Anda di halaman 1dari 7

PORTOFOLIO KASUS PSIKIATRI

dr. Claudia Vallerine


Dokter Intermship RSUD Tc Hillers, Maumere, Kab. Sikka, NTT

I.

Identitas Pasien
Nama

: Ny. E

Usia

: 44 tahun

Jenis Kelamin : Perempuan


Alamat

: Danga

Pekerjaan

: Ibu Rumah Tangga

Pendidikan

: SMP

Agama

: Katolik

Pembiayaan

: BPJS

Status

: Menikah

Tanggal MRS : 3 Oktober 2014


II.

Subjective
(Dilakukan alloanamnesis dengan anak pasien yang membawa ke IGD)
Keluhan Utama
Gaduh gelisah sejak 2 minggu SMRS.
Riwayat Gangguan Sekarang
Satu bulan sebelum masuk rumah sakit, pasien jarang berbicara dan sulit tidur.
Pasien juga tidak mau makan, mandi serta tidak merawat dirinya. Pasien terkadang
bicara sendiri dan merasa ketakutan seperti ada orang yang mengejar atau
mengganggu pasien. Pasien tidak suka atau merasa takut apabila banyak orang
berkumpul. Pasien lebih suka di dalam rumah, tidak mau keluar rumah.
Pasien lebih suka menyendiri di dalam kamar, pasien terkadang masih dapat
diajak berkomunikasi meskipun jawabannya sering tidak sesuai dengan yang
ditanyakan. Pasien dikatakan anaknya sering menangis di dalam kamar. Namun, tidak
pernah ada percobaan bunuh diri yang dilakukan pasien.

Dua minggu belakangan ini, pasien sering berteriak-teriak ketakutan seperti


melihat orang lain sedang mengganggu pasien, terkadang juga suka berbicara dengan
orang lain seperti mengusir orang tersebut namun anggota keluarga tidak melihat
orang tersebut. Hampir setiap malam pasien tidak tidur dan ketakutan.
Perilakunya makin aneh, pasien mulai gelisah tidak jelas dan berteriak-teriak serta
mata melotot dan melakukan gerakan-gerakan seperti kejang yang nantinya berhenti
sendiri kemudian pasien juga pernah tidak berbicara dan tidak melakukan aktivitas
sepanjang hari.
Dikatakan oleh anaknya, pasien berperilaku seperti ini semenjak suaminya pulang
dari Kalimantan 1 bulan lalu. Pasien dan suaminya akhir-akhir ini sering bertengkar.
Namun, masalahnya tidak diketahui oleh anaknya.

Riwayat Gangguan Sebelumnya


Pasien tidak pernah mengalami gangguan jiwa sebelumnya. Menurut keluarga,
pasien tidak pernah mengalami trauma kepala, kejang, atau penyakit berat hingga
dirawat di rumah sakit sebelumnya.Pasien tidak merokok ataupun konsumsi alkohol,
serta tidak pernah menggunakan zat psikoaktif seperti narkoba.

Riwayat Kehidupan
Pasien bersekolah hingga bangku SMP, kemudian menikah dan dikaruniai seorang
anak. Pasien saat ini bekerja berdagang di pasar, suaminya bekerja merantau ke
Kalimantan namun tidak disebutkan pekerjaan suaminya. 1 bulan belakangan ini
suaminya sedang pulang ke rumah, dan dikatakan oleh anaknya, bahwa pasien dan
suaminya sedang ada masalah, sering bertengkar (adu mulut).
Pasien dikenal sebagai pribadi yang baik, tidak pernah ada masalah dengan
tetangga atau saudaranya, namun pasien termasuk pribadi yang tertutup, bila sedang
ada masalah, tidak pernah menceritakan masalahnya kepada orang lain termasuk
keluarganya.
Sebelumnya, pasien dapat melakukan aktivitas sehari-hari dengan baik dan
berdagang di pasar.

Riwayat Sosial
Pasien tidak dapat melakukan kegiatan sehari-hari saat ini dan lebih banyak duduk
dan bicara sendiri di kamar dua minggu belakangan ini.

