilakukan
appendektomi esok harinya, diberikan terapi cairan kristaloid yaitu ringer laktat 20
tetes per menit, antibiotik spektrum luas (preoperative) berupa cefotaxime injeksi
3x1 gram (skin test terlebih dahulu), analgetik berupa ketorolac injeksi 3x30 mg,
antipiretik berupa parasetamol 3x500 mg per oral, kemudian mengidentifikasi
kelayakan operasi (cek BT, CT, serta rontgen thorax PA), serta inform consent
kepada pasien mengenai tindakan rencana operasi.

Daftar Pustaka
1. Seymour I. Schwartz. Appendix, in Principles of Surgery, 7 th edition. 1999.
USA : McGraw-Hill. p 1383-1393.
2. De Jong, Wim & Sjamsuhidajat. Buku-Ajar Ilmu Bedah, edisi 2. 2003. Jakarta :
EGC. p 639-645.
3. Mansjoer, A et al. Kapita Selekta kedokteran, edisi ketiga. 2000. Jakarta : Media
Aesculapius. p 307-313.

4.

Lee,

Denis

&

Marks,

Jay.

Appendicitis

and

Appendectomy.

www.medicinet.com
5.

National

Digestive

www.medlineplus.com

Disease

Information

Clearinghouse.

Appedicitis.