III.

Objective
PEMERIKSAAN STATUS MENTAL
Deskripsi Umum
-

Pasien tampil sesuai usia, mengenakan kaos dan sarung, perawatan diri tampak buruk,
rambut tampak acak-acakan tidak tersisir, dan kusam.

Kesadaran kompos mentis

Pasien tidak kooperatif terhadap dokter. Pasien tidak mau menjawab pertanyaan yang
dilontarkan saat diperiksa, dan tidak mau bicara. Kontak tidak baik. Pasien melakukan
gerakan-gerakan yang tidak bermakna.

Mood dan Afek


Mood : berubah-ubah (takut, gelisah, mutism)
Afek

: sesuai

Gangguan Persepsi
-

Halusinasi : penglihatan dan auditorik


Ganggan Pikiran

Isi pikir : waham kejar

Proses pikir : inkoheren


Sensorium dan Kognisi
Tidak dapat dinilai
Daya Nilai

Daya nilai sosial : tidak baik, pasien tidak mau bicara dan kontak dengan orang lain.

Uji daya nilai : tidak dapat dinilai

Penilaian realita : tidak dapat dinilai.

PEMERIKSAAN FISIS
Tanda Vital
Kesadaran

:GCS 15

Tekanan darah : 100/70 mmHg


Frek. Nadi

: 72x/menit, regular, isi cukup

Frek. Napas

: 18x/menit

Suhu : 36,50C
Status Generalis
Kulit : turgor baik
Kepala : tidak didapatkan deformitas atau jejas
Mata : isokor, RCL +/+, RCTL +/+, anemis -/-, sklera ikterik -/Telinga: tidak didapatkan deformitas
Hidung

: tidak didapatkan deformitas, napas cuping hidung -/-

Tenggorokan : mukosa mulut lembab, tonsil & faring normal


Leher : JVP 5-2 mmHg, trakea intak di tengah
Paru

Ins : pergerakan dada simetris kanan & kiri, retraksi (-)


Pal : ekspansi kanan=kiri
Aus

:vesikuler/vesikuler, ronki -/-, wheezing -/-

Jantung

: bunyi jantung I-II normal, murmur (-), gallop (-)

Abdomen

: supel, bising usus normal

Ekstremitas

: akral hangat, CRT < 2 detik

Pemeriksaan Neurologis
Tidak ada kesan paresis.
Refleks patologis (-).
Gejala ekstrapiramidal (-).
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Tidak ada pemeriksaan penunjang yang dilakukan.

EVALUASI MULTIAKSIAL
Aksis I

: (F23.1) Gangguan Psikotik Polimorfik Akut dengan Gejala


Skizofrenia

Aksis II

: Belum ada

Aksis III

: Tidak ada

Aksis IV

: Masalah berkaitan dengan suami (masalah keluarga)

Aksis V

: GAF 60-51

DAFTAR MASALAH
Organobiologis

: Tidak ada

Psikologi

: Proses pikir inkoheren, waham kejar, halusinasi visual dan

auditorik.
Lingkungan & Sosial Ekonomi

: Masalah dengan suami (rumah tangga) dalam 1

bulan terakhir ini

PENGKAJIAN
Dari anamnesis, ditemukan adanya pola perilaku atau psikologis yang bermakna
secara klinis dan secara khas menimbulkan distress dan disability dalam fungsi
psikososial, pekerjaan, dan aktivitas sehari-hari pasien.

Diagnosis Aksis I
Dari anamnesis, pasien tidak pernah mengalami riwayat trauma atau penurunan
kesadaran. Dari pemeriksaan fisis juga tidak ditemukan gejala sistemik dan neurologis
lain terkait kondisi medis yang mempengaruhi fungsi otaknya. Dengan demikian,
diagnosis gangguan mental organik (F00-F09) dapat disingkirkan.
Riwayat penggunaan zat psikoaktif juga disangkal. Pasien tidak merokok dan
tidak ada konsumsi alcohol. Diagnosis gangguan akibat penggunaan zat psikoaktif
(F10-F19) dapat disingkirkan juga.
Pada pasien didapatkan adanya tanda halusinasi visual dan auditorik, ditandai
perilaku pasien yang sering ketakutan seperti melihat seseorang dan mengganggu dia
serta bicara sendiri. Gejala lainnya adalah waham kejar (pasien meyakini bahwa ada

seseorang yang hendak mengganggu dan mengejar pasien). Pasien juga mengalami
perubahan emosi yaitu cenderung lebih suka menyendiri di kamar dan ada penarikan
diri dari lingkungan sosial. Perubahan dari keadaan non-psikotik menjadi keadaan
psikotik terjadi secara tiba-tiba. Halusinasi dan waham dengan awitan yang terjadi
selama 2 minggu (kurang dari 1 bulan) pada pasien mengarahkan diagnosis pada
gangguan psikotik akut dengan gejala skizofrenia (F23.1).

Diagnosis Aksis II
Ciri kepribadian dan tingkat intelejensi pada pasien belum dapat dinilai karena
sebagian pembicaraan pasien tidak dapat dimengerti dan waktu pembicaraan terbatas
di UGD. Namun, kemungkinan adanya retardasi mental pada pasien cukup kecil
karena berdasarkan alloanamnesis pasien tidak pernah mengalami kesulitan akademis
di sekolah walaupun hanya sampai tingkat SMP. Aksis II belum ada diagnosis.

Diagnosis Aksis III


Pada pemeriksaan fisik dan pemeriksaan neurologis yang telah dilakukan tidak
ditemukan adanya gangguan medik lain pada pasien. Oleh karena itu tidak ada
diagnosis untuk aksis III.

Diagnosis Aksis IV
Berdasarkan anamnesis, pasien mengalami stresor yang cukup membebani pasien
dalam 1 bulan terakhir. Stresor tersebut berkaitan dengan masalah keluarganya dan
mungkin berhubungan dengan gangguan yang dialaminya. Pasien terlihat mengurangi
aktivitasnya bahkan tidak melakukan aktivitas dasar seperti merawat dirinya dalam 2
minggu ini. Di samping itu, pasien juga mengalami penarikan diri dari lingkungan
sosialnya, terlihat dari pasien tidak mau keluar rumah, hanya suka menyendiri di
dalam kamar.

Diagnosis Aksis V
Berdasarkan skala Global Assessment of Functioning (GAF), saat dilakukan
pemeriksaan terhadap pasien didapatkan kesan nilai 65 (perilaku sebagian besar
dipengaruhi delusi atau halusinasi, disfungsi yang serius dalam komunikasi atau daya
nilai, kadang inkoheren). Skala GAF tertinggi pada satu tahun lalu (the highest level
past year / HLPY) adalah 100 karena pasien sama sekali tidak pernah mengalami
gangguan jiwa sebelumnya dan dapat menjalankan fungsinya sehari-hari dengan baik.

IV.

PLAN (Terapi)
Pasien dikonsulkan ke dokter spesialis neurologi (karena tidak ada dokter spesialis
kejiwaan), kemudian pasien ini dirawatinapkan di SMF Neurologi, diberi haloperidol 2x5
mg per oral, trihexyphenidil 2x1/2 tab, bila pasien gelisah dan tidak mau minum obat
diberikan injeksi chlorpromazine 2x50 mg intramuscular.
Selain itu, keluarga diberikan konseling dan edukasi mengenai penyakit pasien, faktor
risiko, dan gejala yang ditemukan pada pasien. Keluarga juga perlu mendapat informasi
yang tepat untuk meluruskan persepsi terhadap penyakit pasien yang dikaitkan dengan
hal-hal mistis. Keluarga juga dijelaskan mengenai pengobatan harus tetap dilakukan
hingga jangka waktu tertentu meskipun gejala pasien telah mereda atau membaik untuk
menghindari kekambuhan.

Daftar Pustaka
1. Maslim R. Diagnosis gangguan jiwa. Jakarta: Bagian Ilmu Kedokteran Jiwa FK-Atma
Jaya; 2003.